劉 朋，劉 暌，郝繼山

·論 著·

右美托咪定在中型顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜治療中的應(yīng)用

劉 朋，劉 暌，郝繼山

目的 探討右美托咪定在中型顱腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的療效。方法 選取2014年1月～2015年12月筆者醫(yī)院收治的120例顱腦損傷患者為研究對(duì)象，其中男性81例，女性39例；平均35.1歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為右美組(n=60例)和冬眠組(n=60例)，右美組給予右美托咪定(2mL:200μg，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)負(fù)荷劑量為0.5～1.0μg/kg，持續(xù)泵注10min，后以0.2～0.7μg/(kg·h)速度維持3d；冬眠組肌注冬眠合劑(鹽酸氯丙嗪注射液，2mL：50mg，上海禾豐制藥有限公司；鹽酸異丙嗪注射液，2mL：50mg，天津金耀藥業(yè)有限公司；鹽酸哌替啶注射液，2mL:100mg,宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司),間隔8h給藥1次，維持3d。對(duì)兩組患者年齡、性別、體重、GCS評(píng)分、生命體征(心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度)、C-反應(yīng)蛋白、不良反應(yīng)及并發(fā)癥、住院天數(shù)、預(yù)后情況等因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 (1)右美組患者年齡(36.2±10.8)歲、性別(男女比例38/22)、體重(68.3±13.2)kg、GCS評(píng)分(10.8±3.2)分，與冬眠組年齡(34.6±11.2)歲、性別(男女比例43/17)、體重(65.5±11.5)kg、GCS評(píng)分(10.2±2.6)分等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(2)用藥后心率及血壓比較，用藥后1h右美組,心率(72.4±7.8)次/min，血壓(87.8±8.1)mmHg,相較于用藥前無(wú)較大變化，但冬眠組心率(66.2±7.6)次/min，血壓(87.8±8.1)mmHg明顯降低。而用藥后兩組患者血氧飽和度(右美組96.4±2.9,冬眠組96.2±2.1)均無(wú)明顯變化。(3)兩組患者C-反應(yīng)蛋白入院后均持續(xù)升高，第3天達(dá)峰值，右美組為(32.8±7.1)mg/L，冬眠組為(41.2±7.9)mg/L，但右美組用藥1d后C-反應(yīng)蛋白增幅較冬眠組明顯降低，用藥后右美組和冬眠組的C-反應(yīng)蛋白含量分別為(28.5±6.2)mg/L、(34.8±7.2)mg/L。(4)心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、應(yīng)激性潰瘍、肺部感染發(fā)生率比較,右美組發(fā)生人次分別為13、10、7、8，冬眠組則為23、20、16、17，右美組顯著低于冬眠組，而在右美組組內(nèi)比較時(shí)，淺鎮(zhèn)靜組(心動(dòng)過(guò)緩3人次、低血壓2人次、應(yīng)激性潰瘍1人、肺部感染1人)明顯低于深鎮(zhèn)靜組(心動(dòng)過(guò)緩10人次、低血壓8人次、應(yīng)激性潰瘍6人、肺部感染7人)。(5)右美組患者的ICU住院時(shí)間(12.8±5.5)d及總住院時(shí)間(21.2±6.5)d相較于冬眠組的ICU住院時(shí)間(15.3±6.1)d及總住院時(shí)間(28.5±7.4)d均顯著縮短。(6)傷后6個(gè)月隨訪，兩組預(yù)后，GOS評(píng)分1～5分的人數(shù)比較，右美組分別為3、5、10、15、27人，而冬眠組則分別為5、9、13、16、17人，組間比較采用Ridit分析(R值右美=0.552，R值冬眠=0.448，P=0.048)，右美組好于冬眠組，但右美組與冬眠組的病死率無(wú)顯著差別(5% vs. 8.3%)。結(jié)論 右美托咪定鎮(zhèn)靜效果滿意，且對(duì)呼吸及循環(huán)系統(tǒng)無(wú)明顯影響，還可降低C-反應(yīng)蛋白水平，抑制炎性反應(yīng)，改善患者預(yù)后，適用于中型顱腦損傷患者的鎮(zhèn)靜治療。

