周 炎，明江華，李亞明，陳 慶，鄧 明，胡戈亮，廖 琦，劉世清

·論 著·

經腓骨入路與后外側入路治療旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節(jié)骨折的對比研究

周 炎，明江華，李亞明，陳 慶，鄧 明，胡戈亮，廖 琦，劉世清

目的 比較旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節(jié)骨折采用經腓骨入路與后外側入路治療的臨床療效及并發(fā)癥。方法 回顧性分析筆者醫(yī)院2006年6月～2012年6月收治56例旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節(jié)骨折患者的臨床資料，其中19例經腓骨入路顯露，37例經后外側入路，骨折均行鋼板螺釘固定。比較及分析兩組手術參數(shù)、術后踝關節(jié)功能及并發(fā)癥。結果 所有患者術后獲平均22個月(12～48個月)隨訪，骨折均獲骨性愈合。兩組在手術時間、術中出血量、住院時間等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。骨折平均愈合時間：經腓骨入路組為(7.6±1.2)周，后外側入路組為(6.3±0.7)周，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。末次隨訪時美國足踝外科關節(jié)協(xié)會(AOFAS)踝與后足功能評分：經腓骨入路組平均為(81.4±6.5)分，優(yōu)6例，良10例，可3例，優(yōu)良率為84.2%；后外側入路組平均為(92.6±7.3)分，優(yōu)22例，良13例，可2例，優(yōu)良率為94.6%。經腓骨入路組3例行走時踝關節(jié)有疼痛感。兩組術后療效及并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 相比經腓骨入路，選擇后外側入路治療旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節(jié)骨折術后康復周期短，臨床療效更佳，是一種較為理想的手術入路。

踝關節(jié)骨折； 內固定； 入路

合并后踝骨折的旋后外旋型踝關節(jié)骨折根據(jù)Lauge-Hansen分型為Ⅲ、Ⅳ度損傷，絕大多數(shù)學者采用切開復位內固定治療，重建踝關節(jié)解剖結構，恢復關節(jié)穩(wěn)定性，有利于術后功能康復[1-3]。旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節(jié)骨折中后踝骨折部位大多位于脛骨后外側[4]，選擇經腓骨入路及后外側入路均能同時處理外踝及后踝骨折，獲得良好的顯露，適合于此類損傷的治療。經腓骨入路通過翻轉外踝骨折塊，后踝骨折可獲得滿意的顯露[5-6]。后外側入路可直視下對后踝骨折進行復位固定，而且可通過先復位固定外踝骨折獲得后踝骨折的間接復位，術后療效良好[2,7]。對于旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節(jié)骨折，采用何種手術入路效果更佳，尚無確鑿的證據(jù)。筆者采用回顧性研究的方式比較經腓骨入路及后外側入路治療旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節(jié)骨折，比較兩者的療效及并發(fā)癥，為臨床治療提供參考。

臨床資料

1 一般資料

筆者收集2006年6月～2012年6月收治的62例旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ踝關節(jié)骨折患者，完整隨訪56例。其中男性33例，女性23例；年齡32～65歲，平均42.5歲。根據(jù)Lauge-Hansen分型：Ⅲ度12例，Ⅳ度44例。所有患者均同時存在腓骨遠段及后踝骨折，且Ⅳ度損傷均合并內踝骨折。開放性骨折6例(均為Gustilo-Anderson I型)。致傷原因：墜落傷33例，道路交通傷23例。合并顱腦損傷3例，胸部損傷2例，肘關節(jié)脫位1例，肱骨外科頸骨折1例。術前跟骨骨牽引41例，石膏外固定15例。56例患者根據(jù)手術方式不同分為經腓骨入路組(19例)及后外側入路組(37例)。術前均拍攝標準踝關節(jié)正、側位X線片及踝關節(jié)CT平掃及三維重建檢查，明確骨折部位、粉碎程度及移位情況。兩組在性別、年齡、骨折類型、致傷原因、開放性損傷情況及受傷至手術時間等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。手術均由同一治療組醫(yī)師完成。

表1 兩組術前一般資料比較

2 治療方法

2.1 術前準備 入院后針對合并顱腦及胸部損傷患者請相關科室會診，制定急診救治方案。對6例Gustilo-Anderson I型踝關節(jié)開放性骨折行清創(chuàng)縫合處理，轉化為閉合性骨折。待全身情況穩(wěn)定及踝關節(jié)腫脹消退后行骨折開放復位內固定手術。

