徐高俊 丁芳寶 梅舉 黃建兵 張麗

臨床研究

動脈導(dǎo)管未閉合并二尖瓣返流的治療策略

徐高俊 丁芳寶 梅舉 黃建兵 張麗

目的 總結(jié)治療動脈導(dǎo)管未閉合并二尖瓣關(guān)閉不全的臨床經(jīng)驗。方法 分析41例動脈導(dǎo)管未閉合并二尖瓣關(guān)閉不全患者的臨床資料，男性23例，女性18例，年齡1~52（9.5±10.7）歲。術(shù)前超聲心動圖提示動脈導(dǎo)管直徑3~11（6.84±2.10）mm，合并二尖瓣返流，10例為輕度返流、16例中度返流、15例重度返流。37例患者的二尖瓣未進(jìn)行處理，其中16例通過左胸側(cè)后切口結(jié)扎動脈導(dǎo)管，21例單純行介入封堵；2例患者因同時伴有重度三尖瓣返流而在體外循環(huán)下同期施行了三尖瓣成形術(shù)；2例合并重度二尖瓣關(guān)閉不全一般情況較差的患者，首先一期行PDA封堵術(shù)，封堵術(shù)后2周體外循環(huán)下1例行二尖瓣置換，1例行二尖瓣成形術(shù)。結(jié)果 圍術(shù)期無死亡，PDA術(shù)后均無殘余分流。3例術(shù)前有反復(fù)肺部感染的患者術(shù)后呼吸機輔助時間2~5 d后順利脫機，其余患者均恢復(fù)順利。患者出院后門診隨訪，術(shù)后1周、1個月、3個月復(fù)查瓣膜返流情況。單純處理PDA的患者（共37例），術(shù)后1周心彩超提示與術(shù)前比較二尖瓣返流均明顯減少；術(shù)后3個月與術(shù)后1個月比，二尖瓣返流略有減少。術(shù)后3個月時二尖瓣無返流19例，輕度返流13例，中度返流5例，無重度返流病例；行體外循環(huán)手術(shù)者術(shù)后均恢復(fù)良好，2例一期手術(shù)者術(shù)后二尖瓣返流為輕度以下，分期行成形者術(shù)后二尖瓣返流為輕中度。結(jié)論 對動脈導(dǎo)管未閉合并功能性二尖瓣關(guān)閉不全患者，采取單純PDA結(jié)扎或者封堵，可有效減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善二尖瓣返流狀況。對于一般情況較重不能耐受一期手術(shù)的患者，可行分期手術(shù)，一期先行PDA封堵術(shù)，緩解二尖瓣返流和肺動脈高壓情況，可有效降低二期二尖瓣手術(shù)的風(fēng)險。

動脈導(dǎo)管未閉； 手術(shù)縫扎； 單純封堵； 二尖瓣返流

動脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是最常見的先天性心臟病之一，在先天性心臟病中占15%～2l%[1]，外科手術(shù)縫扎以及內(nèi)科介入封堵等治療均能獲得良好的效果[2,3]。在治療動脈導(dǎo)管未閉的方法中，外殼直接縫扎在心臟外科已得到普及，并取得了很好的手術(shù)療效[4]。此外，隨著操作水平及介入器材的的提升，介入治療已逐漸成為PDA的首選治療方法[5-7]。然而部分PDA患者有時同時合并不同程度的功能性二尖瓣返流[8,9]。因此在處理PDA的同時，是否需要進(jìn)一步進(jìn)行積極的干預(yù)治療二尖瓣返流，可能影響臨床醫(yī)師的治療策略。現(xiàn)通過分析41例動脈導(dǎo)管未閉合并二尖瓣關(guān)閉不全患者治療的結(jié)果，總結(jié)該類患者的治療經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2011年1月至2015年12月經(jīng)臨床、超聲心動圖、心電圖及胸部X線片檢查確診動脈導(dǎo)管未閉合并二尖瓣返流患者41例，其中10例為輕度返流、16例中度返流、15例重度返流；男性23例、女性18例，年齡1～52（9.5±10.7）歲。主要臨床表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩、反復(fù)上呼吸道感染、胸悶氣促、活動耐量下降等。心電圖示：不同程度的左室肥大，嚴(yán)重者可見右室肥厚。胸部X線片示：心胸比增大，左室擴(kuò)大，心尖向左下擴(kuò)張；肺血增多，肺門血管影增粗，肺動脈段突出。術(shù)前超聲示：PDA直徑3~11（6.84±2.10）mm。

