張小寧 劉英超

基礎(chǔ)研究

冠脈搭橋全原位動脈橋術(shù)式探索

張小寧 劉英超

科研項目：湖南省衛(wèi)生廳科研基金課題（項目編號：2014C0096）

目的 采用豬進行不停跳原位動脈橋冠脈搭橋（CABG）技術(shù)訓(xùn)練并探索幾種原位動脈橋CABG的手術(shù)方法。方法 采用體重60～70 kg的豬6只，分為3組，每組2只，在全麻不停跳下行CABG。A組分別取左、右乳內(nèi)動脈（LIMA、RIMA），胃網(wǎng)膜右動脈（RGEA）行 LIMA-旋支（LCX）端側(cè)吻合，RIMA-前降支（LAD）端側(cè)吻合，RGEA-右冠（RCA）端側(cè)吻合。B組分別取LIMA、RIMA，行LIMA-LCX側(cè)側(cè)吻合，再與LAD端側(cè)吻合,RIMA-RCA端側(cè)吻合。C組分別取LIMA、RGEA，行LIMA-LCX側(cè)側(cè)吻合，再與LAD端側(cè)吻合，RGEA-RCA端側(cè)吻合。結(jié)果 手術(shù)順利，動脈橋血流通暢，成功建立了三種全原位動脈橋CABG術(shù)式。結(jié)論 三種全原位CABG方法均是可行的術(shù)式。行LIMA-LCX側(cè)側(cè)吻合后再與LAD端側(cè)吻合，RIMA（或RGEA）-RCA端側(cè)吻合是作者創(chuàng)立的全原位動脈橋CABG術(shù)式。

冠脈搭橋； 原位動脈； 左乳內(nèi)動脈； 右乳內(nèi)動脈； 胃網(wǎng)膜右動脈

回顧性研究顯示，冠脈搭橋（CABG）使用雙側(cè)乳內(nèi)動脈比使用單側(cè)乳內(nèi)動脈似乎能茯得更好的生存率[1]。原位左、右乳內(nèi)動脈（LIMA、RIMA）10年通暢率在90%以上[2]，原位骨骼肌化胃網(wǎng)膜右動脈橋（RGEA）4年累積通暢率為86.4%[3]，原位動脈橋通暢率顯著高于橈動脈橋和大隱靜脈橋，取得了很好的臨床效果。所以，采用原位動脈橋是臨床冠脈搭橋的一個重要發(fā)展方向。采用豬進行CABG技術(shù)訓(xùn)練和評估CABG新技術(shù)是一種有效方法[4]。本研究采用豬進行不停跳CABG技術(shù)訓(xùn)練，并探索三種全原位動脈橋的手術(shù)方法。

1 材料與方法

1.1 材料 選用體重60～70 kg雄性黑毛土豬6只，分為3組，每種術(shù)式2只。戊巴比妥鈉，國藥集團化學(xué)試劑有限公司；氯胺酮，江蘇省恒瑞股份有限公司。

1.2 麻醉 氯胺酮8 mg/kg肌注，4%戊巴比妥鈉3 mg/kg靜脈注射，行氣管切開，動物呼吸機輔助呼吸。

1.3 分組及手術(shù)方法 所有實驗動物仰臥位，取胸部正中切口，正中鋸開胸骨，嚴格止血后，骨骼化取左、右乳內(nèi)動脈（LIMA、RIMA）。獲取 LIMA、RIMA時，上至第1肋間，下至第6肋間的肌膈動脈和腹壁上動脈分叉處。獲取胃網(wǎng)膜右動脈（RGEA）時，將胸部正中切口由胸骨下角向下延伸8 cm，顯露胃體，參考文獻[5]報道的方法獲取RGEA（圖1）。各種CABG分組及術(shù)式方法如下：A組，分別取LIMA、RIMA，再將手術(shù)切口延伸到腹部，取RGEA，行LIMA-LCX端側(cè)吻合，RIMA-LAD端側(cè)吻合，RGEA-RCA端側(cè)吻合。B組，分別取LIMA、RIMA，先將LIMA-LCX側(cè)側(cè)吻合，再與LAD端側(cè)吻合，RIMA-RCA端側(cè)吻合（圖2）。C組，取LIMA，再將手術(shù)切口延伸到腹部，取RGEA，行LIMA-LCX側(cè)側(cè)吻合，再與LAD端側(cè)吻合，RGEA-RCA端側(cè)吻合。