經腓骨入路組復位固定順序為后踝、外踝及內踝，其中后踝固定選擇由前外向后外置入中空拉力螺釘；后外側入路組復位固定順序為外踝、后踝及內踝，根據(jù)后踝骨折塊大小及粉碎程度選擇“T”形鋼板支撐固定或由后外向前方置入空心釘固定。確保關節(jié)面平整，并注意嚴格控制螺釘長度。外踝及內踝骨折分別選擇解剖(鎖定)鋼板及螺釘固定。術中透視確認骨折復位質量以及螺釘位置及長度。同時檢查下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性，對不穩(wěn)定者選擇1枚直徑3.5mm皮質骨螺釘固定下脛腓聯(lián)合。放松止血帶，止血，沖洗，可吸收縫線盡可能修復關節(jié)囊及下脛腓聯(lián)合韌帶，留置引流管，逐層縫合切口。

3 術后處理

術后石膏托固定于踝關節(jié)背伸位1周，患肢抬高，術后第1天即進行足趾屈伸功能活動。術后48h引流量<30mL拔除引流管，應用抗生素3～5d及消腫治療。術后6～10周X線片顯示骨折臨床愈合后雙拐保護下逐步下地負重行走，并根據(jù)隨訪結果調整負重量。對于下脛腓聯(lián)合固定患者，螺釘固定10～12周后取出。

4 術后隨訪及療效評價

所有患者均定期隨訪(術后3個月內每2周隨訪1次，3個月后每月隨訪1次，半年后每3個月隨訪1次，1年后半年隨訪1次)復查X線片，了解骨折愈合情況、踝關節(jié)功能及相關并發(fā)癥。

骨折愈合評價按照骨折臨床愈合標準判斷[8]：(1)局部無壓痛及縱向叩擊痛；(2)局部無異?；顒樱?3)X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；(4)功能測定：在解除外固定情況下，下肢能連續(xù)步行3min、不少于30步，連續(xù)觀察2周骨折處不變性。

末次隨訪時根據(jù)美國足與踝關節(jié)外科協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝與后足功能評分系統(tǒng)[9]評價術后功能，其中90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。

5 統(tǒng)計學方法

對兩組一般資料、手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間、臨床療效及并發(fā)癥進行比較。應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料比較用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料、優(yōu)良率比較采用χ2檢驗，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

患者采用定期門診復查及電話隨訪方式進行。兩組患者均獲12～48個月隨訪，平均22個月，所有患者骨折均獲骨性愈合。經腓骨入路組3例發(fā)生外踝處切口感染，其中2例經長期換藥愈合，1例鋼板外露患者待骨折基本愈合后取出外踝鋼板及二期縫合后愈合；后外側入路組1例后外側切口感染，通過換藥處理后愈合。兩組在手術時間、術中出血量、住院時間方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，骨折愈合時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。末次隨訪時AOFAS踝與后足功能評分：經腓骨入路組平均為(81.4 ± 6.5)分，其中優(yōu)6例，良10例，可3例，優(yōu)良率為84.2%；后外側入路組平均為(92.6±7.3)分，其中優(yōu)22例，良13例，可2例，優(yōu)良率為94.6%；兩組術后療效比較差異有統(tǒng)計學意義(療效等級比較，t=5.634，P=0.000)。術后兩組均未發(fā)生骨折畸形愈合、骨不連及斷釘?shù)炔l(fā)癥。經腓骨入路組術后3例行走時踝關節(jié)有疼痛感，兩組術后并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.903，P=0.02)。典型病例見圖1、2。

表2 兩組術中與術后觀察指標比較

討 論

旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節(jié)骨折為距骨持續(xù)外旋作用使強韌的下脛腓后韌帶聯(lián)合緊張，發(fā)生下脛腓后韌帶聯(lián)合斷裂或脛骨后外側結節(jié)撕脫骨折(后踝骨折)，腓骨骨折部位基本位于下脛腓聯(lián)合水平[10]。如果下脛腓聯(lián)合保持完整，外踝骨折往往通過下脛腓聯(lián)合韌帶與后踝骨折連接，此時通過外踝骨折的復位，后踝骨折亦可通過下脛腓韌帶的牽拉而獲得整復[11]。因此，在治療上可將旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節(jié)骨折中外踝及后踝骨折視為緊密連系的整體，經腓骨入路與后外側入路均能在同一手術切口內完成兩部位骨折的顯露、復位及固定操作，具有一定的優(yōu)勢，但亦存在差異。

1 經腓骨入路與后外側入路并發(fā)癥比較

經腓骨入路運用于旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節(jié)骨折，同傳統(tǒng)的外踝骨折切口相同，通過將腓骨遠端骨折塊向外翻轉顯露后踝，而外踝處皮膚菲薄，經腓骨入路緊鄰外踝骨折斷端及內植物表層[12]，且翻轉外踝骨折需廣泛剝離周圍韌帶及筋膜，術后軟組織水腫反應明顯，容易發(fā)生軟組織并發(fā)癥。后外側入路切口位于腓骨后緣與跟腱外緣中央，從肌間隙進入顯露后踝，切口處軟組織條件良好，從而降低了發(fā)生軟組織并發(fā)癥的概率[7,13]。同時，考慮到處理內踝骨折后內外側切口間軟組織橋寬度，后外側入路較經腓骨入路更安全。本研究中經腓骨入路組3例及后外側入路組1例發(fā)生外側切口感染，且經腓骨入路組感染程度更為嚴重，雖兩組軟組織并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.242，P=0.07)，但分析可能與本研究納入的病例數(shù)少有關。