1.2 方法 37例患者的二尖瓣未進(jìn)行處理，其中16例通過左胸側(cè)后切口結(jié)扎動脈導(dǎo)管，21例單純行介入封堵。

手術(shù)方法：取左胸部后外側(cè)切口，逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉，沿第4肋間進(jìn)胸。游離動脈導(dǎo)管兩側(cè)，并于動脈導(dǎo)管下方穿過2根7號絲線，1根2-0無損傷線，控制性降壓至收縮壓60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時，自主動脈至肺動脈分別結(jié)扎2根7號絲線，1根2-0無損傷線，左肺動脈根部細(xì)震顫消失。縫閉縱隔胸膜，于左腋中線第7肋間置胸腔閉式引流管一根，徹底止血，清點紗布、器械無誤后逐層關(guān)胸。

介入方法：均靜脈麻醉或全麻下完成操作，取股動脈、股靜脈穿刺點，利多卡因局部麻醉，分別穿刺股動脈、股靜脈，肝素化（1 mg/kg）；逆行主動脈造影顯示動脈導(dǎo)管的解剖類型，觀察PDA的位置、大小、形態(tài)及與氣管的關(guān)系，并測量PDA最窄處內(nèi)徑，PDA主動脈端、肺動脈端的寬度，以及PDA長度；經(jīng)股靜脈置入右心導(dǎo)管、導(dǎo)絲，沿下腔靜脈→右房→右室→肺動脈→PDA→降主動脈，交換入硬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入動脈導(dǎo)管封堵器輸送導(dǎo)管至降主動脈，根據(jù)PDA大小選擇不同型號的封堵器及輸送鞘，封堵器一般按大于動脈導(dǎo)管最窄處4～6 mm的原則進(jìn)行試驗性封堵，降主動脈內(nèi)釋放封堵器主動脈端，回拉輸送導(dǎo)管至動脈導(dǎo)管內(nèi)，完全釋放封堵器。手術(shù)成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)：封堵器“腰征”清晰，封堵后無PDA雜音，造影無殘分，連續(xù)測量左肺動脈一肺動脈、升主動脈一降主動脈無壓力階差，即完全釋放封堵器[10]。

2例患者因同時伴有重度三尖瓣返流而在體外循環(huán)下同期施行了三尖瓣成形術(shù)。采用胸骨正中徑路入胸，懸吊心包，肝素化后在主動脈和右心房分別插管，建立體外循環(huán)，開始體外循環(huán)前先結(jié)扎動脈導(dǎo)管，隨后經(jīng)右房切口進(jìn)行三尖瓣成形，完成手術(shù)。

2例合并重度二尖瓣關(guān)閉不全一般情況較差的患者，首先一期行PDA封堵術(shù)，封堵術(shù)后2周體外循環(huán)下1例行二尖瓣置換，1例行二尖瓣成形術(shù)，手術(shù)順利。

二尖瓣返流程度的評估和隨訪：3名經(jīng)驗豐富的心臟超聲醫(yī)師用多普勒超聲心動圖儀對患者行經(jīng)胸超聲心動圖檢查，以評估二尖瓣返流程度。判斷二尖瓣返流標(biāo)準(zhǔn)[11,12]見表1。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 用 SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示。

