陳 虎，黃成校

·論 著·

橈骨開口截骨植骨術與閉口式截骨術對橈骨遠端畸形愈合的療效及腕關節(jié)功能評價

陳 虎，黃成校

目的 探討橈骨開口截骨植骨術與閉口式截骨術對橈骨遠端畸形愈合的療效及腕關節(jié)功能的影響。方法 回顧性分析2008年7月～2014年5月湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院收治的46例橈骨遠端畸形愈合的臨床資料，按照實施手術方法分為開口組25例和閉口組21例，開口組行開口式橈骨遠端截骨術，閉口組行閉口式橈骨截骨術，記錄兩組患者手術時間、截骨愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生情況；分別于手術前、術后測量兩組患者掌傾角、尺偏角及尺骨變異程度，并采用Mayo腕關節(jié)評分法評價患者腕關節(jié)功能。結果 開口組和閉口組患者手術時間[(129.4±13.2)min vs. (135.2±14.8)min]、截骨愈合時間[(2.1±0.4)個月vs. (2.2±0.6)個月]比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，開口組并發(fā)癥發(fā)生率16.0%(4/25)，閉合組為14.3%(3/21)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后兩組掌傾角顯著降低，尺偏角顯著增加，尺骨變異顯著縮短，與術前比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組間比較，術后閉口組尺偏角顯著小于開口組[(19.3±2.5)°vs. (24.6±3.7)°]，尺骨變異顯著低于開口組[(0.4±0.1)mm vs. (2.8±0.4)mm，P<0.05]。術后兩組患者屈伸活動、旋轉活動均顯著提高，與手術前比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；閉口組屈伸活動度顯著大于開口組[(143.8±17.6)°vs. (114.3±14.7)°，P<0.05]，兩組旋轉活動度比較差異無統(tǒng)計學意義[(157.4±17.1)°vs. (153.7±16.5)°，P>0.05]。閉口組優(yōu)良率為95.2%，開口組優(yōu)良率為72.0%，閉口組腕關節(jié)優(yōu)良率顯著高于開口組(P<0.05)。結論 閉口式截骨術在改善橈骨遠端畸形愈合患者尺骨變異、腕關節(jié)活動度及腕關節(jié)功能方面顯著優(yōu)于開口式矯形截骨術，值得臨床推廣。

橈骨骨折； 腕關節(jié)功能； 截骨術； 植骨術； 腕關節(jié)； 畸形愈合

由于解剖結構的特殊性，若未得到有效治療，橈骨遠端骨折容易發(fā)生畸形愈合，導致患者腕關節(jié)持續(xù)疼痛和活動受限，進而影響患者的生活質量[1-2]。二次手術是治療畸形愈合橈骨遠端骨折的有效措施[3-4]，然而畸形愈合的種類較多，情況也較為復雜，矯形截骨治療的難度較大。開口式矯形截骨術是治療橈骨遠端畸形骨折的主要術式，隨著高強度鎖定鋼板及骨生物制品的應用，使得開口式矯形截骨術在畸形愈合方面更加完善。閉口式截骨術可以使截骨面遠近端直接相連，使接觸結構更加穩(wěn)定。但是閉口式截骨術需要行尺骨縮短術，導致手術失敗和并發(fā)癥風險較高。本研究對湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院收治的46例橈骨遠端畸形愈合的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討橈骨開口截骨植骨術和閉口式截骨術的優(yōu)劣，現將研究成果總結如下。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2008年7月～2014年5月收治的46例橈骨遠端畸形愈合的臨床資料，所有患者均于首次骨折后行手法復位外固定治療，術后患者主訴尺偏時疼痛或旋后受限合并疼痛。46例患者按照實施手術方法分為橈骨開口截骨植骨術(開口組)25例和閉口式截骨術(閉口組)21例，開口組男性7例，女性18例；年齡23～78歲，平均58.1歲；受傷至手術截骨矯形時間2～34個月，平均8.7個月；術前X線片檢查證實掌側成角畸形10例，背側成角畸形15例。閉口組男性6例，女性15例；年齡25～83歲，平均58.3歲；受傷至手術截骨矯形時間3～38個月，平均8.8個月；術前X線片檢查證實掌側成角畸形7例，背側成角畸形14例。兩組患者性別、年齡、受傷至手術截骨矯形時間、畸形愈合類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 納入排除標準

