魯雪瑩 常宏宇

臨床研究

二維、三維超聲對胎兒先天性心血管畸形篩查作用分析

魯雪瑩 常宏宇

目的 探討二維、三維超聲對胎兒先天性心血管畸形篩查作用。方法 采用隨機(jī)抽樣與回顧性研究方法，2013年1月至2016年4月選擇在我院診治的35名疑似胎兒心血管畸形的產(chǎn)婦作為研究對象，所有產(chǎn)婦都給予二維、三維超聲，然后與病理檢查結(jié)果進(jìn)行對比分析，判斷診斷準(zhǔn)確性。結(jié)果 在35名產(chǎn)婦胎兒中，病理檢查結(jié)果顯示出102處心臟異常情況，其中房室間隔異常35處、動(dòng)脈心室連接異常28處、房室連接異常25處、動(dòng)脈干異常14處。二維聯(lián)合三維超聲對各種類型心血管畸形的正確診斷率都高于二維超聲（P＜0.05）。二維超聲檢查對胎兒先天性心血管畸形的診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為84.9%、50.0%、96.6%和16.7%，而二維聯(lián)合三維超聲檢查分別為97.0%、100.0%、100.0%和66.7%，二維聯(lián)合三維超聲檢查的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值都高于二維超聲（P＜0.05）。結(jié)論 超聲檢查在胎兒先天性心血管畸形診斷中具有重要的意義。二維聯(lián)合三維超聲檢查有利于對心臟形態(tài)學(xué)進(jìn)行客觀評估，提高診斷效果，有很好的應(yīng)用價(jià)值。

三維超聲； 二維超聲； 胎兒先天性心血管畸形； 敏感度； 特異度

當(dāng)前我國每年出生的先天殘疾兒約占每年出生人口總數(shù)的5.0%，其中先天性心血管畸形在胎兒先天畸形中發(fā)病率比較高，是新生兒死亡的最主要原因之一[1]。影響胎兒心血管發(fā)育的因素較多，包括免疫溶血性疾病、感染性疾病、糖尿病、結(jié)締組織疾病、遺傳基因缺陷、胎兒心律失常、丙酮尿癥、慢性酒精中毒、不正常妊娠史、高齡孕婦、十二指腸閉鎖、臍突出、腎臟發(fā)育不全、空腸閉鎖等[2-4]，特別是有先天性心血管畸形家族史的產(chǎn)婦，其胎兒先天性心血管畸形的發(fā)生率可高達(dá)15.0%左右[5]。超聲檢查被認(rèn)為是檢查胎兒心血管發(fā)育畸形的有效方法，也是胎兒心血管畸形產(chǎn)前診斷的首選方法，但準(zhǔn)確性受孕婦透聲條件的影響[6,7]。三維超聲技術(shù)包括最大模式、多平面模式、表面模式等，能顯示各平面的解剖學(xué)及病理學(xué)情況，提供所觀察臟器的乏維窄間信息，加強(qiáng)對于可疑部位的顯示，有助于提高產(chǎn)前診斷畸形的能力[8]。特別是實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖能清楚顯示主動(dòng)脈瓣瓣膜的立體形態(tài)，立體顯示瓣膜數(shù)目、分布形態(tài)等相關(guān)性質(zhì)，從而有利于判斷心血管畸形狀況[9-11]。本研究探討二維、三維超聲對胎兒先天性心血管畸形篩查作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用隨機(jī)抽樣與回顧性研究方法，2013年1月到2016年4月選擇在我院診治的35例疑似胎兒心血管畸形的孕婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎妊娠；年齡 22～42（29.46±4.29）歲。孕周＜28周18例，≥28周17例，平均孕周（26.44±3.19）周。初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦5例，平均產(chǎn)次（1.72±0.33）次，平均孕次為（2.44±0.51）次。所有孕產(chǎn)婦及家屬均對本研究知情且同意本研究；研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 超聲檢查方法 所有孕婦都給予二維、三維超聲檢查。選擇Philips iE33型實(shí)時(shí)三維超聲診斷儀，包含S5-1和X3-1探頭，也有PhilipsQLAB7工作站，頻率分別為1～3 MHz和1～5 MHZ。首先進(jìn)行常規(guī)二維超聲檢查，孕婦取仰臥位，檢查范圍包括胎兒的頭部及顏面部，對胎盤、胎兒、羊水、脊椎、胸腹及四肢等進(jìn)行檢查；重點(diǎn)觀察心臟在胸腔的位置、大小，左右房室大小比例，心尖朝向，二尖瓣及三尖瓣的位置和功能，房室間隔的連續(xù)情況，卵圓孔開放情況（見圖1）。然后使用彩色多普勒超聲觀察肺靜脈、房室瓣口、動(dòng)脈導(dǎo)管、主肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、卵圓孔的血流狀況，記錄心室在舒張期及收縮期的內(nèi)徑，評價(jià)心臟收縮功能（見圖2）。最后在三維超聲中，根據(jù)胎兒體位選取合適的檢查位置，心尖至心底進(jìn)行依次掃描檢查，顯示胎兒心臟四腔切面，對心臟空間-時(shí)間相關(guān)成像（STIC）容積數(shù)據(jù)進(jìn)行專業(yè)處理，孕婦在數(shù)據(jù)采集過程中配合維持屏氣狀態(tài)，獲得三維圖像并存儲(chǔ)。

