孫新增 張?chǎng)?白建平 肖寶強(qiáng)

中國(guó)人民解放軍第二五四醫(yī)院普通外科 天津 300142

胃癌合并膽囊疾病同期切除的可行性與安全性研究

孫新增 張?chǎng)靼捉ㄆ?肖寶強(qiáng)

中國(guó)人民解放軍第二五四醫(yī)院普通外科 天津 300142

目的 探討合并膽囊疾病的胃癌患者同期行胃癌根治術(shù)及膽囊切除術(shù)的可行性及安全性。方法 1996-01—2011-01間中國(guó)人民解放軍第二五四醫(yī)院共手術(shù)治療800例胃癌患者。將722例未合并膽囊疾病患者作為對(duì)照組，行根治性胃癌切除術(shù)。將78例合并有膽囊疾病的患者作為觀察組，同期行根治性胃癌切除術(shù)和膽囊切除術(shù)?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料。結(jié)果 觀察組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后3 d引流量、下床時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及5 a生存率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 對(duì)合并有膽囊疾病的胃癌患者同期行胃癌根治術(shù)及膽囊切除術(shù)，安全可行。

胃腫瘤；胃切除術(shù)；膽囊切除術(shù)

胃癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，手術(shù)切除后會(huì)造成膽道動(dòng)力學(xué)的改變，行胃癌根治術(shù)后的患者膽囊結(jié)石等發(fā)生率明顯升高。部分患者因術(shù)后并發(fā)膽石癥而需要再次手術(shù)，增加了手術(shù)難度、并發(fā)癥發(fā)生率及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-3]。部分學(xué)者[4]主張對(duì)術(shù)前檢查提示存在膽囊疾病的胃癌患者可同期進(jìn)行胃癌根治術(shù)及膽囊切除。但有研究表明[1]，同期切除膽囊的患者術(shù)后并發(fā)癥明顯升高，因此，對(duì)此類(lèi)患者的處理策略尚未形成共識(shí)。現(xiàn)對(duì)78例合并膽囊疾病的胃癌患者同期行胃癌根治術(shù)及膽囊切除術(shù)的效果、近期并發(fā)癥發(fā)生率和5 a生存率進(jìn)行回顧性分析，以探討同期行胃癌根治術(shù)及膽囊切除的可行性及安全性,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取1996-01—2011-01間我科收治的800例胃癌患者，其中男472例、女328例；年齡34～87歲，平均63.12歲。病理分期：TNMⅠ期110例，TNMⅡ524例，TNMⅢ166例。患者均經(jīng)胃鏡活檢確診為胃癌。術(shù)前B超或(和)腹部CT檢查評(píng)估膽囊情況。排除有腹部手術(shù)史、根治性切除術(shù)手術(shù)禁忌證及合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病等患者。將722例未合并膽囊疾病患者作為對(duì)照組，將78例合并有膽囊疾病(慢性膽囊炎60例、膽囊結(jié)石15例、胃癌侵及膽囊3例)的患者作為觀察組。2組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，實(shí)施根治性遠(yuǎn)端胃大部切除593例、根治性近端胃大部切除69例、根治性全胃切除138例。對(duì)照組實(shí)施胃癌根治性切除術(shù)。觀察組患者同時(shí)行膽囊切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后3 d引流量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、平均下床活動(dòng)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及5 a生存率。以門(mén)診或電話形式進(jìn)行隨訪，隨訪至2016-01，或患者死亡。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切檢驗(yàn)，5a生存率采用Kaplan-Meier法進(jìn)行計(jì)算，采用Log-rank檢驗(yàn)比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期患者情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后3 d引流量、下床時(shí)間及胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者圍手術(shù)期患者情況比較

2.2 并發(fā)癥及預(yù)后 2組并發(fā)癥發(fā)生率及5 a生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.102，P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者并發(fā)癥情況及5 a生存情況(例)

