柴大起，李 麗

·短篇論著·

跨傷椎與經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)在治療胸腰椎椎體骨折的臨床觀察

柴大起，李 麗

目的 探討跨傷椎與經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定在胸腰椎椎體骨折的臨床療效。方法 收集亳州市人民醫(yī)院骨科2015年1月～2016年7月收治的50例經(jīng)短節(jié)段內(nèi)固定治療的胸腰椎椎體骨折患者進行回顧性分析，采用跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)的22例(對照組)和采用經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)的28例(實驗組)，比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后6個月的椎體前緣高度比、矢狀面Cobb角的變化及手術(shù)時間、術(shù)中出血量。結(jié)果 (1)在椎體前緣高度比、矢狀面Cobb角的對照中，術(shù)前兩組間比較差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后兩組間對照中，實驗組的椎體前緣高度比(88.8±10.5)%大于對照組(85.1±10.1)%、矢狀面Cobb角(5.7±3.2)°小于對照組(6.3±4.7)°，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后6個月兩組間對照中，實驗組的椎體前緣高度比(86.0±10.4)%大于對照組(80.6±10.4)%、矢狀面Cobb角(6.8±3.6)°小于對照組(12.1±5.6)°，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(2)手術(shù)時間、出血量實驗組分別為(125±20.5)min和(252.6±48.4)mL,均大于對照組(100±26.4)min和(146.4±50.2)mL,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定在胸腰椎椎體骨折的后凸畸形矯正、骨折椎體高度重建、術(shù)后恢復上優(yōu)于跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定，手術(shù)時間長，出血多。

胸腰椎骨折； 經(jīng)傷椎； 跨傷椎； 內(nèi)固定

隨著交通、建筑業(yè)的發(fā)展,交通意外、高處墜落等意外傷害事故導致胸腰椎骨折率逐年上升[1]，常伴有脊柱的正常結(jié)構(gòu)破壞導致肢體的不穩(wěn)定造成脊髓神經(jīng)損傷[2]。目前，后路切開復位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定是治療胸腰椎骨折的常用方式[3]。傳統(tǒng)的跨傷椎固定法具有固定階段少、創(chuàng)傷小、操作簡單等優(yōu)點，但存在內(nèi)固定松動或斷裂、傷椎高度丟失、不利于維持手術(shù)效果等一系列風險，經(jīng)傷椎固定成為近年來發(fā)展的手術(shù)方法。本研究對2015年1月～2016年7月收治的50例經(jīng)短節(jié)段內(nèi)固定治療的胸腰椎椎體骨折患者進行回顧性分析，探討兩種術(shù)式的臨床價值。

臨床資料

1 一般資料

選擇2015年1月～2016年7月接受經(jīng)短節(jié)段內(nèi)固定治療的胸腰椎椎體骨折的50例患者作為研究對象，實驗組28例，其中男性19例，女性9例；平均45.4歲；骨折椎體(T111例、T1211例、L18例、L28例)；平均病程(4.2±1.3)d。對照組22例，其中男性14例，女性8例；平均43.4歲；骨折椎體(T111例、T125例、L110例、L26例)；平均病程(4.7±1.2)d。兩組病例間比較，性別、年齡、骨折階段、病程無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有手術(shù)均同一人主刀。

2 納入與排除標準

納入標準：年齡20～65歲；T11、T12、L1、L2椎體中單個椎體骨折；骨折符合內(nèi)固定手術(shù)指征；MRI拍片確診為新鮮骨折；無脊髓及神經(jīng)根受損癥狀；簽署知情同意書。排除標準：嚴重骨質(zhì)疏松性骨折；合并脊髓和神經(jīng)損傷；病理性骨折；凝血功能障礙；合并心腦肺腎肝臟的重大疾病；伴發(fā)脊柱結(jié)核、風濕性關(guān)節(jié)炎；代謝性骨病和惡性腫瘤轉(zhuǎn)移史；不合作或失訪的患者。

3 方法

3.1 實驗組 患者均采用全身麻醉，俯臥于手術(shù)床上，C型臂X線機指引下定位傷椎，常規(guī)消毒。以傷椎為中心作后正中切口，切開皮膚，皮下組織，兩側(cè)均潛行分離，距正中約2cm處將深筋膜切開，觸及關(guān)節(jié)突后，在多裂肌與最長肌間隙間鈍性分離，按Weinstein法對傷椎及臨近上下椎體打入椎弓根導針，透視確定位置理想后擰入椎弓根螺釘，共6釘。依骨折部位的生理曲度預彎連接棒的角度，上棒，撐開復位，擰緊螺帽，放置引流管，縫合筋膜、皮下及皮膚。

3.2 對照組 使用相同的手術(shù)入路及暴露方法，在傷椎鄰近的上下椎體的雙側(cè)椎弓根各置入2枚螺釘，依骨折部位的生理曲度預彎連接棒的角度，鎖定傷椎下一位椎體螺釘，適度縱向撐開并提拉傷椎上一位椎體后鎖緊螺帽，放置引流管，縫合筋膜、皮下及皮膚。