表1 二尖瓣返流程度的判定標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

圍術(shù)期無死亡，PDA術(shù)后均無殘余分流。3例術(shù)前有反復(fù)肺部感染的患者術(shù)后呼吸機輔助時間2～5 d后順利脫機，其余患者均恢復(fù)順利。患者出院后門診隨訪，術(shù)后1周、1個月、3個月復(fù)查心彩超測量左室舒張末內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、瓣膜返流情況等。單純處理PDA的患者（共37例）術(shù)后心彩超提示：術(shù)后1周與術(shù)前比較二尖瓣返流明顯減少，LVEDD均有減小，LVEF有17例明顯降低、16例變化不明顯、4例明顯改善；術(shù)后3個月與術(shù)后1個月比，二尖瓣返流略有減少，LVEDD進(jìn)一步減小，LVEF均有不同程度改善。術(shù)后3個月時二尖瓣無返流19例，輕度返流13例，中度返流5例，無重度返流病例；行體外循環(huán)手術(shù)者術(shù)后均恢復(fù)良好，2例一期手術(shù)者術(shù)后二尖瓣返流為輕度以下，分期行成形者術(shù)后二尖瓣返流為輕中度。見表2。

表2 單純處理PDA患者術(shù)前術(shù)后二尖瓣返流情況（例）

3 討論

動脈導(dǎo)管未閉合并的二尖瓣關(guān)閉不全可分為兩種情況，一種為二尖瓣裝置器質(zhì)性損害所致的關(guān)閉不全；另一種為左心室容量增加后造成的二尖瓣相對關(guān)閉不全，即左心室心腔擴(kuò)大引起左室乳頭肌向外、向下移位，二尖瓣環(huán)受到牽拉和擴(kuò)張而造成二尖瓣關(guān)閉不全[13,14]。對動脈導(dǎo)管未閉的治療目前雖已獲得了良好的療效，但對合并二尖瓣返流的患者，是否需要進(jìn)一步對二尖瓣進(jìn)行積極的干預(yù)治療，可能是困惑臨床醫(yī)師的一個問題，尤其是對于年幼的患兒以及一般情況差、難以耐受一期手術(shù)的成年患者，體外循環(huán)對機體的損傷較大，可能導(dǎo)致心肌損害、肺損傷，甚至誘發(fā)肺動脈高壓危象，增加手術(shù)風(fēng)險，影響患者恢復(fù)。我們的研究結(jié)果表明，動脈導(dǎo)管未閉合并二尖瓣返流的患者，單純結(jié)扎或者封堵未閉的動脈導(dǎo)管可起到良好的效果，二尖瓣返流會在術(shù)后得到有效改善，尤其是對于年幼的患者。一般情況較差難以耐受一期手術(shù)的成年患者，雜交手術(shù)能取得良好的效果。

動脈導(dǎo)管未閉早期就診的患兒術(shù)前多存在生長發(fā)育不良、反復(fù)呼吸道感染甚至心力衰竭等表現(xiàn)。此類患兒的整體耐受性差，在體外循環(huán)下一期施行動脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎加二尖瓣成形手術(shù)，雖然解決問題更為徹底，但可能會加重心肌損傷、延長呼吸機輔助呼吸時間、降低機體抵抗力等，可能會得不償失。我們的臨床經(jīng)驗表明，單純處理動脈導(dǎo)管未閉后即能取得滿意的效果，術(shù)后患兒的心臟負(fù)擔(dān)有明顯的減小，二尖瓣返流明顯改善，同時術(shù)后呼吸機輔助呼吸時間及住院時間也大大縮短；成人患者病程較長，長期的左心室負(fù)荷過重，導(dǎo)致心室重構(gòu)、損害，瓣膜自身損害等，心功能受到不同程度的損害，甚至部分患者有肺動脈高壓及嚴(yán)重的左心衰竭表現(xiàn)。對于這部分患者一期行體外循環(huán)手術(shù)治療的風(fēng)險非常高，分期手術(shù)可以取得很好的效果，是安全有效的手術(shù)措施[15]。