1.3 觀察指標(biāo) 所有二維、三維超聲都由2名副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生進(jìn)行綜合和協(xié)調(diào)判定，三維數(shù)據(jù)分析在PhilipsQLAB7工作站進(jìn)行切割、旋轉(zhuǎn)和觀察，然后分別將單用二維、三維超聲的檢查結(jié)果與最終病理檢查結(jié)果進(jìn)行對照，分析比較兩種檢查方法的正確診斷率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS 14.00軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以率表示，對比采用χ2分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 篩查正確診斷率對比 在35名孕婦胎兒中，病理檢查結(jié)果顯示出102處心臟異常情況，其中房室間隔異常35處、動(dòng)脈心室連接異常28處、房室連接異常25處、動(dòng)脈干異常14處。二維聯(lián)合三維超聲對各種類型心血管畸形的正確診斷率都高于二維超聲（P＜0.05）。見表 1。

2.2 確診情況 35例胎兒最終確診存在心血管畸形33例，無畸形2例，發(fā)生率為94.3%。其中二維超聲診斷為真陽性28例，假陽性1例，假陰性5例，真陰性1例；二維聯(lián)合三維超聲診斷為真陽性32例，假陽性0例，假陰性1例，真陰性2例。

2.3 診斷價(jià)值對比 經(jīng)過判定，二維超聲檢查對胎兒先天性心血管畸形的診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為84.9%（28/33）、50.0%（1/2）、96.6%（28/29）和 16.7%（1/6），而二維聯(lián)合三維超聲檢查分別為97.0%（32/33）、100.0%（2/2）、100.0%（32/32）和 66.7%（2/3），二維聯(lián)合三維超聲檢查的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值都高于二維超聲（P＜0.05）。見表2。

表1 二維與二維聯(lián)合三維超聲對胎兒先天性心血管畸形篩查正確診斷率比較（n=102）［例數(shù)及百分率（%）］

表2 二維與二維聯(lián)合三維超聲對胎兒先天性心血管畸形的判斷對比（n=32）

3 討論

胎兒先天性心血管畸形是先天性心臟病中較為常見的一種，在胎兒期發(fā)病率為4.0%左右，是新生兒死亡的最主要原因之一[12-14]。胎兒先天性心血管畸形的病因不明，發(fā)病因素眾多，有先天性心臟病家族史的孕婦，其胎兒心臟異常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)15.0%左右[15]。

產(chǎn)前及時(shí)確診胎兒先天性心血管畸形，對及時(shí)中止妊娠或產(chǎn)后及時(shí)治療意義重大[16]。而超聲具有科學(xué)、有效、簡便、可重復(fù)、安全等特點(diǎn)，是當(dāng)前檢查胎兒心血管發(fā)育畸形的有效方法，但是不同的超聲檢查方式的效果還有待明確分析[17]。常規(guī)二維超聲是先天性心血管畸形的重要篩查手段，在基層應(yīng)用也比較多[18]。不過由于受到胎方位、羊水量、胎兒脊柱和肋骨遮擋、孕婦腹壁肥厚等多種因素的影響，會(huì)影響檢出率。

