易鑫 華琦

臨床研究

不同左室射血分?jǐn)?shù)老年慢性心力衰竭患者的臨床特點

易鑫 華琦

目的 探討腦鈉肽（BNP）、血尿酸（UA）、紅細(xì)胞分布寬度（RDW）以及左房徑（LA）、左室舒張徑（LVIDd）、室間隔厚度（IVSd）等在老年慢性心力衰竭患者臨床診治中的價值。方法 收集90例在我院診治的老年慢性心力衰竭患者臨床資料，根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）分為3組，分別為左室射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（SHF，LVEF＜40%）、左室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭（DHF，LVEF≥50%）和左室射血分?jǐn)?shù)輕度異常的心力衰竭（MHF，40%≤LVEF＜50%），比較分析三組各化驗檢查指標(biāo)的差異。結(jié)果 BNP［SHF組（2781.14± 1662.51）pg/ml比MHF組（1284.33±944.09）pg/ml比DHF組（550.51±449.09）pg/ml，P＜0.05］；UA［SHF組（409.52±130.55）μmol/L比MHF組（425.29±170.44）μmol/L比DHF組（339.89±89.92）μmol/L，P＜0.05］；RDW［SHF組（13.96±0.89）%比MHF組（13.74±1.16）%比DHF組（12.99±0.52）%，P＜0.05］；LA［SHF組（43.00± 6.99）mm比MHF組（40.67±7.08）mm比DHF組（33.89±7.19）mm，P＜0.05］；LVIDd［SHF組（60.52±13.99）mm比MHF組（56.56±10.69）mm比DHF組（48.57±8.78）mm，P＜0.05］；IVSd［SHF組（9.56±1.91）mm比MHF組（10.48±1.87）mm比DHF組（10.94±1.76）mm，P＜0.05］。結(jié)論 BNP、UA、RDW、LA、LVIDd、IVSd等化驗檢查指標(biāo)對老年慢性心力衰竭的鑒別診斷可提供參考。