納入標準：(1)符合Schuind等[5]報道的橈骨遠端畸形愈合標準，并經X線片或MRI檢查證實；(2)腕關節(jié)持續(xù)疼痛或活動受限；(3)首次治療后骨折已經完全愈合；(4)患者及家屬同意手術方案，并簽署知情同意書。排除標準：(1)影像學證實為腕關節(jié)退行性病變者；(2)橈腕關節(jié)或下尺橈關節(jié)功能紊亂；(3)首次治療后骨折未完全愈合者；(4)骨性關節(jié)炎或骨壞死、嚴重變形或塌陷；(5)高血壓危象、凝血功能異常者；(6)拒絕再次手術者。

3 方法

3.1 手術方法 兩組患者行雙側腕關節(jié)X線片檢查，以健側尺骨或橈骨形態(tài)作為標準，必要時行CT三維重建以確定橈骨水平、矢狀及冠狀面形態(tài)。開口組行開口式橈骨遠端截骨術，10例掌側成角畸形患者以掌側手術入路，15例背側成角畸形采用背側手術入路。擺鋸于陳舊骨折線前方行橈骨遠端截骨，再采用牽開器將橈骨牽開，對橈骨長度、軸線進行重建；行自體髂骨取骨植骨術，將橈骨遠端缺損補齊。25例患者中有20例行鋼板固定，包括掌側鋼板固定5例和背側鋼板固定15例；5例行外固定支架。對于截骨術后尺骨變異依然為正值的患者，術中行尺骨縮短截骨術，并采用鎖定加壓鋼板固定。閉口組行閉口式橈骨截骨術，手術入路為橈動脈與橈側屈腕肌腱的間隙；采用擺鋸對復位橈骨和固定尺骨進行橫向縮短截骨。再選擇尺骨遠端約1/3處行縱行切口，從伸腕肌和屈伸腕肌的間隙中置入合適大小的加壓鋼板，在截骨遠端置入3枚螺釘；再根據尺骨變異的高度將相應長度的尺骨截出。將橈骨兩部分骨質重新對合，克氏針臨時固定，再將尺骨復位后加壓鋼板固定；C型臂X線機透視下滿意，再于近端攻入螺釘加壓固定。

3.2 術后處理 術后兩組患者均用石膏或支具固定4～6周，手術結束后囑患者將患肢抬高或給予冰敷，以緩解局部腫脹和炎癥；4～6周后將石膏或支具拆除，患者開始腕關節(jié)、肘關節(jié)主動鍛煉。

4 觀察指標

(1)記錄兩組患者手術時間、截骨愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。(2)分別于手術前、術后測量兩組患者掌傾角、尺偏角及尺骨變異程度，再用腕關節(jié)測量器測量腕關節(jié)活動度，包括屈伸活動、旋轉活動；將最后1次隨訪結果作為術后測量結果。(3)所有患者均于最后1次隨訪采用Mayo腕關節(jié)評分法[6]評價患者腕關節(jié)功能，Mayo評分法包括工作能力、握力強度、活動幅度、疼痛情況，共計100分，其中優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：65～79分，差：<65分，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總病例數×100%。

5 統(tǒng)計學方法

結 果

1 兩組患者手術一般情況比較

46例患者均隨訪6～20個月，平均9.1個月；兩組患者手術時間、截骨愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；開口組術后3例發(fā)生延遲愈合，經低頻脈沖治療后骨折愈合，1例出現一過性橈神經障礙，未特殊處理自行消失；閉合組1例延遲愈合，低頻脈沖治療后骨折愈合，2例出現局部刺激癥狀，行鋼板拆除術后好轉；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1，圖1、2。