顱腦損傷； 右美托咪定； 冬眠合劑； 鎮(zhèn)靜

顱腦損傷患者多有躁動(dòng)癥狀，對(duì)患者治療不利，但因擔(dān)心鎮(zhèn)靜影響患者病情觀察，鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用尚存爭(zhēng)議[1]。右美托咪定是一種新型鎮(zhèn)靜藥物，本研究將其應(yīng)用于治療顱腦損傷患者，并將其療效與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜治療作對(duì)比，進(jìn)行探討。

臨床資料

1 一般資料

選取2014年1月～2015年12月天津市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的中型顱腦損傷患者120例，男性81例，女性39例；平均35.1歲。其中道路交通傷78例，墜落傷18例，打擊傷14例，其他傷10例。顱腦損傷類型有腦挫裂傷35例、硬膜外血腫10例、蛛網(wǎng)膜下腔出血13例、腦內(nèi)血腫22例、硬膜下血腫19例、顱骨骨折13例，硬膜下出血合并蛛網(wǎng)膜下腔出血8例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)傷后6h時(shí)以內(nèi)入院；(2)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)9～12分；(3)年齡18～60歲；(4)所有患者均經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)為顱腦損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的臟器(心、肝、腎、肺)功能不全；(2)血液病或凝血功能障礙；(3)低血壓休克患者。

將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為右美組(n=60例)和冬眠組(n=60例)，兩組患者的年齡、性別、體重、GCS評(píng)分等對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。其中右美組根據(jù)用藥后RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分[2]分為淺鎮(zhèn)靜組(n=30)、深鎮(zhèn)靜組(n=30)，淺鎮(zhèn)靜組RASS評(píng)分為-3～-1、深鎮(zhèn)靜組RASS評(píng)分為-4。

2 治療方案

右美組給予負(fù)荷劑量0.5～1.0μg/kg右美托咪定(2mL:200μg，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，持續(xù)靜脈泵注10min后，以0.2～0.7μg/(kg·h)速度維持3d；冬眠組肌注冬眠合劑[氯丙嗪50mg(上海禾豐制藥有限公司)+異丙嗪50mg(天津金耀藥業(yè)有限公司)+哌替啶100mg(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)],間隔8h給藥1次，維持3d。

3 觀察指標(biāo)

(1)用藥前及用藥后1h心率、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)變化；(2)兩組患者用藥前及用藥后1、3、5d C-反應(yīng)蛋白的變化；(3)用藥后7d內(nèi)右美組(淺鎮(zhèn)靜組及深鎮(zhèn)靜組)與冬眠組不良反應(yīng)及并發(fā)癥(心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、應(yīng)激性潰瘍、肺部感染等)發(fā)生情況比較；(4)兩組患者ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間比較；(5)隨訪患者6個(gè)月，對(duì)比兩組患者GOS評(píng)分。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，定性資料采用χ2檢驗(yàn)。預(yù)后(GOS評(píng)分)組間比較采用Ridit分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 一般資料比較

兩組患者在年齡、性別、體重、GCS評(píng)分等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2 生命體征參數(shù)值比較

用藥后1h心率及血壓比較，右美組無(wú)較大變化，冬眠組明顯降低。兩組血氧飽和度無(wú)明顯變化，見(jiàn)表2。

3 炎癥標(biāo)志物C-反應(yīng)蛋白比較

兩組患者C-反應(yīng)蛋白入院后均持續(xù)升高，第3

天達(dá)峰值，但右美組用藥1d后C-反應(yīng)蛋白增幅較冬眠組明顯降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

4 不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、應(yīng)激性潰瘍及肺部感染發(fā)生率，右美組顯著低于冬眠組，而在右美組組內(nèi)比較時(shí)，淺鎮(zhèn)靜組的不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于深鎮(zhèn)靜組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

5 兩組患者治療時(shí)間比較

相較于冬眠組，右美組患者的ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間顯著縮短(P<0.05)，見(jiàn)表5。

6 預(yù)后

基于GOS評(píng)分，隨訪6個(gè)月時(shí)以GOS評(píng)分評(píng)價(jià)，分為恢復(fù)良好(5分)、輕殘(4分)、重殘(3分)、植物生存(2分)、死亡(1分)，以良好和輕殘為預(yù)后好，右美組的近期預(yù)后優(yōu)于冬眠組(R值觀察=0.552，R值對(duì)照=0.448，P=0.048)，但右美組與冬眠組的病死率無(wú)顯著差別(5% vs. 8.3%)，見(jiàn)表6。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者用藥前后生命體征參數(shù)值比較