1.4 術(shù)后觀察 采用勒通試驗法觀察動脈橋血流通暢情況。按照血液通暢狀況的不同，將勒通試驗結(jié)果分為5個級別來判定：“+++”為通暢優(yōu)良，飽滿，色鮮紅，可見血管搏動；“++”為通暢良好，血管飽滿，色鮮紅，血管搏動不明顯；“+”為通暢好，血管較飽滿，用顯微鑷夾持時從凹陷恢復(fù)到飽滿過程較緩慢（3～5 s）；“±”為通暢稍差，用顯微鑷夾持時凹陷處明顯，恢復(fù)過程慢（5 s以上）；“-”為通暢差，接近堵塞，血流近于停滯狀態(tài)。

2 結(jié)果

手術(shù)順利。通過勒通試驗，各動脈橋血管術(shù)后通暢結(jié)果均達到“++”至“+++”，動脈橋血流通暢，成功建立了三種全原位動脈橋CABG術(shù)式。術(shù)后處死實驗動物。

3 討論

RIMA 10年總通暢率是90%，10年RIMA與旋支、右冠狀動脈、后降支通暢率分別是91%、84%、86%，原位RIMA與游離RIMA 10年通暢率相似（89%比91%），10年RIMA和LIMA吻合到左前降支的通暢率分別是95%和96%，RIMA與LIMA遠期通暢率相當(dāng)，都顯著高于橈動脈橋和大隱靜脈橋，使用雙側(cè)乳內(nèi)動脈CABG取得了很好的臨床效果，并且不增加胸部損傷并發(fā)癥，推介選擇合適的患者應(yīng)用[2,6-8]。在4個對比性研究中，骨骼化乳內(nèi)動脈通暢率與帶蒂乳內(nèi)動脈通暢率相比較，骨骼化乳內(nèi)動脈通暢率在兩個對比性研究中更高，而且骨骼化乳內(nèi)動脈可以減輕胸骨的損傷、感染，這一重要的發(fā)現(xiàn)促使臨床CABG中更多地使用骨骼化乳內(nèi)動脈技術(shù)[8,9]。我們在德國卡爾斯魯厄心臟中心（Klinik Für Herzchirurgie Karlsruhe Gmbh） 訪問時見到該中心所有CABG都使用骨骼化乳內(nèi)動脈技術(shù)，所以在本研究中，各組均骨骼化獲取雙側(cè)乳內(nèi)動脈。

本研究A組采用全原位動脈橋，行LIMA-LCX端側(cè)吻合，RIMA-LAD端側(cè)吻合，RGEA-RCA端側(cè)吻合（如圖1）。Nishida等[10]對采用骨骼化雙側(cè)乳內(nèi)動脈、RGEA全原位動脈橋進行了詳細的臨床應(yīng)用研究，認為這一術(shù)式減少了手術(shù)風(fēng)險、早期橋血管通暢率高、長期效果優(yōu)秀。Suma等[11]重新研究124例患者遠期（5～17年）通暢率，LIMA通暢率為96%（114/119）、RGEA 通暢率為 87%（108/124）、大隱靜脈通暢率為68%（67/98）。20年的經(jīng)驗表明，在CABG中RGEA是安全、有效的動脈橋。分組分析表明，使用雙側(cè)乳內(nèi)動脈橋合并使用RGEA 10年、20年的生存率分別是98.9%、68.9%，而使用雙側(cè)乳內(nèi)動脈橋合并使用大隱靜脈10年、20年的生存率分別是87.2%、50.3%，雙側(cè)乳內(nèi)動脈橋合并使用RGEA具有更高的遠期生存率，RGEA作為第三條動脈橋吻合到右冠狀動脈可以提高遠期生存率[12]。A組這一術(shù)式充分考慮原位動脈橋遠期優(yōu)秀的通暢率，但使用RGEA手術(shù)創(chuàng)傷大，有術(shù)后出現(xiàn)膈疝的報道[13]，且術(shù)后胃癌發(fā)病率增加[14]。