表1 兩組患者手術時間、截骨愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較

圖1 患者女性，51歲，右側橈骨遠端骨折畸形愈合。a.術前正位X線片示背側尺骨變異；b.開口截骨植骨術后1年正位X線片示骨折愈合正常

圖2 患者男性，62歲，左側橈骨遠端骨折畸形愈合。a.術前正位X線片示橈骨背側成角畸形；b.閉口式截骨術后8個月示橈骨畸形糾正

2 兩組患者手術前后掌傾角、尺偏角、尺骨變異比較

術后兩組掌傾角顯著降低，尺偏角顯著增加，尺骨變異顯著縮短，與術前比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組間比較，術后閉口組尺偏角顯著小于開口組，尺骨變異顯著低于開口組(P<0.05)，見表2、3。

3 兩組患者手術前后腕關節(jié)活動度比較

術后兩組患者屈伸活動、旋轉活動均顯著提高，與手術前比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后閉口組屈伸活動度顯著大于開口組(P<0.05)，而兩組間旋轉活動比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

4 兩組患者術后腕關節(jié)功能比較

術后閉口組優(yōu)良率為95.2%，開口組優(yōu)良率為72.0%，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表2 兩組患者手術前后掌傾角比較

表3 兩組患者手術前后尺偏角、尺骨變異比較

表4 兩組患者手術前后腕關節(jié)活動度比較

表5 兩組患者術后腕關節(jié)功能比較[n(%)]

討 論

橈骨遠端畸形愈合患者多因疼痛就診，而導致疼痛的原因與尺骨正向變異有關。Brogren等[7]報道稱橈骨縮短后尺骨變異會導致尺腕撞擊而導致疼痛，另外畸形愈合也會干擾橈腕和下尺橈關節(jié)的結構，導致關節(jié)功能紊亂而引起疼痛[8-9]。開口式矯形截骨術和閉口式截骨術均是治療橈骨遠端畸形愈合的主要措施。既往有研究[10]稱開口式矯形截骨術會增加內固定失敗和取骨區(qū)疼痛的風險，隨著高強度鎖定鋼板以及骨生物制品的發(fā)展和應用，開口式矯形截骨術風險明顯降低，療效也得到進一步保證。與開口式矯形截骨術比較，閉口式截骨術使接骨面直接對接，從而獲得更加穩(wěn)定的接觸結構，同時手術無需取骨植骨過程，避免了取骨區(qū)疼痛的風險。但是閉口式截骨術需要對尺骨進行縮短，這可能會帶來一些潛在的手術風險，因此關于兩種術式的優(yōu)劣依然存在爭議。

本研究對行開口式矯形截骨術和閉口式截骨術的橈骨遠端畸形愈合患者臨床資料進行回顧性分析，結果顯示術后兩組掌傾角顯著降低，尺偏角顯著增加，尺骨變異顯著縮短；但閉口組尺偏角顯著小于開口組，尺骨變異顯著低于開口組，說明閉口式截骨術在改善尺骨變異方面更有優(yōu)勢。Del等[11]稱尺骨變異是導致橈骨遠端畸形愈合患者持續(xù)疼痛的主要誘因，而糾正尺骨變異是治療畸形愈合的關鍵。由于開口式矯形截骨術需要涉及截骨、取骨、植骨等過程，手術操作更為復雜。開口式矯形截骨術需要將截骨創(chuàng)面完全暴露，植骨時需要將骨間隙用撐開器撐開，因此對周圍軟組織損傷較大。既往有研究[12-13]稱閉口式截骨術所行尺骨縮短截骨會導致術后骨折延遲愈合或不愈合，本研究中兩組患者手術時間、截骨愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示閉口式截骨術只要手術得當，并不會增加骨不愈合發(fā)生率。艾合買提江等[14]也證實，雖然植骨較不植骨更容易獲得骨性愈合，但是植骨亦會帶來骨折移位變形等風險。