【關(guān)鍵詞】 慢性心力衰竭； 左室射血分?jǐn)?shù)； B型利鈉肽； 血尿酸； 紅細(xì)胞分布寬度； 左房徑；左室舒張徑；室間隔厚度

慢性心力衰竭（CHF）是由任何初始心肌損傷引起心臟結(jié)構(gòu)或功能變化，導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下的一種復(fù)雜的臨床綜合征，是各種心臟病的嚴(yán)重階段。我國心衰發(fā)病率已超過0.9%，其中年齡超過65歲人群患病率已達(dá)1.3%，而且還在逐年增加。20年內(nèi)CHF患者平均年齡由51.5歲上升到 68.8歲，5年病死率高達(dá) 60%～80%[1,2]。2016 ECS急、慢性心力衰竭診斷和治療指南，對左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）40%～49%的心衰患者，推出了LVEF中間值的心衰（HFmrEF）[3]。腦鈉肽（BNP）是利鈉肽系統(tǒng)的組分之一，有利尿、利鈉、擴張血管效應(yīng)，可抑制醛固酮分泌及腎素的活性，當(dāng)心室擴張或容量壓力負(fù)荷增加時，其分泌亦隨之增加[4]，可作為鑒別診斷心衰及反映心衰嚴(yán)重程度的一個指標(biāo)。紅細(xì)胞分布寬度（RDW）原本是測量血液循環(huán)中紅細(xì)胞形態(tài)可變性的一個指標(biāo)，目前越來越多的研究結(jié)果顯示，RDW是急性心力衰竭、慢性心力衰竭等人群不良預(yù)后的獨立危險因素或預(yù)測因子[5-7]。血尿酸（UA）是人體嘌呤分解代謝的最終產(chǎn)物，隨著心功能的減退，UA水平逐漸升高。UA是慢性心力衰竭的獨立危險因素，UA與老年慢性心力衰竭心室重構(gòu)呈正相關(guān)[8]。心臟彩超是診斷心力衰竭的重要輔助檢查方法，可以將患者心臟結(jié)構(gòu)、心臟搏動及血液流動動態(tài)顯示出來，可檢測房室內(nèi)徑大小、室間隔厚度及瓣膜結(jié)構(gòu)等[9,10]。本研究探討上述化驗檢查指標(biāo)在不同射血分?jǐn)?shù)組心力衰竭患者臨床上的應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 入選2015年3月至2016年3月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院就診的老年慢性心力衰竭患者90例，其中男性64例、女性26例，年齡60～84（66.81±7.42）歲，紐約心功能分級（NYHA）Ⅱ～Ⅳ級。將心力衰竭根據(jù)LVEF分為3組，分別為左室射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（又稱收縮性心衰，SHF，LVEF＜40%）、左室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭（又稱舒張性心衰，DHF，LVEF≥50%）和LVEF輕度異常的心力衰竭（MHF，40%≤LVEF＜50%）。SHF組27例，其中男性20例、女性7例，平均年齡（67.00±7.69）歲；MHF組28例，其中男性22例、女性6例，平均年齡（65.75±7.44）歲；DHF組35例，其中男性22例、女性13例，平均年齡（67.51±7.31）歲。各組之間年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、脈壓、空腹靜脈血糖（Glu）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）、血紅蛋白（HBG）等比較未見統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會發(fā)布的《中國慢性心力衰竭診斷和治療指南》中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[11]，患者有呼吸困難、乏力、下肢水腫等臨床癥狀，結(jié)合查體、心功能生化、胸部X線片、心臟彩超等相關(guān)輔助檢查，明確診斷為慢性心力衰竭，年齡≥60歲，紐約心功能分級（NYHA）Ⅱ～Ⅳ級，所有患者均簽署知情同意書。根據(jù)2016 ECS急慢性心力衰竭診斷和治療指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)，確定SHF組（LVEF＜40%和有慢性心力衰竭的癥狀或體征）、MHF組（40%≤LVEF＜50%和有慢性心力衰竭的癥狀或體征）和DHF（LVEF≥50%和有慢性心力衰竭的癥狀或體征）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 先天性心臟病、急性心肌梗死、心臟瓣膜疾病、心房顫動、非心源性心衰、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、嚴(yán)重肝腎功能不全、貧血、近3個月內(nèi)大手術(shù)、嚴(yán)重代謝紊亂、精神類疾病、風(fēng)濕免疫性疾病、惡性腫瘤、急慢性感染以及血液系統(tǒng)疾病患者。

1.4 方法 所有入選患者均進(jìn)行詳細(xì)的病史采集和體格檢查。次日清晨空腹、靜息狀態(tài)下采靜脈血，采用BC-5380/BC-6800全自動血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血常規(guī)檢查，采用日本東芝產(chǎn)TBAl 20FR全自動生化分析儀進(jìn)行血生化檢查；采用Roche tecsys2010全自動生化免疫分析儀測定BNP；采用LOGIQP5型彩色多普勒超聲診斷儀，由高年資心臟彩超醫(yī)師進(jìn)行超聲心動圖檢查，測量左房徑（LA）、左室舒張徑（LVIDd）、室間隔厚度（IVSd）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末容積（LEDV）、左室收縮末容積（LESV）、舒張早期左心室充盈速度最大值（E峰）、心房收縮左心室充盈速度最大值（A峰）等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。主要統(tǒng)計指標(biāo)進(jìn)行正態(tài)性檢驗，計量資料服從正態(tài)分布以±s表示，服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，組間兩兩之間的比較采用LSD法；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗；LVEF與相關(guān)指標(biāo)相關(guān)性分析采用多重線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組實驗室指標(biāo)及心臟彩超指標(biāo)比較 SHF組與DHF組比較：SHF組的BNP、UA、RDW、LA、LVIDd、LEDV、LESV、二尖瓣E峰顯著大于DHF組（P均＜0.05），而室間隔厚度顯著小于DHF組（P＜0.05）。SHF組與MHF組比較：SHF組的BNP、LEDV、LESV顯著大于MHF組（P＜0.05），UA兩組比較未見統(tǒng)計學(xué)差異。MHF組與DHF組比較：MHF組的BNP、UA、RDW、LA、LVIDd、LEDV、LESV顯著大于DHF組（P均＜0.05）。見表2。

