陳 虎，黃成校

·論 著·

橈骨開口截骨植骨術(shù)與閉口式截骨術(shù)對橈骨遠(yuǎn)端畸形愈合的療效及腕關(guān)節(jié)功能評價(jià)

陳 虎，黃成校

目的 探討橈骨開口截骨植骨術(shù)與閉口式截骨術(shù)對橈骨遠(yuǎn)端畸形愈合的療效及腕關(guān)節(jié)功能的影響。方法 回顧性分析2008年7月～2014年5月湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院收治的46例橈骨遠(yuǎn)端畸形愈合的臨床資料，按照實(shí)施手術(shù)方法分為開口組25例和閉口組21例，開口組行開口式橈骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)，閉口組行閉口式橈骨截骨術(shù)，記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、截骨愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況；分別于手術(shù)前、術(shù)后測量兩組患者掌傾角、尺偏角及尺骨變異程度，并采用Mayo腕關(guān)節(jié)評分法評價(jià)患者腕關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 開口組和閉口組患者手術(shù)時(shí)間[(129.4±13.2)min vs. (135.2±14.8)min]、截骨愈合時(shí)間[(2.1±0.4)個(gè)月vs. (2.2±0.6)個(gè)月]比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，開口組并發(fā)癥發(fā)生率16.0%(4/25)，閉合組為14.3%(3/21)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后兩組掌傾角顯著降低，尺偏角顯著增加，尺骨變異顯著縮短，與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間比較，術(shù)后閉口組尺偏角顯著小于開口組[(19.3±2.5)°vs. (24.6±3.7)°]，尺骨變異顯著低于開口組[(0.4±0.1)mm vs. (2.8±0.4)mm，P<0.05]。術(shù)后兩組患者屈伸活動、旋轉(zhuǎn)活動均顯著提高，與手術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；閉口組屈伸活動度顯著大于開口組[(143.8±17.6)°vs. (114.3±14.7)°，P<0.05]，兩組旋轉(zhuǎn)活動度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(157.4±17.1)°vs. (153.7±16.5)°，P>0.05]。閉口組優(yōu)良率為95.2%，開口組優(yōu)良率為72.0%，閉口組腕關(guān)節(jié)優(yōu)良率顯著高于開口組(P<0.05)。結(jié)論 閉口式截骨術(shù)在改善橈骨遠(yuǎn)端畸形愈合患者尺骨變異、腕關(guān)節(jié)活動度及腕關(guān)節(jié)功能方面顯著優(yōu)于開口式矯形截骨術(shù)，值得臨床推廣。

橈骨骨折； 腕關(guān)節(jié)功能； 截骨術(shù)； 植骨術(shù)； 腕關(guān)節(jié)； 畸形愈合

由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，若未得到有效治療，橈骨遠(yuǎn)端骨折容易發(fā)生畸形愈合，導(dǎo)致患者腕關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛和活動受限，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。二次手術(shù)是治療畸形愈合橈骨遠(yuǎn)端骨折的有效措施[3-4]，然而畸形愈合的種類較多，情況也較為復(fù)雜，矯形截骨治療的難度較大。開口式矯形截骨術(shù)是治療橈骨遠(yuǎn)端畸形骨折的主要術(shù)式，隨著高強(qiáng)度鎖定鋼板及骨生物制品的應(yīng)用，使得開口式矯形截骨術(shù)在畸形愈合方面更加完善。閉口式截骨術(shù)可以使截骨面遠(yuǎn)近端直接相連，使接觸結(jié)構(gòu)更加穩(wěn)定。但是閉口式截骨術(shù)需要行尺骨縮短術(shù)，導(dǎo)致手術(shù)失敗和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究對湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院收治的46例橈骨遠(yuǎn)端畸形愈合的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討橈骨開口截骨植骨術(shù)和閉口式截骨術(shù)的優(yōu)劣，現(xiàn)將研究成果總結(jié)如下。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2008年7月～2014年5月收治的46例橈骨遠(yuǎn)端畸形愈合的臨床資料，所有患者均于首次骨折后行手法復(fù)位外固定治療，術(shù)后患者主訴尺偏時(shí)疼痛或旋后受限合并疼痛。46例患者按照實(shí)施手術(shù)方法分為橈骨開口截骨植骨術(shù)(開口組)25例和閉口式截骨術(shù)(閉口組)21例，開口組男性7例，女性18例；年齡23～78歲，平均58.1歲；受傷至手術(shù)截骨矯形時(shí)間2～34個(gè)月，平均8.7個(gè)月；術(shù)前X線片檢查證實(shí)掌側(cè)成角畸形10例，背側(cè)成角畸形15例。閉口組男性6例，女性15例；年齡25～83歲，平均58.3歲；受傷至手術(shù)截骨矯形時(shí)間3～38個(gè)月，平均8.8個(gè)月；術(shù)前X線片檢查證實(shí)掌側(cè)成角畸形7例，背側(cè)成角畸形14例。兩組患者性別、年齡、受傷至手術(shù)截骨矯形時(shí)間、畸形愈合類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合Schuind等[5]報(bào)道的橈骨遠(yuǎn)端畸形愈合標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X線片或MRI檢查證實(shí)；(2)腕關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛或活動受限；(3)首次治療后骨折已經(jīng)完全愈合；(4)患者及家屬同意手術(shù)方案，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)證實(shí)為腕關(guān)節(jié)退行性病變者；(2)橈腕關(guān)節(jié)或下尺橈關(guān)節(jié)功能紊亂；(3)首次治療后骨折未完全愈合者；(4)骨性關(guān)節(jié)炎或骨壞死、嚴(yán)重變形或塌陷；(5)高血壓危象、凝血功能異常者；(6)拒絕再次手術(shù)者。