3.3 所有患者均對合并內(nèi)科疾病行常規(guī)治療，抗生素預防48h，拔除引流管后，同時自主翻身，行腰背肌功能鍛煉。手術(shù)后復查正側(cè)位X線片，1周后鼓勵患者佩戴腰圍坐起，床邊站立及下地行走，定期門診隨訪半年。

4 觀察指標

4.1 椎體情況 分別于術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后6個月行胸腰椎正側(cè)位片檢查，椎體前緣高度比(傷椎椎體前緣高度/相鄰上下正常椎體前緣高度的平均值)、傷椎矢狀面Cobb角。

4.2 術(shù)中創(chuàng)傷 記錄各個患者的手術(shù)時間、手術(shù)出血量。

5 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1 兩組椎體情況比較

術(shù)前兩組椎體前緣高度比、矢狀面Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后兩組椎體前緣高度比高于術(shù)前、矢狀面Cobb角低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，椎體前緣高度比實驗組大于對照組、Cobb角實驗組小于對照組(P<0.05)；術(shù)后6個月兩組患者對照，椎體前緣高度比實驗組大于對照組、Cobb角實驗組小于對照組(P<0.05)，見表1。典型病例見圖1、2。

表1 兩組患者椎體情況比較

實驗組與同期對照組相比：#P>0.05=0.38，##P<0.05=0.01，###P<0.05=0.005；*P>0.05=0.43，**P<0.05=0.012，***P<0.05=0.003；對照組術(shù)后與術(shù)前相比：##P<0.05=0.018，**P<0.05=0.022；實驗組術(shù)后與術(shù)前相比：##P<0.05=0.008，**P<0.05=0.014

a b c d a b c d

圖1 患者男性，58歲，高處墜落傷。a、b.術(shù)前腰椎X線片提示L2椎體壓縮性骨折，椎體前緣高度比35.0%，Cobb角30.9°，無神經(jīng)損傷表現(xiàn);c、d.跨傷椎釘棒固定術(shù)后腰椎X線片提示L2椎體骨折復位良好，內(nèi)固定位置良好，椎體前緣高度比88.1%，Cobb角5.9°

圖2 患者男性，56歲，高處墜落傷。a、b.術(shù)前腰椎X線片提示L1椎體壓縮性骨折，椎體前緣高度比44.1%，Cobb角24.4°，無神經(jīng)損傷表現(xiàn);c、d.經(jīng)傷椎釘棒固定術(shù)后腰椎X線片提示L1椎體骨折復位良好，內(nèi)固定位置良好，椎體前緣高度比93.0%，Cobb角4.4°

2 兩組術(shù)中情況比較

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量對照，實驗組均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中創(chuàng)傷比較

與同期對照組相比：*P<0.05=0.005,**P<0.05=0.002

討 論

作為脊柱運動的高應力應變區(qū)和應力轉(zhuǎn)折區(qū)，胸腰椎骨折約占脊柱總數(shù)的1/2[4]。Shawky等[5]總結(jié)胸腰椎骨折特點:(1)多為縱向骨折，一側(cè)椎體發(fā)生粉碎性骨折并突出椎管內(nèi)，另一側(cè)椎體相對完整；(2)椎體的上半部損傷大于下半部，并可伴有上部損傷椎體及相鄰椎體向側(cè)方脫位；(3)合并椎弓根、關(guān)節(jié)突、椎板等脊柱附屬結(jié)構(gòu)骨折，造成脊柱不穩(wěn)。糾正后凸畸形、重建脊柱穩(wěn)定性、解除神經(jīng)壓迫、防止并發(fā)癥是治療關(guān)鍵[6]，因此后路切開復位椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定成為首選手術(shù)方式。

盡管如此，跨傷椎和經(jīng)傷椎內(nèi)固定手術(shù)的選擇區(qū)仍存在爭議[7]。傳統(tǒng)觀念認為，跨傷椎內(nèi)固定避免了對傷椎的進一步損傷，椎弓根釘固定在傷椎的上位椎體和下位椎體以達到傷椎復位和固定效果[8]。雖然跨傷椎內(nèi)固定廣泛應用于臨床，但臨床學者也認識到跨傷椎內(nèi)固定存在不足。李超[9]在臨床研究中總結(jié)出跨傷椎內(nèi)固定的不足：(1)懸掛效應：即被固定的上下椎體前緣距離趨于減少，而懸浮在中間的傷椎趨于后移產(chǎn)生后凸，并且內(nèi)固定取出后脊椎矯正度丟失；(2)四邊形效應：由于傷椎未固定易發(fā)生側(cè)方位移和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)；(3)承受負荷大：跨傷椎固定對正常椎體的撐開效應，4釘分攤和承受的負荷較大，增加內(nèi)固定松動或斷裂的風險。