2.2 與LVEF相關(guān)性分析 采用多重線性回歸分析慢性心力衰竭患者LVEF與BNP、UA、RDW、LA、IVSd、LVIDd、LEDV、LESV、E峰等線性關(guān)系，結(jié)果顯示，LVEF與LESV、BNP呈負(fù)相關(guān)，與LEDV呈正相關(guān)，見表3。

表3 LVEF與相關(guān)指標(biāo)多重線性回歸分析

3 討論

心衰是各種心臟病的終末階段。隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，高血壓、糖尿病、高脂血癥、腹型肥胖等代謝性疾病患病率的上升，以及再灌注療法使大量急性心肌梗死患者得以存活等，使心衰患病率逐漸提高，超過240萬的住院患者心衰作為其主要或次要診斷，每年將近有30萬人直接死于心衰[12]。LVEF正常的心衰（即舒張性心衰），心室松弛性和順應(yīng)性降低使心室充盈減少、充盈壓升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)淤血，引起呼吸困難、水腫等臨床癥狀。而LVEF降低的心衰（即收縮性心衰），是心肌張力發(fā)生和縮短受損導(dǎo)致心室收縮泵血功能減退引起的臨床綜合征。LVEF輕度異常的心衰，可能存在心室舒張、收縮兩方面的因素（有待進(jìn)一步研究）。國內(nèi)外研究報道，在所有心衰患者中舒張性心衰的發(fā)病率、預(yù)后近似收縮性心衰。有研究表明，超過一半因心衰入院的患者無收縮功能受損或收縮功能輕微障礙[13]。但是對于介于收縮性心衰與舒張性心衰兩者之間的心衰的研究，國內(nèi)外報道較少。

表1 三組臨床基線資料比較（±s）

表1 三組臨床基線資料比較（±s）

注：SHF：左室射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭，LVEF＜40%；MHF：LVEF輕度異常的心力衰竭，40%≤LVEF＜50%；DHF：左室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭，舒張性心衰，LVEF≥50%；BMI：體重指數(shù)；Glu：空腹靜脈血糖；TG：甘油三脂；HDL：高密度脂蛋白；LDL：低密度脂蛋白；RBC：紅細(xì)胞計數(shù)；HBG：血紅蛋白

HBG（g/L）SHF組 27 67.00±7.69 25.61±6.51 52.11±22.77 7.59±3.11 1.47±0.99 1.22±0.35 2.26±0.59 4.53±0.50 137.78±16.39 MHF組 28 65.75±7.44 25.24±3.82 51.68±15.64 6.83±2.34 1.73±1.27 1.19±0.32 2.57±1.24 4.51±0.55 138.00±14.38 DHF組 35 67.51±7.31 26.08±5.99 53.66±9.66 7.32±3.96 1.60±0.80 1.26±0.29 2.62±0.78 4.65±0.57 144.37±17.16組別 例數(shù) 年齡（歲）BMI（kg/m2）脈壓（mm Hg）Glu（mmol/L）TG（mmol/L）HDL（mmol/L）LDL（mmol/L）RBC（×1012/L）

表2 三組實驗室指標(biāo)及心臟超聲指標(biāo)比較（±s）

表2 三組實驗室指標(biāo)及心臟超聲指標(biāo)比較（±s）

注：SHF：左室射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭，LVEF＜40%；MHF：LVEF輕度異常的心力衰竭，40%≤LVEF＜50%；DHF：左室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭，舒張性心衰，LVEF≥50%；BNP：B型利鈉肽；UA：血尿酸；RDW：紅細(xì)胞分布寬度；LA：左房徑；IVSd：室間隔厚度；LVIDd：左室舒張徑；LEDV：左室舒張末容積；LESV：左室收縮末容積。與SHF組比較，aP＜0.05；與MHF組比較，bP＜0.05