3 方法

3.1 手術(shù)方法 兩組患者行雙側(cè)腕關(guān)節(jié)X線片檢查，以健側(cè)尺骨或橈骨形態(tài)作為標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)行CT三維重建以確定橈骨水平、矢狀及冠狀面形態(tài)。開口組行開口式橈骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)，10例掌側(cè)成角畸形患者以掌側(cè)手術(shù)入路，15例背側(cè)成角畸形采用背側(cè)手術(shù)入路。擺鋸于陳舊骨折線前方行橈骨遠(yuǎn)端截骨，再采用牽開器將橈骨牽開，對橈骨長度、軸線進(jìn)行重建；行自體髂骨取骨植骨術(shù)，將橈骨遠(yuǎn)端缺損補(bǔ)齊。25例患者中有20例行鋼板固定，包括掌側(cè)鋼板固定5例和背側(cè)鋼板固定15例；5例行外固定支架。對于截骨術(shù)后尺骨變異依然為正值的患者，術(shù)中行尺骨縮短截骨術(shù)，并采用鎖定加壓鋼板固定。閉口組行閉口式橈骨截骨術(shù)，手術(shù)入路為橈動脈與橈側(cè)屈腕肌腱的間隙；采用擺鋸對復(fù)位橈骨和固定尺骨進(jìn)行橫向縮短截骨。再選擇尺骨遠(yuǎn)端約1/3處行縱行切口，從伸腕肌和屈伸腕肌的間隙中置入合適大小的加壓鋼板，在截骨遠(yuǎn)端置入3枚螺釘；再根據(jù)尺骨變異的高度將相應(yīng)長度的尺骨截出。將橈骨兩部分骨質(zhì)重新對合，克氏針臨時(shí)固定，再將尺骨復(fù)位后加壓鋼板固定；C型臂X線機(jī)透視下滿意，再于近端攻入螺釘加壓固定。

3.2 術(shù)后處理 術(shù)后兩組患者均用石膏或支具固定4～6周，手術(shù)結(jié)束后囑患者將患肢抬高或給予冰敷，以緩解局部腫脹和炎癥；4～6周后將石膏或支具拆除，患者開始腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)主動鍛煉。

4 觀察指標(biāo)

(1)記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、截骨愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。(2)分別于手術(shù)前、術(shù)后測量兩組患者掌傾角、尺偏角及尺骨變異程度，再用腕關(guān)節(jié)測量器測量腕關(guān)節(jié)活動度，包括屈伸活動、旋轉(zhuǎn)活動；將最后1次隨訪結(jié)果作為術(shù)后測量結(jié)果。(3)所有患者均于最后1次隨訪采用Mayo腕關(guān)節(jié)評分法[6]評價(jià)患者腕關(guān)節(jié)功能，Mayo評分法包括工作能力、握力強(qiáng)度、活動幅度、疼痛情況，共計(jì)100分，其中優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：65～79分，差：<65分，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總病例數(shù)×100%。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)一般情況比較

46例患者均隨訪6～20個(gè)月，平均9.1個(gè)月；兩組患者手術(shù)時(shí)間、截骨愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；開口組術(shù)后3例發(fā)生延遲愈合，經(jīng)低頻脈沖治療后骨折愈合，1例出現(xiàn)一過性橈神經(jīng)障礙，未特殊處理自行消失；閉合組1例延遲愈合，低頻脈沖治療后骨折愈合，2例出現(xiàn)局部刺激癥狀，行鋼板拆除術(shù)后好轉(zhuǎn)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1，圖1、2。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、截骨愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較