與同組用藥前比較:aP<0.05

表3 兩組患者不同時(shí)間C-反應(yīng)蛋白比較(mg/L)

與冬眠組比較：aP<0.05

表4 兩組患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

右美組與冬眠組比較：aP<0.05；淺鎮(zhèn)靜組與深鎮(zhèn)靜組比較：bP<0.05

表5 兩組患者治療時(shí)間比較

表6 兩組患者預(yù)后比較(GOS評(píng)分)

組別預(yù)后良好良好輕殘預(yù)后不良重殘植物生存死亡右美組(n=60)27151053冬眠組(n=60)17161395

組間比較采用Ridit分析：R值右美=0.552，R值冬眠=0.448，P=0.048

討 論

顱腦損傷呈高發(fā)態(tài)勢(shì)，1999年統(tǒng)計(jì)資料顯示，全球顱腦損傷的發(fā)生人數(shù)占所有創(chuàng)傷人數(shù)的1/6[3]。顱腦損傷患者多伴有焦慮、躁動(dòng)等癥狀，需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，但由于鎮(zhèn)靜藥物對(duì)腦損傷患者的意識(shí)評(píng)估的影響，以及對(duì)呼吸和循環(huán)等功能的抑制作用，其應(yīng)用仍存爭(zhēng)議。近年來(lái)隨著研究的深入，顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜治療逐漸被廣大醫(yī)務(wù)人員所接受，而藥物選擇及治療方案等多個(gè)方面仍在探索中。

本研究中，以顱腦損傷患者作為對(duì)象展開(kāi)研究，結(jié)果顯示右美托咪定可有效鎮(zhèn)靜患者，且鎮(zhèn)靜效果良好。右美托咪定通過(guò)抑制中樞神經(jīng)突觸去甲腎上腺素釋放，降低后膜的興奮性，減少藍(lán)斑放電，同時(shí)保留了患者喚醒系統(tǒng)的功能從而達(dá)到鎮(zhèn)靜目的。本研究中心率及血壓的比較，右美組用藥前后無(wú)較大變化，冬眠組改變明顯，而低血壓、心動(dòng)過(guò)緩不良反應(yīng)的發(fā)生率的比較，右美組顯著低于冬眠組。這與Tan和Ho[4]的研究結(jié)果右美托咪定會(huì)增加需處理的心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率相反，可能與右美托咪定給藥速度、患者的容量負(fù)荷和心臟功能等有關(guān)[5]，右美采用靜脈泵入的給藥方式，相較于冬眠組采用肌注的途徑，更靈活易控，有利于生命體征的平穩(wěn)。本研究中還發(fā)現(xiàn)低血壓患者均年齡較大或有高血壓病史，可能與此類患者循環(huán)系統(tǒng)功能較差有關(guān)，提示此類患者鎮(zhèn)靜治療應(yīng)小心謹(jǐn)慎。在文獻(xiàn)報(bào)道中可見(jiàn)哌替啶致呼吸抑制病例，而右美托咪定并無(wú)呼吸抑制作用，這與本研究結(jié)果兩組患者血氧飽和度的比較無(wú)明顯差別不同，可能與本研究中患者整體年齡偏小，肺功能良好有關(guān)，但結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道可證明右美托咪定更適用于顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜治療。應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率，右美組顯著低于冬眠組，這與文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]一致，右美托咪定具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗焦慮及交感神經(jīng)抑制作用，另外，還可減少去甲腎上腺素釋放，增加胃黏膜血供，降低高胃酸狀態(tài)，從而降低胃十二指腸潰瘍及出血的發(fā)生率。肺部感染的發(fā)生率，右美組也明顯低于冬眠組，這可能與右美托咪定的抗炎作用以及在鎮(zhèn)靜的同時(shí)保留了患者自主咳痰能力，有效預(yù)防了肺部感染的發(fā)生。在右美組患者組內(nèi)比較時(shí)，淺鎮(zhèn)靜組與深鎮(zhèn)靜組對(duì)照研究顯示，淺鎮(zhèn)靜組低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、應(yīng)激性潰瘍、肺部感染等的發(fā)生率較深鎮(zhèn)靜組低，這提示在以后臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)鎮(zhèn)靜深度檢測(cè)，將患者維持在較淺的鎮(zhèn)靜深度[8]，有利于減少并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生。C-反應(yīng)蛋白作為急性時(shí)相期的反應(yīng)蛋白，其水平高低反映了機(jī)體炎癥反應(yīng)程度以及組織損傷后修復(fù)程度，與患者的預(yù)后密切相關(guān)[9]，兩組患者C-反應(yīng)蛋白入院后均持續(xù)升高，第3天達(dá)峰值，但右美組用藥1d后C-反應(yīng)蛋白含量較冬眠組明顯降低，提示右美托咪定可降低C-反應(yīng)蛋白水平從而發(fā)揮抗炎效應(yīng)。本研究還顯示右美托咪定可以有效縮短ICU及總住院時(shí)間，改善患者預(yù)后。筆者認(rèn)為可能與兩方面作用相關(guān)：(1)改善過(guò)度應(yīng)激：顱腦損傷后，強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，微血管痙攣，血腦屏障破壞等，右美可有效抑制顱腦損傷后過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，減少繼發(fā)性損傷。(2)抑制交感神經(jīng)的活性，抑制NF-κB活性[10]，降低中性粒細(xì)胞的聚集和浸潤(rùn)[11]，抑制單核巨噬細(xì)胞TNF-α的表達(dá)[12]，有效抑制炎性反應(yīng)。