圖1 患者女性，26歲，道路交通事故致右側旋后外旋型Ⅳ度踝關節(jié)骨折。a、b.術前正、側位X線片；c、d.經后外側入路術中顯露外踝及后踝骨折情況；e、f.術中透視顯示骨折復位固定佳；g.術后7d傷口愈合良好

圖2 患者男性，55歲，高處墜落致左側旋后外旋型Ⅲ度踝關節(jié)骨折。a、b.術前正、側位X線片；c、d.經后外側入路手術治療后7周正、側位X線片顯示骨折線模糊；e、f.踝關節(jié)屈伸活動功能良好

經腓骨入路為達到翻轉外踝骨折的目的，需部分切斷前、后脛腓聯(lián)合韌帶，人為造成韌帶損傷，雖可通過可吸收縫線部分修復，以及運用下脛腓聯(lián)合螺釘固定技術穩(wěn)定，最終達到瘢痕愈合的效果，但遠期踝關節(jié)穩(wěn)定性難以保障，容易發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎、踝關節(jié)疼痛等并發(fā)癥。然而，經腓骨入路術中保留了外踝下方的距腓及跟腓韌帶，同時高能量致傷因素本身也可能已經造成踝關節(jié)韌帶損傷，經腓骨入路可恢復踝關節(jié)正常的骨性結構，術后亦可獲得良好的踝關節(jié)功能，這與邢文釗等[14]報道運用踝關節(jié)脫位法治療包含復雜后踝骨折的脫位型三踝骨折，依據(jù)踝關節(jié)穩(wěn)定結構嚴重損傷的事實，術中脫位踝關節(jié)并不增加額外損傷，通過手術恢復踝關節(jié)正常解剖結構，術后亦獲得了滿意療效的治療觀點相似。相比經腓骨入路，后外側入路規(guī)避了醫(yī)源性踝關節(jié)韌帶損傷的風險，保障了術后遠期療效。本研究中經腓骨入路組末次隨訪時3例行走時踝關節(jié)有疼痛感，但均能忍受，筆者分析其與創(chuàng)傷本身以及手術創(chuàng)傷相關，而后外側入路組均未發(fā)生相關并發(fā)癥，一定程度上說明選擇經腓骨入路潛在的治療風險，3例患者X線片檢查雖未發(fā)現(xiàn)踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎表現(xiàn)，但筆者認為可能與患者隨訪時間短有關，是否會繼發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，有待進一步隨訪觀察。

2 經腓骨入路與后外側入路療效比較

影響旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節(jié)骨折術后療效的相關因素較多，其中骨折復位質量及踝關節(jié)穩(wěn)定性是主要因素[15-16]。經腓骨入路與后外側入路對發(fā)生于脛骨后外側的后踝骨折均可獲得滿意的顯露，且術中輔助C型臂X線機透視，完成對后踝骨折的解剖復位或近似解剖復位并不困難。目前研究表明對于踝關節(jié)骨折術后復位質量的評價方法中，CT三維重建技術具有獨特的優(yōu)勢[17]。本研究雖未對術后患者常規(guī)行CT三維重建檢查，但通過術中直視下確認及術后X線片能在一定程度上評估復位效果，可以推斷兩組在復位質量上應無明顯差異。然而兩組末次隨訪時功能評價顯示后外側入路組優(yōu)于經腓骨入路組，兩組術后療效比較差異有統(tǒng)計學意義。筆者分析原因為兩種手術入路對恢復踝關節(jié)穩(wěn)定性方面存在的差異導致了術后療效的差別，后外側入路相比經腓骨入路，在重建踝關節(jié)穩(wěn)定性上更優(yōu)，或者說對踝關節(jié)穩(wěn)定性的影響更小，且對于后踝粉碎性骨折需要鋼板固定時后外側入路操作容易，而經腓骨入路中后踝骨折的鋼板固定較為困難，主要以螺釘固定為主，難以保障良好的固定效果，即使經腓骨入路組術后獲得了良好的效果，筆者仍有理由相信后外側入路是治療旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節(jié)骨折更為理想的手術入路。