圖1 患者女性，51歲，右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合。a.術(shù)前正位X線片示背側(cè)尺骨變異；b.開口截骨植骨術(shù)后1年正位X線片示骨折愈合正常

圖2 患者男性，62歲，左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合。a.術(shù)前正位X線片示橈骨背側(cè)成角畸形；b.閉口式截骨術(shù)后8個(gè)月示橈骨畸形糾正

2 兩組患者手術(shù)前后掌傾角、尺偏角、尺骨變異比較

術(shù)后兩組掌傾角顯著降低，尺偏角顯著增加，尺骨變異顯著縮短，與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間比較，術(shù)后閉口組尺偏角顯著小于開口組，尺骨變異顯著低于開口組(P<0.05)，見表2、3。

3 兩組患者手術(shù)前后腕關(guān)節(jié)活動度比較

術(shù)后兩組患者屈伸活動、旋轉(zhuǎn)活動均顯著提高，與手術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后閉口組屈伸活動度顯著大于開口組(P<0.05)，而兩組間旋轉(zhuǎn)活動比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

4 兩組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后閉口組優(yōu)良率為95.2%，開口組優(yōu)良率為72.0%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表2 兩組患者手術(shù)前后掌傾角比較

表3 兩組患者手術(shù)前后尺偏角、尺骨變異比較

表4 兩組患者手術(shù)前后腕關(guān)節(jié)活動度比較

表5 兩組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能比較[n(%)]

討 論

橈骨遠(yuǎn)端畸形愈合患者多因疼痛就診，而導(dǎo)致疼痛的原因與尺骨正向變異有關(guān)。Brogren等[7]報(bào)道稱橈骨縮短后尺骨變異會導(dǎo)致尺腕撞擊而導(dǎo)致疼痛，另外畸形愈合也會干擾橈腕和下尺橈關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能紊亂而引起疼痛[8-9]。開口式矯形截骨術(shù)和閉口式截骨術(shù)均是治療橈骨遠(yuǎn)端畸形愈合的主要措施。既往有研究[10]稱開口式矯形截骨術(shù)會增加內(nèi)固定失敗和取骨區(qū)疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，隨著高強(qiáng)度鎖定鋼板以及骨生物制品的發(fā)展和應(yīng)用，開口式矯形截骨術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，療效也得到進(jìn)一步保證。與開口式矯形截骨術(shù)比較，閉口式截骨術(shù)使接骨面直接對接，從而獲得更加穩(wěn)定的接觸結(jié)構(gòu)，同時(shí)手術(shù)無需取骨植骨過程，避免了取骨區(qū)疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。但是閉口式截骨術(shù)需要對尺骨進(jìn)行縮短，這可能會帶來一些潛在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此關(guān)于兩種術(shù)式的優(yōu)劣依然存在爭議。

本研究對行開口式矯形截骨術(shù)和閉口式截骨術(shù)的橈骨遠(yuǎn)端畸形愈合患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示術(shù)后兩組掌傾角顯著降低，尺偏角顯著增加，尺骨變異顯著縮短；但閉口組尺偏角顯著小于開口組，尺骨變異顯著低于開口組，說明閉口式截骨術(shù)在改善尺骨變異方面更有優(yōu)勢。Del等[11]稱尺骨變異是導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端畸形愈合患者持續(xù)疼痛的主要誘因，而糾正尺骨變異是治療畸形愈合的關(guān)鍵。由于開口式矯形截骨術(shù)需要涉及截骨、取骨、植骨等過程，手術(shù)操作更為復(fù)雜。開口式矯形截骨術(shù)需要將截骨創(chuàng)面完全暴露，植骨時(shí)需要將骨間隙用撐開器撐開，因此對周圍軟組織損傷較大。既往有研究[12-13]稱閉口式截骨術(shù)所行尺骨縮短截骨會導(dǎo)致術(shù)后骨折延遲愈合或不愈合，本研究中兩組患者手術(shù)時(shí)間、截骨愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示閉口式截骨術(shù)只要手術(shù)得當(dāng)，并不會增加骨不愈合發(fā)生率。艾合買提江等[14]也證實(shí)，雖然植骨較不植骨更容易獲得骨性愈合，但是植骨亦會帶來骨折移位變形等風(fēng)險(xiǎn)。