組別 BNP（pg/ml）UA（μmol/L）RDW（%）LA（mm）IVSd（mm）LVIDd（mm）LEDV（mm）LESV（mm）E峰（cm/s） E/A SHF組 2781.14±1663.51 409.52±130.55 13.96±0.89 43.00±6.99 9.56±1.91 60.52±13.99 204.22±66.32 135.67±48.18 93.19±28.12 1.28±0.62 MHF組 1284.33±944.09a425.29±170.44 13.74±1.16 40.67±7.08 10.48±1.87 56.56±10.69 166.11±45.50a 95.71±17.56a 84.78±22.01 1.12±0.61 DHF組 550.51±449.09ab 339.89±89.72ab 12.99±0.52ab 33.89±7.19ab 10.94±1.76a 48.57±8.78ab 119.50±30.50ab 55.90±22.43ab76.11±18.85a 1.12±1.27

收縮性心衰與舒張性心衰在左心室形態(tài)上有比較明顯的差異。收縮性心衰心肌重塑常呈偏心性，通過左心室擴張實現(xiàn)在較低LVEF情況下維持足夠的心搏量，偏心重塑通常由缺血性事件導(dǎo)致。而舒張性心衰患者心肌重塑常呈向心性，LEDV不因心搏量的增加而增加，通過較高的LVEF維持心輸出量[14,15]。心臟彩超可準(zhǔn)確觀察患者心臟各房室內(nèi)徑大小、室間隔厚度、室壁整體運動和階段性運動、瓣膜結(jié)構(gòu)及功能、心肌病變、心內(nèi)異常結(jié)構(gòu)等，可為鑒別診斷心力衰竭提供比較重要的參考依據(jù)，評價心臟重構(gòu)擴張、舒張功能、收縮功能等情況。舒張性心衰由于心肌肥大、纖維增生等病理改變，使左室主動舒張功能和順應(yīng)性降低，心室舒張期充盈減少，左室舒張末期壓力增高，左房壓力代償性增高，左室增大多不明顯，左室壁大多增厚，伴有左房增大，二尖瓣E峰幅度降低，E/A比值＜1。本研究老年慢性心衰患者心臟彩超指標(biāo)顯示，SHF組LVIDd、LEDV、LESV、二尖瓣E峰顯著高于DHF組，而SHF組IVSd顯著低于DHF組；而MHF組上述指標(biāo)位于SHF組與DHF組之間，提示SHF組左室增大較DHF組、MHF組明顯，DHF組左室壁增厚較SHF組、MHF組明顯，DHF組左室主動舒張功能較SHF組、MHF組減退明顯。但是E/A比值三者之間無顯著性差異，SHF組E/A為1.28±0.62，MHF組E/A為1.12±0.61，DHF組E/A為1.12± 1.27，其中DHF組E/A離散程度較大，考慮與舒張性心衰患者E/A比值假性正常、E/A比值反常升高等因素有關(guān)。

BNP是由32個氨基酸組成的多肽，分布于腦、脊髓、心肺等組織中，心臟中的含量最高，其含量與心室舒張壓、呼吸困難程度、心肌纖維的牽張程度等密切相關(guān)。心肌細(xì)胞能夠分泌BNP，當(dāng)心室體積增大、心室負(fù)荷壓力增加時BNP分泌增加[16,17]。健康人的血漿BNP水平很低且非常穩(wěn)定。本研究老年心衰患者血漿BNP水平與LVEF呈負(fù)相關(guān)，與文獻(xiàn)報道相符。SHF組的BNP水平顯著高于MHF組和DHF組，而MHF組BNP水平位于兩者之間，兩兩互相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示收縮性心力衰竭患者BNP升高更明顯。

RDW是反映紅細(xì)胞體積大小變異的指標(biāo)，臨床上常用于貧血的診斷與鑒別診斷。近年來RDW與心血管疾病的關(guān)系日益受到關(guān)注。RDW作為評估CHF風(fēng)險、預(yù)后的獨立指標(biāo)，國外有文獻(xiàn)報道RDW的升高與CHF患者的病死率及其他心血管事件的發(fā)生率有獨立的關(guān)聯(lián)，RDW每升高1%，所有原因病死率危險增加114%[18]。本研究老年心衰患者三組間RBC、HBG水平比較未見統(tǒng)計學(xué)差異，而且SHF組、MHF組RDW值較DHF組升高明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示RDW不僅僅作為貧血的鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上可將RDW13%作為一個臨界指標(biāo)，鑒別診斷舒張性心衰與收縮性心衰。

