張淑艷

河南寧陵縣人民醫(yī)院骨科 寧陵 476700

彈性髓內(nèi)釘與鎖定加壓鋼板治療兒童脛骨遠(yuǎn)干骺端骨折療效觀察

張淑艷

河南寧陵縣人民醫(yī)院骨科 寧陵 476700

目的 觀察彈性髓內(nèi)釘與鎖定加壓鋼板治療兒童脛骨遠(yuǎn)干骺端骨折的效果。方法 選取2013-01—2015-04間收治的66例脛骨遠(yuǎn)干骺端骨患兒，根據(jù)不同手術(shù)方式分為2組，各33例。對(duì)照組采用鎖定加壓鋼板治療，觀察組采用彈性髓內(nèi)釘治療，對(duì)比2組的治療效果。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪6～20個(gè)月，2組患兒均獲得骨性愈合。末次隨訪依據(jù)AOFAS評(píng)分量表評(píng)定踝關(guān)節(jié)功能，2組優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 彈性髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療兒童脛骨遠(yuǎn)干骺端骨折，均可取得顯著效果.但彈性髓內(nèi)釘創(chuàng)傷小、用時(shí)少?？筛鶕?jù)骨折類型、嚴(yán)重程度及患兒身體狀況進(jìn)行選擇。

彈性髓內(nèi)釘；鎖定加壓鋼板；兒童脛骨遠(yuǎn)干骺端骨折

兒童脛骨遠(yuǎn)干骺端骨折是常見(jiàn)的骨折類型。因大齡患兒對(duì)長(zhǎng)時(shí)間牽引及石膏固定難以適應(yīng)，骨折塑形能力相對(duì)較差，加之脛骨下段皮下軟組織覆蓋少，側(cè)枝循環(huán)欠豐富，故保守治療效果欠佳[1]。2013-01—2015-04間，我院對(duì)66例脛骨遠(yuǎn)干骺端骨折患兒分別應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘與鎖定加壓鋼板治療，現(xiàn)對(duì)2種方法的療效進(jìn)行對(duì)比，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組66例患兒，男44例，女22例；年齡8～14歲，平均11.86歲。交通傷26例，跌傷31例，墜落傷9例。均為新鮮閉合性骨折。左側(cè)34例，右側(cè)32例。按脛骨遠(yuǎn)端骨折AO分型標(biāo)準(zhǔn)[1]：A1型22例，A2型29例，A3型15例。合并腓骨骨折14例,均未合并神經(jīng)、血管損傷。根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組與對(duì)照組，每組33例?；純杭议L(zhǎng)均簽署治療知情同意書并經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2組患兒的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法[2-3]對(duì)照組采用鎖定加壓鋼板治療：(1)全身麻醉下通過(guò)牽引間接復(fù)位脛骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端骨折。復(fù)位困難時(shí)可于骨折端取小切口切開(kāi)復(fù)位。(2)C型臂X線機(jī)透視下以克氏針臨時(shí)固定。切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜，不切開(kāi)骨膜。以骨膜剝離器在脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)骨膜與深筋膜之間向近端潛行剝離，做一皮下隧道。(3)脛骨內(nèi)側(cè)放置重建鎖定鋼板預(yù)彎塑形(大齡兒童可選用解剖型脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板)。將鋼板經(jīng)皮下隧道置于脛骨內(nèi)側(cè)。(4)透視復(fù)位滿意后鋼板兩端各打入1枚空心鉆頭臨時(shí)固定。用1塊相同類型的鋼板在皮外確定螺釘孔位置。通過(guò)小切口在骨折遠(yuǎn)近端分別擰入2～3枚螺釘固定。去除臨時(shí)固定的克氏針，縫閉切口。觀察組：采用彈性髓內(nèi)釘治療：(1)硬外麻醉，仰臥位，距脛骨近端骺板1.5～2.0 cm處行1.5 cm的縱切口。(2)分離皮下組織，以手動(dòng)尖錐在距脛骨近端骺板1.5～2.0 cm處切口，將預(yù)彎的彈性髓內(nèi)釘置入切口內(nèi)，在C型臂X線機(jī)透視下確定髓內(nèi)釘髓內(nèi)位置，實(shí)施手法復(fù)位。若復(fù)位困難則可用斯式針撬拔復(fù)位。(3)將彈性髓內(nèi)釘置于骨折遠(yuǎn)端，距脛骨近端骺板0.5 cm左右。隨后于對(duì)側(cè)置入同等直徑彈性髓內(nèi)釘。(4)調(diào)整2枚髓內(nèi)釘使其在正位上弧度相對(duì)，側(cè)位上弧度向前，釘尾向后，避免骨折端向后成角。透視復(fù)位良好后，剪斷髓內(nèi)釘并外露入口約3.0 cm。術(shù)畢測(cè)量下肢力線，確保小腿無(wú)旋轉(zhuǎn)畸形。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)對(duì)比2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率。(2)依據(jù)AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者最大步行距離、疼痛程度、穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)分?？偡?00分。優(yōu)90～100分，良80～89分，一般70～79分，差<69分。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間(23.2±10.1)min、術(shù)中出血量為(23.7±4.5)mL，對(duì)照組分別為(58.6±18.3)min和(50.4±9.3)mL，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組治療效果對(duì)比 術(shù)后隨訪6～20個(gè)月，2組均獲骨性愈合。末次隨訪2組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 2組治療效果對(duì)比[n(%)]