橈骨遠(yuǎn)端畸形愈合除了持續(xù)疼痛外，腕關(guān)節(jié)功能受限亦是困擾患者日常生活的主要因素。本研究證實(shí)，術(shù)后兩組間旋轉(zhuǎn)活動比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，閉口組屈伸活動度顯著大于開口組；在腕關(guān)節(jié)功能方面，閉口組優(yōu)良率為95.2%，開口組優(yōu)良率為72.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李宏志等[15]報(bào)道稱即使在術(shù)前制定詳細(xì)的計(jì)劃，開口式矯形截骨術(shù)也難以同時(shí)改善縮短畸形和正角畸形，因此術(shù)后患者腕關(guān)節(jié)功能容易受到影響。閉口式截骨術(shù)可以直接將尺骨、橈骨對接，通過縮短尺骨，能夠顯著改善尺骨變異，對腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更有利，關(guān)節(jié)活動度也較高[16-17]。另外開口式矯形截骨術(shù)對創(chuàng)面周圍組織、骨間膜造成較大破壞，而骨間膜在維持尺橈骨間功能和結(jié)構(gòu)發(fā)揮重要作用[18]，因此術(shù)后患者腕關(guān)節(jié)功能受到一定影響。

綜上所述，閉口式截骨術(shù)在改善橈骨遠(yuǎn)端畸形愈合患者尺骨變異、腕關(guān)節(jié)活動度及腕關(guān)節(jié)功能方面顯著優(yōu)于開口式矯形截骨術(shù)，值得臨床推廣。然而本研究樣本量偏少，且未對畸形愈合分型進(jìn)行細(xì)分，因此研究結(jié)論尚待進(jìn)一步證實(shí)。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Clinical efficacy and wrist joint function evaluation of radial opening osteotomy with bone grafting and closed osteotomy in treating distal radial malunion

CHENHu，HUANGCheng-xiao

(Department of Orthopaedics Ⅲ,Dongfeng Hospital,Hubei University of Medicine，Shiyan,Hubei 442008,China)

Objective To explore the clinical efficacy and wrist joint function of radial opening osteotomy with bone grafting and closed osteotomy in treating patients with distal radial malunion. Methods Clinical data of 46 cases of distal radial malunion were retrospectively analyzed, who were treated in Dongfeng Hospital of Hubei University of Medicine from Jul.2008 to May 2014.Patients were divided into open group (25 cases) and closed group (21 cases) according to the operation method. The open group underwent open distal radius osteotomy with bone grafting; and the closed group was given closed osteotomy. The operation time,the healing time and the complication of the two groups were recorded. Palmar tilt,ulnar deviation and ulnar variance degree of two groups before and after surgery were measured, and Mayo wrist score was used to evaluate the patients’ wrist joint function. Results The operation time[(129.4±13.2)min vs. (135.2±14.8)min] and bone healing time[(2.1±0.4) month vs. (2.2±0.6)months] of the open group and the closed group had no significant difference (P>0.05).The complication rate of the open group was 16.0% (4/25),and was 14.3% (3/21) in the closed group,without statistically significant difference between the two groups(P>0.05).The postoperative palmar tilt was significantly reduced,the ulnar deviation was increased,and the ulnar variance was significantly shortened,with statistical differences in comparison with before operation (P<0.05). The ulnar deviation of the closed group was significantly less than that of the open group [(19.3±2.5)° vs. (24.6±3.7)°],ulnar variance was significantly lower than that of the open group[(0.4±0.1)mm vs. (2.8±0.4)mm,P<0.05].The flexion and extension activities,and the rotational activities of the two groups were significantly improved compared with before surgery (P<0.05).The flexion and extension activity of the closed group was significantly higher than that of the open group [(143.8±17.6)°vs. (114.3±14.7)°,P<0.05], and the rotating activity of the two groups had no statistically significant difference [(157.4±17.1)°vs. (153.7±16.5)°(P>0.05). The excellent and good rate of the open group was 95.2% and was 72.0% in the closed group,and there was no statistically significant difference between the two groups(P>0.05). Conclusion Closed osteotomy can improve distal radial malunion,which is better in ulnar variance,wrist joint activity degree and wrist joint function than the opening osteotomy,and it is worthy of clinical promotion.

radius fracture; wrist function; osteotomy; wrist joint; bone grafting; malunion

1009-4237(2017)05-0349-05

442008 湖北 十堰，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院骨三科

黃成校，E-mail:huangcx1977@126.com

R 683.41

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.007

2016-06-14；

2016-07-26)