筆者同時比較了兩組在骨折愈合時間上的差異，結果顯示后外側入路組較經腓骨入路組短，差異有統(tǒng)計學意義(t=5.128，P<0.05)。旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節(jié)骨折中外踝骨折大多為短斜形，斷端無分離[18]，經腓骨入路術中廣泛剝離及外翻外踝骨折塊易造成局部血供破壞及骨質部分丟失，且外踝鋼板緊鄰切口附近放置，影響了軟組織對骨折斷端的覆蓋，不利于骨折愈合，但未出現(xiàn)骨折不愈合并發(fā)癥，而后外側入路軟組織覆蓋佳，且外踝骨折的復位、固定創(chuàng)傷小，骨折愈合時間短，所以經腓骨入路相比后外側入路需要更長的康復周期。

3 后外側入路的優(yōu)勢、不足及術中注意事項

通過比較兩組并發(fā)癥及臨床療效，后外側入路的優(yōu)勢在于在不損傷踝關節(jié)周圍韌帶的前提下，能獲得后踝骨折的充分顯露，且具有良好的軟組織覆蓋條件。近幾年后外側入路治療踝關節(jié)骨折獲得了廣泛的運用，并取得了良好效果[2,7,19-20]，以至于經腓骨入路逐漸被取代，這是必然的發(fā)展趨勢，筆者更愿意選擇創(chuàng)傷小、臨床療效好、并發(fā)癥少的手術方式。筆者亦通過不斷總結及改進，認識到了經腓骨入路治療所存在的問題，之后逐漸采用后外側入路治療，術后滿意的療效及更少的并發(fā)癥使筆者堅信后外側入路值得臨床廣泛應用。

同時應認識到后外側入路不適合少數(shù)后踝骨折偏內的骨折類型，需要借助經后內側入路顯露，術前應仔細閱片，并通過CT掃描明確骨折類型，制定合理的手術方案。腓腸神經及小隱靜脈位于腓骨后外側切口附近，切皮及牽拉過程中容易損傷，導致足外側皮膚麻木感及淺靜脈回流障礙，應注意保護。后踝骨折固定過程中需防止因螺釘固定異常導致的風險，術中應確保螺釘尾帽位于后結節(jié)的脛骨側，螺釘出點位最好位于前結節(jié)的脛骨側，避免螺紋過長或切入下脛腓間隙[21]。對于后踝骨折塊菲薄、骨折粉碎，單純螺釘難以穩(wěn)定時，應選擇鋼板固定，防止復位丟失。

綜上所述，相比于經腓骨入路，后外側入路治療旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節(jié)骨折術后康復周期短，臨床療效更佳，是一種較為理想的手術入路。但本研究為回顧性研究，納入的病例數(shù)少，未進行隨機分配，隨訪時間短，存在一定的偏倚風險，有待大樣本多中心隨機對照試驗的進一步研究。

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(本文編輯： 黃利萍)

Comparative study on fibula approach and posterolateral approach in the treatment of grade Ⅲ，Ⅳ supination-eversion ankle fractures

ZHOUYan,MINGJiang-hua,LIYa-ming,CHENQing,DENGMing,HUGe-liang,LIAOQi,LIUShi-qing

(Department of Orthopaedics,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,China)

Objective To compare the clinical efficacy and complications of fibula approach and posterolateral approach in the treatment of grade Ⅲ，Ⅳ supination-eversion ankle fractures. Methods Data of 56 patients with grade Ⅲ，Ⅳ supination-eversion ankle fractures from Jun.2006 to Jun.2012 was retrospectively analyzed. Nineteen cases were treated with fibula approach and 37 cases with posterolateral approach,and the fractures were fixed with plates and screws. The surgical parameters,ankle function and complications in the two groups were compared and analyzed. Results All patients were followed up for an average of 22 months (range,12-48 months),and all the fractures healed after surgery. The operative time,blood loss and hospital stay between the two groups had no significant difference(P>0.05). The average healing time was (7.6±1.2) weeks in fibula approach group and (6.3±0.7) weeks in posterolateral approach group,respectively,and the difference was statistically significant (P<0.05). At the final follow-up,the AOFAS ankle and hindfoot function score was (81.4±6.5) points in fibula approach group with excellent in 6 cases,good in 10 cases,fair in 3 cases,and the excellent and good rate was 84.2%. In posterolateral approach group, the score was (92.6±7.3) points with excellent in 22 cases,good in 13 cases,fair in 2 cases,and the excellent and good rate was 94.6%. Three cases walked with ankle pain in the fibula group. Conclusion Compared to the fibula approach, the posterolateral approach has shorter postoperative recovery period and better clinical efficacy. It is an ideal surgical approach in the treatment of grade Ⅲ，Ⅳ supination-eversion ankle fractures.

ankle fractures; internal fixation; approach

1009-4237(2017)05-0343-06

武漢大學自主科研青年教師資助項目(2042017kf0139)

430060 湖北，武漢大學人民醫(yī)院骨III科

劉世清，E-mail：liusqrm@163.com

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.006

2016-02-09；

2016-06-09)