胎兒心臟的三維超聲可獲得胎兒心臟房間隔、室間隔及房室瓣膜正面觀的滿意圖像，可以簡便和清晰地顯示和評價(jià)胎兒心臟解剖和血流動(dòng)力學(xué)[19]；還可以從多層面觀察瓣膜附著贅生物的情況，甚至可以模擬手術(shù)視野和制訂手術(shù)方案[20]。在三維超聲中，STIC技術(shù)進(jìn)行胎兒心臟篩查時(shí)只需要顯示最基本的四腔心切面，能調(diào)節(jié)出主動(dòng)脈弓、動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面、矢狀切面上的上下腔靜脈切面，并且所獲得的圖像質(zhì)量并不低于直接采集的二維圖像[21]。有研究采用三維超聲STIC技術(shù)評估肺動(dòng)脈閉鎖和室間隔缺損胎兒肺動(dòng)脈的解剖學(xué)位置，表明可以更好地顯示心外血管如主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、導(dǎo)管動(dòng)脈等[22]。本研究顯示，二維聯(lián)合三維超聲對房室連接異常、動(dòng)脈干異常、房室間隔異常、動(dòng)脈心室連接異常的正確診斷率都高于二維超聲（P＜0.05），表明二維聯(lián)合三維超聲能更快地提供更多的觀察心臟解剖結(jié)構(gòu)的切面和信息。

目前二維超聲是臨床診斷胎兒先天性心血管畸形的主要方法，但二維超聲很難發(fā)現(xiàn)心室流出道和大血管畸形，很難顯示心臟瓣膜各部位的任意切面觀，比如法樂四聯(lián)癥、右室雙出口、主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈狹窄、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等[23,24]。而三維超聲可以快速觀察心臟和整體的主動(dòng)脈瓣立體解剖結(jié)構(gòu)，可清晰顯示兩個(gè)瓣葉的立體形態(tài)，尤其是其中的STIC技術(shù)有助于檢查過程中更為直觀地對心臟、血管及相關(guān)結(jié)構(gòu)構(gòu)成進(jìn)行觀察，其結(jié)果更為精確，提高了診斷胎兒先天性心血管畸形的準(zhǔn)確性，為治療選擇提供更多的信息。本研究顯示，二維聯(lián)合三維超聲檢查對于胎兒先天性心血管畸形的診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值都高于二維超聲（P＜0.05），也表明二維聯(lián)合三維超聲能夠簡便、快速、準(zhǔn)確地觀察心臟結(jié)構(gòu)，獲得更豐富的空間信息，具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

總之，超聲檢查在胎兒先天性心血管畸形診斷中具有重要的意義。二維聯(lián)合三維超聲檢查有利于對心臟形態(tài)學(xué)進(jìn)行客觀評估，提高診斷效果，有很好的應(yīng)用價(jià)值。

圖1 胎兒先天性心血管畸形超聲示意圖

圖2 胎兒先天性心血管畸形超聲示意圖

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Screening of fetal congenital cardiovascular malformation by two-dimensional ultrasound and three-dimensional ultrasound

LU Xue-ying＊，CHANG Hong-yu.＊Ultrasound Diagnostics Division，Shunyi Hospital of Beijing Chinese Medicine Hospital，Beijing 101300，China

ObjectiveTo investigate the effects of two-dimensional and three-dimensional ultrasound in screening fetal congenital cardiovascular malformation and improve the diagnostic efficiency.MethodsUsed the random sampling and retrospective study method，from January 2013 to April 2016，35 women of suspected fetal cardiovascular malformations in our hospital for treatment were selected as the research object，all women were giving the two-dimensional，three-dimensional ultrasound and pathological examination that the results were compared and analyzed，and were given to determine the effectiveness of diagnosis.ResultsIn the 35 women，pathological examination revealed 102 abnormal cardiac conditions that 35 were abnormal atrioventricular septal，28 were abnormal ventricular connections，25 were abnormal atrioventricular connections，14 were abnormal arterial trunks.However，the correct diagnosis rate of various types of cardiovascular malformations by the two-dimensional ultrasound combined the three-dimensional ultrasound were higher than that of two-dimensional ultrasound （P＜0.05）.And the diagnosis sensitive，specificity，positive predictive value and negative predictive value of fetal congenital cardiovascular malformation by the two-dimensional ultrasonography were 84.9%，50.0%，96.6%and 16.7%，and were 97.0%，100.0%，100.0%and 66.7%by the two-dimensional ultrasound combined the three-dimensional ultrasound that compared were all significantly difference（P＜0.05）.ConclusionUltrasonography in diagnosis of fetal congenital cardiovascular malformation has important significance，two-dimensional ultrasound combined the three-dimensional ultrasound has an objective assessment of cardiac morphology，it can improve the level of diagnosis that has good application values.

Three-dimensional ultrasound； Two-dimensional ultrasound； Fetal congenital cardiovascular malformation； Sensitivity； Specificity

北京市科技計(jì)劃課題項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：Z161100000516171）

101300 北京市，北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院超聲診斷科（魯雪瑩）；解放軍第二炮兵總醫(yī)院兒科（常宏宇）

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．02．012

R540.4+5

A

1672-5301（2017）02-0142-04

2016-08-03）