作者在德國卡爾斯魯厄心臟中心訪問時，看到該中心在CABG術(shù)中，LIMA先與旋支側(cè)側(cè)吻合后再與LAD端側(cè)吻合，但仍取大隱靜脈與右冠吻合。作者在這一觀察的啟發(fā)下，基于RIMA良好的遠期臨床效果，在本研究中B組分別取LIMA、RIMA，采取先將LIMA-LCX側(cè)側(cè)吻合，再與LAD端側(cè)吻合，RIMA-RCA端側(cè)吻合的CABG術(shù)式（見圖2）。A組同樣采用了全原位動脈橋，而減少使用RGEA，從而也減少了使用RGEA帶來的手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥。同時我們也基于使用RGEA安全有效的良好臨床效果，建立了C組行LIMA-LCX側(cè)側(cè)吻合，再與LAD端側(cè)吻合，RGEA-RCA端側(cè)吻合的CABG術(shù)式。C組與A組對比，僅采用單側(cè)乳內(nèi)動脈即達到全原位動脈橋的目的。但我們未查到德國卡爾斯魯厄心臟中心CABG術(shù)中LIMA先與旋支側(cè)側(cè)吻合后再與LAD端側(cè)吻合，但仍取大隱靜脈與右冠吻合這一術(shù)式的臨床應(yīng)用效果報道。我們探索建立的B組和C組兩種CABG術(shù)式還需要大樣本動物實驗及臨床試驗加以驗證。

CABG臨床應(yīng)用以來，對其各種術(shù)式進行了大量的基礎(chǔ)和臨床研究，原位動脈橋良好的臨床效果得到肯定。動脈血管的內(nèi)膜和外膜包繞著大量神經(jīng)纖維，這些神經(jīng)纖維通過分泌內(nèi)分泌物質(zhì)調(diào)節(jié)動脈血管的舒縮、抑制動脈血管內(nèi)血栓形成和血管內(nèi)膜增生。原位動脈橋之所以具有很好的遠期通暢率，我們推測與原位動脈橋保持了血管的神經(jīng)支配有關(guān)。本研究用黑毛土豬進行CABG訓(xùn)練，有益于提升個人手術(shù)技能，并創(chuàng)建了2種新的CABG術(shù)式。這兩種CABG術(shù)式有各自的優(yōu)點，在臨床應(yīng)用過程中可依據(jù)患者的病情靈活選用，期待取得更好的臨床應(yīng)用效果。

圖1 RGEA-RCA端側(cè)吻合

圖2 RIMA-RCA端側(cè)吻合，LIMA-LCX側(cè)側(cè)吻合后再與LAD端側(cè)吻合

［1］Taggart DP，D′Amico R，Altman DG.Effect of arterial revascularisation on survival：a systematic review of studies comparing bilateral and single internal mammary arteries. Lancet，2001，358：870-875.

［2］Tatoulis J，Buxton BF，F(xiàn)uller JA.The right internal thoracic artery：the forgotten conduit——5766 patients and 991 angiograms.Ann Thorac Surg，2011，92：9-15.

［3］Suma H，Tanabe H，Yamada J，et al.Midterm results for use of the skeletonized gastroepiploic artery graft in coronary artery bypass.Circ J，2007，71：1503-1505.

［4］Schachner T，Bonaros N，Ruttmann E，et al.Training models for coronary surgery.Heart Surg Forum，2007，10：E248-250.

［5］Formica F，F(xiàn)erro O，Greco P，et al.Long-term follow-up of total arterial myocardial revascularization using exclusively pedicle bilateral internal thoracic artery and right gastroepiploic artery.Eur J Cardiothorac Surg，2004，26：1141-1148.