綜上所述，右美托咪定與傳統(tǒng)冬眠合劑治療相比，既能有效迅速鎮(zhèn)靜，又能因人而異設(shè)計(jì)給藥速度和劑量，使鎮(zhèn)靜深度可控，靜脈泵入方法避免了鎮(zhèn)靜程度的波動(dòng)，有利于減少鎮(zhèn)靜的不良反應(yīng)，維持生命體征穩(wěn)定。右美托咪定有利于顱腦損傷患者病情觀察，尤其是淺鎮(zhèn)靜組維持患者可喚醒狀態(tài)，且無(wú)明顯呼吸抑制作用。同時(shí)通過(guò)減輕患者炎癥反應(yīng)，可能對(duì)機(jī)體損傷有一定保護(hù)作用。因此認(rèn)為，右美托咪定在中型顱腦損傷中鎮(zhèn)靜治療安全有效，值得推廣。

[1] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)重癥專家委員會(huì).重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識(shí)[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2013,25(7):387-393.

[2] 王巍,胡東東,王玲,等.不同鎮(zhèn)靜藥物對(duì)輕中度顱腦損傷鎮(zhèn)靜效果的比較研究[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2015,12(6):464-466.

[3] McNair ND.Traumatic brain injury[J].Nurs Clin Noah(Am)，1999，34(3)：637-659．

[4] Tan JA，Ho KM．Use of dexmedetomidine as a sedative and analgesic agent in critically ill adult patients: a meta-analysis[J].Intensive Care Med,2010,36(6)：926-939．

[5] 于濤,董亮,劉松橋,等.重癥患者右美托咪啶和咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜效果的比較:Meta分析[J].中華麻醉學(xué)雜志,2010,30(11):1297-1300.

[6] 符新春,葉克平,王文偉,等.右美托咪定對(duì)顱腦手術(shù)應(yīng)激性潰瘍的影響[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2015,22(6):3-5.

[7] 曹明，屠偉峰，劉曉燕，等.右美托咪定或(和)舒芬太尼預(yù)處理對(duì)浸水束縛應(yīng)激大鼠急性胃黏膜損害的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(9)：1432.

[8] Barr J，F(xiàn)raser GL，Puntillo K，et al．Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive care unit[J]．Crit Care Med，2013，41(1)：263-306．

[9] Krüger S,Welte T.Biomarkers in community-acquiredpneumonia[J].Expert Rev Respir Med,2012,6(2):203-214.

[10] Hofer S,Steppan J,Wagner T,et al.Central sympatholytics prolong survival inexperimental sepsis[J].Crit Care,2009,13(1):R11.

[11] Taniguchi T,Kidani Y,Kanakura H,et al.Effects of dexmedetomidine on mortality rate and inflammatory responses to endotoxin-induced shock in rats[J].Crit Care Med,2004,32(6):1322-1326.