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 觀察組發(fā)生內(nèi)置物刺激癥狀1例、感染1例，發(fā)生率為6.06%；對(duì)照組發(fā)生內(nèi)置物取出困難2例、感染1例，發(fā)生率為9.09%。2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

脛骨遠(yuǎn)干骺端屬皮質(zhì)骨移行于松質(zhì)骨的重要部位，其形態(tài)從三棱行轉(zhuǎn)換為四邊形。由于該部位附著肌肉較少，供血量較少，因此發(fā)生骨折后不易愈合。目前臨床多采用彈性髓內(nèi)釘及鎖定加壓鋼板治療。

彈性髓內(nèi)釘是在普通Ender釘基礎(chǔ)上改良而成，主要用于治療兒童四肢骨干骨折。其彈性及圓弧形的彎頭設(shè)計(jì)均有助于閉合復(fù)位操作。彈性髓內(nèi)釘是一種中央型內(nèi)夾板固定類型，經(jīng)固定處理后，可最大限度減少患兒肢體功能受限。彈性髓內(nèi)釘為非絕對(duì)堅(jiān)強(qiáng)固定，可隨患兒負(fù)重或肢體運(yùn)動(dòng)而發(fā)生微動(dòng)，對(duì)骨痂的形成具有促進(jìn)作用。髓內(nèi)釘體積較小，對(duì)骨折周圍的血管及軟組織破壞小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，能有效縮短骨折愈合時(shí)間。術(shù)后可早期活動(dòng)，提高踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。適用于年齡小、局部軟組織供血條件差、體質(zhì)量指數(shù)小及脛骨遠(yuǎn)干骺端移位明顯的兒童，尤其對(duì)橫行、短斜形骨折復(fù)位效果理想。

鎖定加壓鋼板可彌補(bǔ)彈性髓內(nèi)釘?shù)牟蛔?。通過(guò)植入鎖定螺釘，可使其和鎖定鋼板形成一個(gè)堅(jiān)固性極強(qiáng)的整體。術(shù)后無(wú)需進(jìn)行外固定，有助于患兒及早進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練，對(duì)其早日回歸社會(huì)及學(xué)校有重要意義。適用于彈性髓內(nèi)釘固定效果較差的不穩(wěn)定骨折及體質(zhì)量指數(shù)超標(biāo)和年齡較大的患兒。但與彈性髓內(nèi)釘固定相比，存在操作復(fù)雜，時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量多、內(nèi)固定取出后骨折部分存在一定的應(yīng)力遮擋效應(yīng)等缺點(diǎn)[4-5]。故應(yīng)根據(jù)患兒骨折類型、嚴(yán)重程度及身體狀況加以選擇。

[1] 左玉明,張輝良,王月光,等.經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板固定治療學(xué)齡兒童脛骨遠(yuǎn)干骺端骨折[J].中華小兒外科雜志,2010,31(5):357-360.

[2] 莫賢躍，吳東敏，蔣榮玉，等.經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療兒童脛骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2015，35(12)：1124-1126.

[3] 周宏艷,左玉明,王月光,等.2種微創(chuàng)方法治療兒童脛骨遠(yuǎn)干骺端骨折的對(duì)比研究[J].中國(guó)矯形外科雜志,2016,24(4):304-309.

[4] 賈光輝，王翔宇，李萌.Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)治療脛骨骨缺損的臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2015，42(24)：120-121.

[5] 蔡延祿，林冬杰，許潮生.解剖型脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨干骺端骨折的療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52(32)：126-128.

(收稿 2016-12-09)

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