劉振興，李 維，汪一帆

·病例報(bào)告·

以腹痛為首發(fā)癥狀的右橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后肺血栓栓塞癥一例分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉振興，李 維，汪一帆

肺栓塞是臨床常見(jiàn)疾病之一，包括肺血栓栓塞癥(PTE)、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等，其中PTE最為常見(jiàn)。PTE患者臨床表現(xiàn)多樣且不典型，但以腹痛為首發(fā)癥狀者較罕見(jiàn)。本文報(bào)道了1例以腹痛為首發(fā)癥狀的右橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后PTE患者，并復(fù)習(xí)了相關(guān)文獻(xiàn)，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)PTE的認(rèn)識(shí)。

肺栓塞；上肢；骨折；腹痛；病例報(bào)告

劉振興，李維，汪一帆.以腹痛為首發(fā)癥狀的右橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后肺血栓栓塞癥一例分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(7)：118-120.[www.syxnf.net]

LIU Z X，LI W，WANG Y F.Pulmonary thromboembolism caused by right distal radius fracture：a case with abdominal pain as the initial symptom and literature review[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(7)：118-120.

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈引起的肺循環(huán)功能障礙，肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是PTE的主要類型。PTE是由來(lái)自靜脈或右心的栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，栓子多來(lái)源于深靜脈，以下肢骨折及下肢關(guān)節(jié)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成多見(jiàn)。單純上肢骨折術(shù)后靜脈栓子引起PTE較少見(jiàn)。PTE的臨床癥狀多種多樣，常見(jiàn)臨床癥狀包括呼吸困難、氣促、胸痛、咯血、暈厥、咳嗽等，但以腹痛為首發(fā)癥狀較罕見(jiàn)，且易發(fā)生誤診、漏診。本文報(bào)道了1例以腹痛為首發(fā)癥狀的右橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后PTE患者，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)以提高臨床醫(yī)生對(duì)PTE的認(rèn)識(shí)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，46歲，農(nóng)民，于2016-08-19創(chuàng)傷后發(fā)生右橈骨遠(yuǎn)端骨折，于外院行夾板固定治療；9月23日患者復(fù)查X線片提示對(duì)位不良；9月25日患者行右橈骨遠(yuǎn)端骨折鋼板內(nèi)固定治療；9月28日患者開(kāi)始出現(xiàn)持續(xù)性右上腹脹痛，伴發(fā)熱，最高體溫38.3 ℃，發(fā)熱前無(wú)寒戰(zhàn)，伴咳嗽，咯少許白黏痰，咳嗽時(shí)腹痛加重；9月29日患者開(kāi)始出現(xiàn)痰中帶血、量少、呈鮮紅色，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)呼吸困難，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹瀉。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗感染及護(hù)胃、解痙治療無(wú)效，患者于當(dāng)天下午突然出現(xiàn)頭昏、胸悶，之后發(fā)生暈厥，約1 min后自行清醒，無(wú)嘔吐，無(wú)抽搐，無(wú)二便失禁，腹痛、胸悶癥狀持續(xù)加重，遂轉(zhuǎn)入華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院繼續(xù)治療?；颊呒韧w健，吸煙20余年，平均20支/d；入院時(shí)心電監(jiān)護(hù)：血氧飽和度(SpO2)92%，血壓110/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸頻率26次/min；體格檢查：體溫38.1 ℃，意識(shí)清楚，雙肺呼吸音稍粗，右肺聞及少許濕啰音，心率126次/min，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，右上腹壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)雙下肢水腫，右手繃帶固定；入院后動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH值7.5，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)33.0 mm Hg，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)62.0 mm Hg，全血乳酸 1.5 mmol/L；血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 10.65×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.88×109/L；凝血常規(guī)檢查：纖維蛋白原5.31 g/L；其他實(shí)驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋白 0.44 μg/L，D-二聚體 4.36 mg/L，B型腦鈉肽260.0 ng/L，C反應(yīng)蛋白68.9 mg/L，余實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常。心電圖檢查提示竇性心動(dòng)過(guò)速；心臟彩色多普勒超聲檢查提示左房室瓣、右房室瓣輕度反流，左心室舒張功能減低，射血分?jǐn)?shù)(EF)59%；四肢動(dòng)靜脈彩色多普勒超聲檢查提示無(wú)異常；肺部CT檢查提示雙下肺感染，雙側(cè)胸腔少量積液；腹部CT檢查提示肝右葉可見(jiàn)低密度灶，雙側(cè)腎周炎?；颊咧髟V持續(xù)性上腹痛，但無(wú)嘔吐、腹瀉等急性胃腸道感染癥狀，腹部查體僅右上腹壓痛，大便檢查未見(jiàn)異常，且腹部CT檢查未提示急腹癥，給予對(duì)癥治療后患者癥狀無(wú)緩解。因此，臨床醫(yī)生調(diào)整診斷思路，患者雖以腹痛為首發(fā)癥狀，但結(jié)合胸悶、暈厥、痰中帶血等臨床表現(xiàn)及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果高度懷疑“PTE”。即申請(qǐng)肺動(dòng)脈CTA檢查，提示肺動(dòng)脈主干及雙肺分支血管內(nèi)多發(fā)栓子(見(jiàn)圖1)，診斷為“PTE”。調(diào)整治療方案：給予低分子肝素鈉注射液(4 000 U皮下深部注射，1次/12 h)和華法林(初始劑量3 mg，口服，1次/d，并根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率調(diào)整藥物劑量)抗凝治療，治療期間監(jiān)測(cè)患者凝血功能；同時(shí)繼續(xù)抗感染治療。治療后患者腹痛、胸悶癥狀緩解，3周后復(fù)查肺動(dòng)脈CTA提示雙肺動(dòng)脈主干未見(jiàn)明顯栓塞征象(見(jiàn)圖2)。