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道[5]，胃切除術(shù)后膽石癥的發(fā)病率明顯升高。手術(shù)切除范圍不同，膽石癥的發(fā)病率也不盡相同。Fukagawa[6]的研究結(jié)果顯示，全胃切除術(shù)后、遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后、近端胃大部切除術(shù)后膽囊結(jié)石的發(fā)病率分別為29.5%、24.7%、35.5%。Kobayashi[7]的研究結(jié)果為17.4%、8.4%(遠(yuǎn)端+近端)。其原因可能為：(1)殘胃容積小，存儲(chǔ)食物少，對(duì)膽汁分泌刺激小。(2)胃切除范圍越大，周?chē)堋⑸窠?jīng)損傷的可能性越大。胃切除后，要進(jìn)行消化道重建，不同的重建方式，患者術(shù)后膽石癥的發(fā)病率也不相同。Nunobe和Yoo[8]均發(fā)現(xiàn)，以生理性方式重組消化道的患者(包括BillrothⅠ式，空腸間置術(shù)等)術(shù)后膽石癥發(fā)病率明顯低于以非生理性方式重組消化道的患者(包括BillrothⅡ式，R-Y式吻合等)。膽囊收縮素(CCK)被認(rèn)為是造成這一差異的重要原因。隨著淋巴結(jié)清掃范圍的增加，患者術(shù)后膽石癥發(fā)病率也逐漸增加。這可能與清掃過(guò)程中，損傷了支配膽囊的神經(jīng)，尤其是損傷了迷走神經(jīng)肝膽支或膽囊周?chē)窠?jīng)叢，使膽囊收縮無(wú)力，排膽困難有關(guān)[9]。一旦發(fā)生胃癌術(shù)后膽囊結(jié)石，手術(shù)治療仍是首選。雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)安全有效，但對(duì)于有胃切除術(shù)史的患者而言，再次膽囊切除的手術(shù)難度明顯增加，不僅中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于普通患者，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更是行胃切除術(shù)同時(shí)膽囊切除患者的15倍[10]。本文結(jié)果顯示，與單純胃癌根治性胃切除相比，雖然同期切除手術(shù)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但術(shù)中出血量、術(shù)后3 d引流量、下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院天數(shù)等，均無(wú)顯著差異，而且2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、5 a生存率也無(wú)顯著差異，與Bernini[11]的研究結(jié)果基本一致。表明對(duì)合并有膽囊疾病的胃癌患者同時(shí)行胃癌根治術(shù)和膽囊切除術(shù)，安全可靠。

[1] illen S,Michalski CW,Schuster T,et al. Simultaneous/Incidental cholecystectomy during gastric/esophageal resection: systematic analysis of risks and benefits[J]. World journal of surgery. 2010,34(5):1008-1014.

[2] Lai SL,Yang JC,Wu JM,et al. Combined cholecystectomy in gastric cancer surgery[J]. International Journal of Surgery. 2013,11(4):305-308.

[3] Fraser SA,Sigman H. Conversion in laparoscopic cholecystectomy after gastric resection: a 15-year review[J]. Canadian Journal of Surgery. 2009,52(6):463.

[4] 彭建軍,吳愷明,袁玉杰,等.不同部位胃癌患者的臨床病理特點(diǎn)和預(yù)后[J].中華普通外科雜志，2015,30(2):92-95.

[5] 秦春枝,燕敏,陳軍,等.胃癌根治術(shù)后并發(fā)膽石癥的分析[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2006,26(10):1176-1178.

[6] Fukagawa T,Katai H,Saka M,et al. Gallstone formation after gastric cancer surgery[J]. Journal of Gastrointestinal Surgery，2009,13(5):886-889.

[7] Kobayashi T,Hisanaga M,Kanehiro H,et al. Analysis of risk factors for the development of gallstones after gastrectomy[J]. British journal of surgery，2005,92(11):1399-1403.

[8] Yoo CH,Sohn BH,Han WK,et al. Proximal gastrectomy reconstructed by jejunal pouch interposition for upper third gastric cancer: prospective randomized study[J]. World journal of surgery，2005,29(12):1592-1599.

[9] Kojima K,Yamada H,Inokuchi M,et al. Functional evaluation after vagus nerve-sparing laparoscopically assisted distal gastrectomy[J]. Surgical endoscopy，2008,22(9):2003-2008.

[10]Yi SQ,Ohta T,Tsuchida A,et al. Surgical anatomy of innervation of the gallbladder in humans and Suncus murinus with special reference to morphological understanding of gallstone formation after gastrectomy[J]. World journal of gastroenterology: WJG，2007,13(14):2066-2071.

[11]Bernini M,Bencini L,Sacchetti R,et al. The Cholegas Study: safety of prophylactic cholecystectomy during gastrectomy for cancer: preliminary results of a multicentric randomized clinical trial[J]. Gastric Cancer，2013,16(3):370-376.

(收稿 2017-03-31)

Feasibility of simultaneous operation of Radical Gastrectomy with cholecystectomy

SunXinzeng,ZhangTing△,BaiJianping,XiaoBaoqiang.No.

254HospitalofPLA,Tianjin300142,China

Objective To investigate the feasibility and safety of gastric cancer with gallstone surgery over the same period. Methods Clinical pathological data of 800 patients with gastric cancer admitted in our hospital from January 1996 to January 2011 were analyzed retrospectively. Totally 78 cases were complicated with gallbladder diseases at the same time.All patients underwent radical gastrectomy for gastric cancer, and cholecystectomy was performed in patients with gallbladder disease. Results The operation time of the observation group was longer than that of the control group, the difference was statistically significant (P<0.05), the amount of bleeding, 2 groups of patients in hospitalization time, postoperative complications, postoperative drainage volume 3 d, bed time, postoperative exhaust time and the survival rate of 5 years, there were no significant differences (P>0.05) Conclusion Radical gastrectomy with cholecystectomy for gastric cancer with gallbladder disease patients is safe and feasible．

Stomach neoplasms; gastrectomy; astrectomy Cholecystectomy

R735.2

B

1077-8991(2017)05-0002-02

△通訊作者：張?chǎng)?，sunxz254@163.com