本組2例患者做了分期手術(shù)。其中1例為男性，46歲，因“活動后胸悶氣促3年，加重伴下肢水腫1個月”入院。查體：心界明顯擴(kuò)大，胸骨左緣2～3肋間可及連續(xù)性雜音，心尖部可及Ⅲ/6級收縮期雜音。心臟彩超：動脈導(dǎo)管未閉（肺動脈端0.68 cm，主動脈端0.7 cm），二尖瓣重度返流（37～49 ml），三尖瓣重度返流（33 ml），心包積液；LVEDD 73 mm，LVEF 47%。先行PDA介入封堵術(shù)。封堵術(shù)后1周，患者自覺癥狀明顯改善。復(fù)查心彩超：PDA無殘余分流，二尖瓣重度返流（25～32 ml），三尖瓣中度返流（7 ml），心包少量積液；LVEDD 77 mm，LVEF 53%?；颊咭话闱闆r較前有明顯改善，遂于PDA封堵術(shù)后2周行體外循環(huán)下MVP+TVP，二尖瓣使用28號成形環(huán)，三尖瓣環(huán)縮后瓣環(huán)。術(shù)后1周復(fù)查心彩超：二尖瓣無返流，三尖瓣輕度返流，LVEDD 62 mm，LVEF 36%。術(shù)后1個月復(fù)查心彩超：二尖瓣無返流，三尖瓣輕度返流，LVEDD 60 mm，LVEF 41%?；颊呋謴?fù)良好，康復(fù)出院。分期手術(shù)有效地降低了二期二尖瓣成形術(shù)的手術(shù)風(fēng)險，ICU住院時間明顯縮短，有效地降低了住院總費用。

綜上所述，對動脈導(dǎo)管未閉合并功能性二尖瓣關(guān)閉不全患者，采取單純PDA結(jié)扎或者封堵，可有效減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善二尖瓣返流狀況，在治療原發(fā)病變后，房室瓣可得到一定程度的改善，甚至恢復(fù)正常。因此僅處理原發(fā)病變即可解決問題，可簡化手術(shù)，減少手術(shù)創(chuàng)傷，有利于術(shù)后患者的快速康復(fù)，可作為首選治療方案。對于一般情況較重不能耐受一期手術(shù)的患者，可行分期手術(shù)，一期先行PDA封堵術(shù)，緩解二尖瓣返流和肺動脈高壓情況，有效地降低了二期二尖瓣手術(shù)的手術(shù)風(fēng)險，ICU住院時間明顯縮短，有效地降低了住院總費用。

［1］丁盛，劉寶玉，俞永康，等.動脈導(dǎo)管未閉的個體化微創(chuàng)治療.西南軍醫(yī)，2009，11：37-38.

［2］Heuchan AM，Hunter L，Young D.Outcomes following the surgical ligation of the patent ductus arteriosus in premature infants in Scotland.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2012，97：39-44.

［3］Rao PS.Percutaneous closure of patent ductus arteriosus——current status.J Invasive Cardiol，2011，23：517-520.

［4］陳智，黃希勇.動脈導(dǎo)管未閉外科縫扎術(shù)后殘余分流的介入治療.醫(yī)學(xué)臨床研究，2008，25：2231-2232.

［5］完顏紅心，單繼平，范東晨，等.介入封堵與外科手術(shù)治療嬰幼兒動脈導(dǎo)管未閉合并肺動脈高壓的對比研究.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2014，13：279-282.

［6］金梅，韓玲，吳邦駿，等.經(jīng)導(dǎo)管介入性治療動脈導(dǎo)管未閉68例臨床療效分析.心肺血管病雜志，2002，21：17-19.

［7］鄭可，金梅，王霄芳，等.經(jīng)導(dǎo)管介入治療嬰幼兒動脈導(dǎo)管未閉臨床療效分析.心肺血管病雜志，2011，30：375-378.

［8］劉軍，潘渝，朱昕，等.經(jīng)左腋下小切口鈦夾結(jié)扎動脈導(dǎo)管未閉28例.中國胸心血管外科臨床雜志，2009，25：155.

［9］萬俊義，張戈軍，徐仲英，等.第Ⅱ代動脈導(dǎo)管未閉封堵器栓塞幼兒體肺側(cè)支的臨床應(yīng)用.中國介入心臟病學(xué)雜志，2016，24：79-82.