注：右肺動(dòng)脈、左下葉肺動(dòng)脈內(nèi)有充盈缺損(箭頭指向處)

圖1 肺動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果

Figure 1 CTA examination results of pulmonary artery

2 討論

PE 是一種致殘率高、病死率高、誤診率高的常見(jiàn)病，是三大致死性心血管疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)PE 年發(fā)病率為100～200/10萬(wàn)人[1]。1997—2008年，我國(guó)肺栓塞防治項(xiàng)目對(duì)全國(guó)60多家三甲醫(yī)院的PE患者進(jìn)行了登記注冊(cè)研究，共納入16 792 182例住院患者，其中確診為PE患者18 206例，PE患病率為0.1%[2]。1845年，德國(guó)病理學(xué)家Rudolf Virchow提出了血栓形成3大因素，被稱為靜脈血栓魏克氏三特征，包括靜脈血流阻滯、血管壁受損及高凝狀態(tài)，靜脈血栓魏克氏三特征均為血栓形成的危險(xiǎn)因素，且伴有危險(xiǎn)因素的患者血栓形成發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是未伴有危險(xiǎn)因素患者的2～4倍[3]。既往研究表明，重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換、脊髓損傷是深靜脈血栓形成的常見(jiàn)誘因，腫瘤、妊娠、口服避孕藥、激素替代治療、中心靜脈置管是深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素[4-5]。

注：CT增強(qiáng)掃描示雙肺動(dòng)脈主干未見(jiàn)明顯栓塞征象

圖2 肺動(dòng)脈CTA復(fù)查結(jié)果

Figure 2 CTA re-examination results of pulmonary artery

既往研究表明，PTE栓子大部分來(lái)源于下肢深靜脈，以下肢骨折術(shù)后常見(jiàn)，而上肢骨折并非靜脈血栓形成的一級(jí)危險(xiǎn)因素[3]。本例患者有長(zhǎng)期吸煙史，但無(wú)其他靜脈血栓形成高危因素。分析本例患者發(fā)生PTE的可能機(jī)制如下：創(chuàng)傷致右橈骨遠(yuǎn)端骨折，保守治療失敗后行手術(shù)治療，創(chuàng)傷及手術(shù)均可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷；術(shù)后患者因患肢制動(dòng)及功能鍛煉不及時(shí)而引起血液淤滯、血栓形成，栓子脫落而引起PTE的可能。雖然本例患者下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查未見(jiàn)血栓形成，但患者未行下肢血管造影，故不能排除下肢深靜脈血栓脫落引起PTE。本例患者首發(fā)癥狀為腹痛，PTE患者發(fā)生腹痛較罕見(jiàn)，且腹痛的確切發(fā)生機(jī)制目前尚不明確。復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，有學(xué)者認(rèn)為腹痛可能是由于PTE引起肺動(dòng)脈壓升高導(dǎo)致右心室后負(fù)荷增加，回心血量減少而導(dǎo)致肝臟淤血，肝包膜擴(kuò)張而導(dǎo)致腹痛[6]；但也有學(xué)者認(rèn)為，腹痛可能是因?yàn)镻TE后肺梗死引起炎癥刺激橫膈膜所致[7]。雖然上肢骨折術(shù)后PTE的發(fā)病率較低，但伴有血栓形成高危風(fēng)險(xiǎn)的上肢骨折患者應(yīng)引起臨床重視，骨折術(shù)后需盡早指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，避免血栓形成[8-9]；當(dāng)患者突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血、暈厥及腹痛等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮PTE的可能。

綜上所述，上肢骨折術(shù)后患者PTE發(fā)生率較低，但對(duì)伴有血栓形成高危風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)加以重視，術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉，積極預(yù)防血栓形成。對(duì)癥狀不典型的PTE應(yīng)結(jié)合患者臨床癥狀盡快明確診斷，避免漏診。

【延伸閱讀】

肺栓塞(PE)的影響因素：(1)年齡：PE好發(fā)于50～65歲人群,兒童患病率約為3%，>60歲人群患病率約為20 %。(2)活動(dòng)減少：因下肢骨折、癱瘓、重癥心肺疾病、手術(shù)等原因?qū)е禄颊唛L(zhǎng)期不適當(dāng)臥床,或健康人平時(shí)肢體活動(dòng)減少,降低了靜脈血流驅(qū)動(dòng)力,造成血流淤滯、深靜脈血栓形成。(3)靜脈曲張和血栓性靜脈炎：肺動(dòng)脈造影和肺灌注掃描顯示，51%～71 %的下肢深靜脈血栓形成患者可能合并PE，靜脈曲張和深靜脈血栓性靜脈炎患者一旦靜脈內(nèi)壓急劇升高或靜脈血流突然增加，會(huì)導(dǎo)致栓子脫落而引發(fā)PE。(4)心肺疾?。?5%～50%的PE患者合并心肺疾病，尤其是心房顫動(dòng)伴心力衰竭患者。(5)創(chuàng)傷：15%的創(chuàng)傷患者并發(fā)PE，其中包括脛骨、骨盆、脊柱骨折患者(由于骨髓中的脂肪滴形成栓子)；另外，軟組織損傷和大面積燒傷也可并發(fā)PE，可能由于受傷組織釋放某些物質(zhì)而損傷肺血管內(nèi)皮細(xì)胞功能或高凝狀態(tài)所致。(6)妊娠和避孕藥：妊娠期婦女血栓栓塞疾病發(fā)病率較同齡未妊娠婦女高7倍，服用避孕藥的婦女靜脈血栓發(fā)生率較未服用避孕藥的婦女高4～7倍，雌激素是誘發(fā)PE的影響因素。

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(本文編輯：謝武英)

Pulmonary Thromboembolism Caused by Right Distal Radius Fracture：a Case with Abdominal Pain as the Initial Symptom and Literature Review

LIUZhen-xing，LIWei，WANGYi-fan

DepartmentofEmergency，WuhanCenterHospitalofTongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430000，ChinaCorrespondingauthor：WANGYi-fan，E-mail：15926432206@126.com

Pulmonary embolism is one kind of common diseases on clinic，including pulmonary thromboembolism，fat embolism syndrome，amniotic fluid embolism，air embolism，tumor thrombosis and so on，thereinto pulmonary thromboembolism is the most common.Clinical manifestations of pulmonary thromboembolism are various and atypical，while pulmonary thromboembolism patient with abdominal pain as the initial symptom is rare.This paper reported a right distal radius fracture-induced pulmonary thromboembolism patient with abdominal pain as the initial symptom，and reviewed the relevant literatures，to improve the understanding of pulmonary thromboembolism.

Pulmonary embolism；Upper extremity；Fractures，bone；Abdominal pain；Case reports

汪一帆，E-mail：15926432206@126.com

R 563.5

D

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.07.031

2017-03-02；

2017-07-06)

430000湖北省武漢市，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院急診科