[12] Szelényi J,Kiss JP,Vizi ES.Differential involvement of sympathetic nervous system and immune system in the modulation of TNF-alpha production by alpha2- and beta-adrenoceptors in mice[J].J Neuroimmunol,2000,103(1):34-40.

(本文編輯： 秦 楠)

Application of dexmedetomidine on sedation in patients with moderate brain injury

LIUPeng,LIUKui,HAOJi-shan

(Department of Neurosurgery,the Union Medicine Center of Tianjin,Medical University of Tianjin,Tianjin 300070,China)

Objective To study the efficacy of dexmedetomidine on sedation in patients with moderate brain injury. Methods Totally 120 craniocerebral trauma patients who were admitted from Jan. 2014 to Dec. 2015 were selected as research subjects. In accordance with the random number table, the patients were randomly divided into dexmedetomidine group(n=60) and lytic cocktail group(n=60).In dexmedetomidine group, dexmedetomidine load 0.5-1.0 μg/kg was injected within 10 minutes,and maintaining at 0.2-0.7μg/(kg·h) for 3 days. In lytic cocktail group,lytic cocktail was injected into muscle every 8 hours for 3 days.The factors of the two groups including age，gender，weight,GCS，vital signs(heart rate, mean arterial pressure, blood oxygen saturation),C-reactive protein,adverse reaction,complication,length of stay,prognosis,were analyzed by statistical analysis． Results (1)In dexmedetomidine group ,the data were age(36.2±10.8)years,gender (male/female 38/22),weight (68.3±13.2)kg,GCS score (10.8±3.2).Compared with the lytic cocktail group (34.6±11.2)years,male/female 43/17,(65.5±11.5)kg ,(10.2±2.6), differences were insignificant(P>0.05).(2)Compared with pre-treatment,in dexmedetomidine group the heart rate(72.4±7.8) and MAP (87.8±8.1)mmHghad no difference，but in lytic cocktail group HR (66.2±7.6)，MAP (87.8±8.1)mmHg they all declined greatly. No marked changes were detected in blood oxygen saturation of the two groups,the data were (96.4±2.9),(96.2±2.1). (3)C-reactive protein of dexmedetomidine group(32.8±7.1)mg/L and lytic cocktail group(41.2±7.9)mg/L increased and peaked in the 3rd day,but 1 day after admission the growth in dexmedetomidine group(28.5±6.2)mg/L was markedly lower than lytic cocktail group(34.8±7.2)mg/L.(4)The incidence of adverse reaction and complication in dexmedetomidine group were lower than in lytic cocktail group.The numbers of bradycardia,hypotension,stress ulcer,pulmonary infection were 13,10,7,8 in dexmedetomidine group,compared with the numbers of 23,20,16,17 in lytic cocktail group. The incidence rate of light sedation group(3,2,1,1) was significantly lower than that of deep sedation group (10,8,6,7).(5)Length of ICU stay(12.8±5.5)days and total length of stay(21.2±6.5)days of dexmedetomidine group were obviously reduced.The data in lytic cocktail group were (15.3±6.1)days,(28.5±7.4)days.(6)At 6-month follow-up，the numbers of the patients scoring 1 to 5 according to Glasgow Outcome Scale were respectively 3,5,10,15,27 in dexmedetomidine group,while in lytic cocktail group were respectively 5,9,13,16,17. The result of the dexmedetomidine group was better than that of the lytic cocktail group for GOS by Ridit analysis [Ridit(dexmedetomidine)=0.552,Ridit(lytic cocktail)=0.448,P=0.048]. There was no significant difference in mortality between dexmedetomidine group and lytic cocktail group (5% vs. 8.3%). Conclusion Dexmedetomidine has satisfactory sedative effect,at the same time,it has no effect on respiratory system and circulatory system. Dexmedetomidine can obviously reduce CRP levels,inhibit inflammation response and improve the prognosis of patients. It is suitable for sedation in patients with moderate brain injury.

brain injury; dexmedetomidine; lytic cocktail; sedation

1009-4237(2017)05-0358-05

300070 天津，天津醫(yī)科大學(xué)，天津市人民醫(yī)院神經(jīng)外科

郝繼山，E-mail:jishan2166@163.com

R 651.15

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.009

2016-11-07；

2016-12-20)