橈骨遠端畸形愈合除了持續(xù)疼痛外，腕關節(jié)功能受限亦是困擾患者日常生活的主要因素。本研究證實，術后兩組間旋轉活動比較差異無統(tǒng)計學意義，閉口組屈伸活動度顯著大于開口組；在腕關節(jié)功能方面，閉口組優(yōu)良率為95.2%，開口組優(yōu)良率為72.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。李宏志等[15]報道稱即使在術前制定詳細的計劃，開口式矯形截骨術也難以同時改善縮短畸形和正角畸形，因此術后患者腕關節(jié)功能容易受到影響。閉口式截骨術可以直接將尺骨、橈骨對接，通過縮短尺骨，能夠顯著改善尺骨變異，對腕關節(jié)功能恢復更有利，關節(jié)活動度也較高[16-17]。另外開口式矯形截骨術對創(chuàng)面周圍組織、骨間膜造成較大破壞，而骨間膜在維持尺橈骨間功能和結構發(fā)揮重要作用[18]，因此術后患者腕關節(jié)功能受到一定影響。

綜上所述，閉口式截骨術在改善橈骨遠端畸形愈合患者尺骨變異、腕關節(jié)活動度及腕關節(jié)功能方面顯著優(yōu)于開口式矯形截骨術，值得臨床推廣。然而本研究樣本量偏少，且未對畸形愈合分型進行細分，因此研究結論尚待進一步證實。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Clinical efficacy and wrist joint function evaluation of radial opening osteotomy with bone grafting and closed osteotomy in treating distal radial malunion

CHENHu，HUANGCheng-xiao

(Department of Orthopaedics Ⅲ,Dongfeng Hospital,Hubei University of Medicine，Shiyan,Hubei 442008,China)

Objective To explore the clinical efficacy and wrist joint function of radial opening osteotomy with bone grafting and closed osteotomy in treating patients with distal radial malunion. Methods Clinical data of 46 cases of distal radial malunion were retrospectively analyzed, who were treated in Dongfeng Hospital of Hubei University of Medicine from Jul.2008 to May 2014.Patients were divided into open group (25 cases) and closed group (21 cases) according to the operation method. The open group underwent open distal radius osteotomy with bone grafting; and the closed group was given closed osteotomy. The operation time,the healing time and the complication of the two groups were recorded. Palmar tilt,ulnar deviation and ulnar variance degree of two groups before and after surgery were measured, and Mayo wrist score was used to evaluate the patients’ wrist joint function. Results The operation time[(129.4±13.2)min vs. (135.2±14.8)min] and bone healing time[(2.1±0.4) month vs. (2.2±0.6)months] of the open group and the closed group had no significant difference (P>0.05).The complication rate of the open group was 16.0% (4/25),and was 14.3% (3/21) in the closed group,without statistically significant difference between the two groups(P>0.05).The postoperative palmar tilt was significantly reduced,the ulnar deviation was increased,and the ulnar variance was significantly shortened,with statistical differences in comparison with before operation (P<0.05). The ulnar deviation of the closed group was significantly less than that of the open group [(19.3±2.5)° vs. (24.6±3.7)°],ulnar variance was significantly lower than that of the open group[(0.4±0.1)mm vs. (2.8±0.4)mm,P<0.05].The flexion and extension activities,and the rotational activities of the two groups were significantly improved compared with before surgery (P<0.05).The flexion and extension activity of the closed group was significantly higher than that of the open group [(143.8±17.6)°vs. (114.3±14.7)°,P<0.05], and the rotating activity of the two groups had no statistically significant difference [(157.4±17.1)°vs. (153.7±16.5)°(P>0.05). The excellent and good rate of the open group was 95.2% and was 72.0% in the closed group,and there was no statistically significant difference between the two groups(P>0.05). Conclusion Closed osteotomy can improve distal radial malunion,which is better in ulnar variance,wrist joint activity degree and wrist joint function than the opening osteotomy,and it is worthy of clinical promotion.

radius fracture; wrist function; osteotomy; wrist joint; bone grafting; malunion

1009-4237(2017)05-0349-05

442008 湖北 十堰，湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院骨三科

黃成校，E-mail:huangcx1977@126.com

R 683.41

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.007

2016-06-14；

2016-07-26)