［10］王琦光，朱鮮陽，張端珍.體質(zhì)量≤8 kg小兒動脈導(dǎo)管未閉封堵治療.介入放射學(xué)雜志，2014，23：100-103.

［11］Mahadin DR，Srivastava S，Parness IA，et al.Outcomes of mitral regurgation associated with large ventricular seplal defect and a normalmitral valve.Pediatric Cardiology，2011，32：1128-1131.

［12］Thanopoulos BV，Rigby ML，Karanasios E.Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects in infants and children using the Amplatzer perimembranous ventricular septal defect occluder.Am J Cardiol，2007，99：984-989.

［13］Chehab G，El-Rassi I，Chokor I，et al.Epidemiology of mitral valve disease in pediatrics：a Lebanese study.Le Journal medical libanais.J Med Liban，2010，59：197-201.

［14］Jonas RA.Comprehensive surgical management of congenital heart disease.London：Amold，2004：310.

［15］楊新偉，張宇峰，譚健，等.雜交手術(shù)治療動脈導(dǎo)管未閉合并肺動脈高壓和二尖瓣重度關(guān)閉不全1例.中國胸心血管外科臨床雜志，2009，25：305.

Treatment strategy of patent ductus arteriosus with mitral regurgitation

XU Gao-jun，DING Fang-bao，MEI Ju，et al.Department of Cardio-Thoracic Surgery，Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200092，China Corresponding author：DING Fang-bao，E-mail：drnail@sina.com

Objective To share the experience of treatment of patent ductus arteriosus with mitral insufficiency.MethodsAnalysis 41 patients clinical data with patent ductus arteriosus and mitral regurgitation（23 men，18 women，aged between 1 to 52 years old）.Echocardiography before operation show that the diameter of ductus arteriosus 3-11（6.84±2.10）mm，and there were 10 cases of mitral regurgitation with mild reflux，moderate reflux in 16 cases，and severe reflux in 15 cases.Among them there were 37 cases with mitral valve without treatment.Of which 16 cases patent ligate ductus arteriosus through left thoracic posterior incision，21 cases underwent transcatheter closure.2 patients were accompanied by severe tricuspid regurgitation in cardiopulmonary bypass undergoing tricuspid valvuloplasty.2 patients with severe mitral regurgitation（with poor general condition）underwent PDA occlusion firstly，mitral valve replacement was performed at 2 weeks after surgery at one patient，and another one underwent mitral valve replacement.ResultsThere was no death and no residual shunt after PDA occlusion.3 cases of patients with recurrent pulmonary infection were successfully offline by using ventilator for 2-5 days after the operation，the other patients recovered smoothly.Patients were followed up after discharge，and reviewed the valve regurgitation 1 week，1 month，3 months after operation.Postoperative heart color ultrasound of patients who just treat PDA（37cases）show that mitral regurgitation was significantly decreased at 1 weeks after operation.Mitral regurgitation was slightly reduced at 3 months after surgery compared with the postoperative 1 month.3 months after operation，there were no regurgitation in mitral valve in 19 cases，mild reflux in 13 cases，moderate reflux in 5 cases，and no severe reflux cases.Patients underwent cardiopulmonary bypass surgery were all recovered well.Mitral regurgitation was mild in two patients who underwent one-stage surgery.ConclusionPDA ligation or occlusion can effectively reduce the burden of the heart and improve the mitral regurgitation in patients with functional mitral regurgitation.For patients in poor conditions who are not able to tolerate radical operation can do staged operation.The first stage of PDA occlusion，which can reduce the mitral regurgitation and pulmonary hypertension，and can effectively reduce the risk of surgical treatment of mitral valve in stage two.

Patent ductus arteriosus； Surgical ligation； Transcatheter closure； Mitral regurgitation

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.07.017

R5654.2

B

1672-5301（2017）07-0644-04

2017-01-03）

200092 上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科

丁芳寶，E-mail：drnail@sina.com