尿酸是嘌呤的終末代謝產(chǎn)物，心衰患者嘌呤代謝增加，可導(dǎo)致組織缺氧，引起細(xì)胞凋亡。有研究表明尿酸可作為心衰進(jìn)展的預(yù)后指標(biāo)，尿酸升高增加急慢性心衰患者的全因死亡率[19,20]。本研究老年心衰患者血漿UA水平MHF組和SHF組顯著高于DHF組，而MHF組與SHF組比較未見統(tǒng)計學(xué)差異，若心衰患者同時合并高尿酸血癥，建議合理控制飲食和積極進(jìn)行降尿酸治療。

心力衰竭是各種心臟病的嚴(yán)重階段，對患者的生理功能及情緒產(chǎn)生較大的影響，同時增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。本研究通過比較SHF組、MHF組及DHF組的臨床資料，希望能夠?qū)π乃サ脑\斷和鑒別診斷提供一點參考價值。本研究入選的老年慢性心衰患者例數(shù)偏少，有一定的局限性和選擇偏倚，今后可以設(shè)計樣本量更大、臨床參考指標(biāo)更全面并加入預(yù)后隨訪的臨床研究。

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Clinical characteristics of elderly patients with chronic heart failure in different left ventricular ejection fraction

YI Xin，HUA Qi.Department of Cardiology，Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053，China Corresponding author：HUA Qi，E-mail：huaqi5371@medmail.com.cn

ObjectiveTo investigate the plasma levels of B-type natriuretic peptide（BNP），blood uric acid（UA），red cell distribution width（RDW）and left atrial diameter（LA），left ventricular diastolic diameter（LVIDd），interventricular septal thickness（IVSd）in the diagnosis and treatment of patients with chronic heart failure（CHF）value.MethodsCollection of 90 cases in the clinical data of elderly patients with chronic heart failure（CHF）in our hospital，divided into three groups according to the left ventricular ejection fraction，respectively left ventricular ejection fraction decreased heart failure（SHF，LVEF＜40%）to left ventricular ejection fraction normal heart failure（DHF，LVEF≥50%）and left ventricular ejection fraction in mild abnormal heart failure（MHF，40%≤LVEF＜50%）.Comparative analysis of the results of laboratory tests between the three differences.ResultsBNP［SHF group（2781.14±1662.51）pg/ml vs MHF group（1284.33±944.09）pg/ml vs DHF group（550.51±449.09）pg/ml，P＜0.05］；UA［SHF group（409.52±130.55）μmol/L vs MHF group（425.29±170.44）μmol/L vs DHF group（339.89±89.92）μmol/L，P＜0.05］；RDW［SHF group（13.96±0.89）%vs MHF group（13.74±1.16）%vs DHF group（12.99±0.52）%，P＜0.05］；LA［SHF group（43.00±6.99）mm vs MHF group（40.67±7.08）mm vs DHF group（33.89±7.19）mm，P＜0.05］；LVIDd［SHF group（60.52±13.99）mm vs MHF group（56.56±10.69）mm vs DHF group（48.57±8.78）mm，P＜0.05］；IVSd［SHF group（9.56±1.91）mm vs MHF group（10.48±1.87）mm vs DHF group（10.94±1.76）mm，P＜0.05］.ConclusionBNP，UA，RDW，LA，LVIDd，IVSd and other laboratory indicators for the diagnosis and treatment of elderly patients with chronic heart failure can provide reference significance.

Chronic heart failure；LVEF；BNP；UA；RDW；LA；LVIDd；IVSd

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.07.014

R541.6

A

1672-5301（2017）07-0630-05

2016-10-12）

100053 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心內(nèi)科

華琦，E-mail：huaqi5371@medmail.com.cn