由于臨床發(fā)現(xiàn)大部分病例表現(xiàn)為椎體爆裂，而椎弓根基本保持完整，近年來經(jīng)傷椎內(nèi)固定得到國內(nèi)外骨科醫(yī)生的進一步推廣。胡樵等[10]在動物腰椎模型實驗中發(fā)現(xiàn)6釘固定的穩(wěn)定性優(yōu)于4釘，因為更好地分散了內(nèi)固定的承載應力。Riaz-ur-Rehman等[11]研究認為，經(jīng)傷椎內(nèi)固定在骨折椎體上建立支點，通過韌帶和纖維環(huán)的牽拉使椎體骨折復位，同時骨折椎體、椎弓根和椎弓根螺釘承擔應力，減少釘棒斷裂和螺釘松動的概率。呂豪珍等[12]臨床報道認為傷椎置釘可通過該螺釘對傷椎撬撥復位。魚紅進等[13]研究發(fā)現(xiàn)傷椎螺釘釘尾置淺，安裝連接棒后經(jīng)過鎖緊可將傷椎推頂致前方，有利于間接復位椎管內(nèi)的骨片。本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后椎體前緣高度比大于術(shù)前，Cobb角均低于術(shù)前(P<0.05)，且觀察椎體前緣高度比實驗組大于對照組、Cobb角實驗組小于對照組(P<0.05)，結(jié)果與國內(nèi)外其他學者研究相一致[14-15]，證明傷椎內(nèi)固定可以取得更為確切的椎體恢復效果。

盡管經(jīng)傷椎內(nèi)固定的療效得到明確的肯定，但經(jīng)傷椎與跨傷椎手術(shù)的創(chuàng)傷卻鮮有報道[16]。傳統(tǒng)觀念認為，經(jīng)傷椎內(nèi)固定會增加傷椎損傷程度。周全和周禮安[17]對照發(fā)現(xiàn)跨傷椎內(nèi)固定出血量雖低于經(jīng)傷椎內(nèi)固定，但差異無統(tǒng)計學意義。黃順勇等[18]報道表明經(jīng)傷椎短節(jié)段固定手術(shù)出血量及手術(shù)時間均明顯低于跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定。本研究結(jié)果卻與之相左，實驗組的手術(shù)出血量及手術(shù)時間均高于對照組(P<0.05)，因?qū)嶒灲M經(jīng)傷椎置釘，增加手術(shù)時間及出血量。

綜上，本研究結(jié)論是經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定在矯正后凸畸形、重建及維持椎體高度優(yōu)于跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定，而創(chuàng)傷卻大于跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定，手術(shù)方式的把握需根據(jù)患者的具體病情妥善選擇。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Clinical observation of intervertebral and transpedicular short segment fixation in treating thoracolumbar vertebal fractures

CHAIDa-qi,LILi

(Department of Orthopedics,People’s Hospital of Bozhou City,Bozhou,Anhui 236800,China)

Objective To evaluate the clinical efficacy of intervertebral and transpedicular short segment fixations in thoracolumbar vertebral fractures. Methods Data of 50 patients with thoracic and lumbar vertebral fractures was retrospectively analyzed,who were treated by short segment fixation in People’s Hospital of Bozhou City during Jan.2015 and Jul. 2016. Twenty-two patients with thoracolumbar vertebral fractures

intervertebral short segment fixation (control group),and 28 patients with thoracolumbar vertebral fractures received transpedicular short segment fixation (test group). Patients’ vertebral height ratio and sagittal Cobb angle were compared before operation,after operation and at 6 months after operation. Also,the operation time and blood loss were compared. Results There was no statistical difference (P<0.05) in vertebral height ratio and sagittal Cobb angle before operation between the two groups (P>0.05),but had difference (P<0.05) when compared with after operation. In regard of time points of after operation and at 6 months after operation,the vertebral height ratio of the test group was higher than the control group [(88.8±10.5)% vs. (85.1±10.1)%,(86.1±10.4)% vs. (80.6±10.4)%],and sagittal Cobb angle was lower than that of the control group[(5.7±3.2)° vs. (6.3±4.7)°,(6.8±3.6)° vs. (12.1±5.6)°],with statistical difference between the two groups (P<0.05). The operative time,blood loss of the test group were higher than those of the control group[(125±20.5)min vs. (100±26.4)min,(252.6±48.4)mL vs. (146.4±50.2)mL],and the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion Transpedicular short segment fixation in thoracolumbar vertebral fractures could effectively correct kyphosis,reconstrcuct vertebral height and postoperative recovery,and it has greater surgical trauma than the intervertebral short segment fixation.

thoracolumbar vertebral fractures; intervertebral surgery; transpedicular vertebral surgery; internal fixation

1009-4237(2017)05-0367-04

236800 安徽，亳州市人民醫(yī)院骨科

R 683.2

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.011

2017-03-04)