［6］Baradi A，Milsom PF，Merry AF，et al.Are two internal thoracic artery grafts as safe as one? Experience from Green Lane Hospital.N Z Med J，2012，125：36-41.

［7］來永強，黃方炯，楊禁非，等.雙側(cè)乳內(nèi)動脈在冠狀動脈搭橋中的應(yīng)用.中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82：1454-1456.

［8］張小寧，劉英超.冠脈旁路移植術(shù)中動脈橋的通暢率及基礎(chǔ)研究進展.中國心血管病研究，2013，11：387-389.

［9］Ali E，Saso S，Ashrafian H，et al.Does a skeletonized or pedicled left internal thoracic artery give the best graft patency?Interact Cardiovasc Thorac Surg，2010，10：97-104.

［10］Nishida H，Tomizawa Y，Endo M，et al.Cornary artery bypass with only in situ bilateral internal thoracic arteries and right gastroepiploic artery.Circulation，2001，104：I76-180.

［11］Suma H，Tanabe H，Takahashi A，et al.Twenty years experience with the gastroepiploic artery graft for CABG.Circulation，2007，116：I188-1191.

［12］Glineur D，D′hoore W，Price J，et al.Survival benefit of multiple arterial grafting in a 25-year single-institutional experience:the importance of the third arterial graft.Eur J Cardiothorac Surg，2012，42：284-290.

［13］Takiuchi H，Totsugawa T，Tamaki T，et al.Intrapericardial di－aphragmatic hernia after coronary artery bypass grafting using the right gastroepiploic artery graft：report of a case.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2011，17：624-627.

［14］Konishi Y，Suzuki K，Wada H，et al.How do we manage the gastrectomyforgastric canceraftercoronary arterybypass grafting using the right gastroepiploic artery?Report of two cases and a review of the literature.World J Surg Oncol，2007，17：54.

Study of coronary artery bypass grafting with only in situ arteries

ZHANG Xiao-ning＊，LIU Ying-chao.＊Department of Cardiothoracic Surgery，Hunan Zhuzhou Kind Cardiovascular Disease Hospital，Zhuzhou 412000，China

ZHANG Xiao-ning，E-mail：xiaoningzhang@msn.com

ObjectiveCoronary artery bypass grafting（CABG）with in situ artery long-term patency rate is high.This research adopts the pigs to do CABG with off-pump，CABG technique training and exploration of several in situ artery operation methods.MethodsThe 6 pigs，weight of 60-70 kg，divided into 3 groups，2 of each group，have been CABG with off-pump in general anesthesia：group A，The both internal mammary arteries（IMAs）and right gastroepiploic artery（RGEA）were harvested.Left internal mammary artery（LIMA）-left circumflex artery（LCX）end to side anastomosis.Right internal mammary artery（RIMA）-left anterior descending artery（LAD）end to side anastomosis；RGEA-right coronary artery（RCA）was end to side anastomosed.Group B，the IMAs were harvested，LIMA-LCX side-to-side anastomosis，and then to LAD end to side anastomosis；RIMARCA was end to side anastomosed.Group C，the LIMA and RGEA were harvested，LIMA and LCX side-to-side anastomosis，and then to LAD end to side anastomosis；RGEA-RCA was end to side anastomosed.ResultsSuccessfully established three kinds of in-situ arteries CABG surgery，the grafts are patency，then put to death the pigs.ConclusionCABG with all in situ Arteries is feasible.The LIMA and LCX side-to-side anastomosis，then to anterior descending branch end to side anastomosis.The RIMA（or RGEA）-RCA was end to side anastomosed are new feasible and the author created all in situ arteries CABG types.

Coronary artery bypass grafting（CABG）； In situ artery； Left internal mammary artery（LIMA）； Right internal mammary artery（RIMA）； Right gastroepiploic artery（RGEA）

412000 湖南省株洲市，湖南株洲愷德心血管病醫(yī)院心胸外科（張小寧），麻醉科（劉英超）

張小寧，E-mail：xiaoningzhang@msn.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．02．024

Q95-33；R654.2

A

1672-5301（2017）02-0183-04

2016-08-06）