編輯整理/本刊記者 宋攀

新常態(tài)下的機(jī)遇與堅(jiān)守

編輯整理/本刊記者 宋攀

“換一種活法”已經(jīng)成為公立醫(yī)院管理者的共識(shí)，但是怎么“換”，在換的過程中如何捕捉機(jī)會(huì)？500余位醫(yī)療管理人士齊聚四川南充，商議醫(yī)改新形勢(shì)下的公立醫(yī)院發(fā)展之路。

我國經(jīng)濟(jì)增長正從投入拉動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)閯?chuàng)新拉動(dòng)、價(jià)值拉動(dòng)，在此背景下，隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，醫(yī)院身處的外部環(huán)境與內(nèi)部環(huán)境均在發(fā)生劇烈變化，新舊格局交替之時(shí)，醫(yī)院應(yīng)如何順勢(shì)而為呢？

6月23日，在以“創(chuàng)新紀(jì)：不一樣的增長”為主題的“中國醫(yī)院院長年會(huì)‘走進(jìn)大西南’天府峰會(huì)”主論壇上，來自國家衛(wèi)生計(jì)生委、大型三甲醫(yī)院的管理者與到場(chǎng)的500余位醫(yī)院管理者分享了他們的真知灼見。

高學(xué)成：“新利器”助力醫(yī)療質(zhì)量安全

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)在國家力推的分級(jí)診療制度建設(shè)中發(fā)揮重要作用。但目前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同醫(yī)院成員間，醫(yī)療、管理水平參差不齊，影響了醫(yī)聯(lián)體的安全和質(zhì)量。

據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心副主任高學(xué)成介紹，目前，我國現(xiàn)存的醫(yī)聯(lián)體的存在形式包括城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域組建?？坡?lián)盟、在偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。其中，城市醫(yī)療集團(tuán)是以人才共享、技術(shù)支持、檢查互認(rèn)、處方流動(dòng)、服務(wù)銜接等為紐帶進(jìn)行合作；縣域醫(yī)共體以三級(jí)聯(lián)動(dòng)為機(jī)制；跨區(qū)域組建?？坡?lián)盟是為形成補(bǔ)位發(fā)展模式，重點(diǎn)提升重大疾病救治能力。在偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，則是為了提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率。

高學(xué)成表示，以醫(yī)聯(lián)體為紐帶建設(shè)加強(qiáng)質(zhì)量安全建設(shè)，就是要做到別出事、看好病。他所在的中心目前正在籌劃、已經(jīng)開展的幾項(xiàng)工作將在加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體質(zhì)量安全建設(shè)中發(fā)揮重要作用。

第一，出臺(tái)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》。該辦法于2016年7月26日經(jīng)國家衛(wèi)生計(jì)生委主任會(huì)議討論通過，自2016年11月1日起施行。高學(xué)成在解讀文件中強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院院長在醫(yī)療質(zhì)量中的責(zé)任更大。以前，醫(yī)院院長主要管運(yùn)營，醫(yī)療質(zhì)量多是由副院長負(fù)責(zé)。該辦法明確提到，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人；臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務(wù)科室）主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

第二，建立臨床診療指南庫。當(dāng)前，我國很多專家和團(tuán)隊(duì)都在制定臨床指南。高學(xué)成表示，將對(duì)這些指南進(jìn)行評(píng)價(jià)，只有經(jīng)過評(píng)價(jià)，符合要求的指南才會(huì)被放到國家臨床指南庫中。此外，還將制定“臨床診療指南制定導(dǎo)則”，用以規(guī)范、指導(dǎo)臨床指南的制定。

第三，建立國家臨床研究中心。針對(duì)適宜技術(shù)的推廣，高學(xué)成透露，國家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合科技部要建立國家臨床研究中心，與國家醫(yī)學(xué)中心要求類似，對(duì)該中心的要求包含，不僅要提升自身科研水平，還要產(chǎn)出一批適宜技術(shù)，輻射帶動(dòng)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。

第四，健全醫(yī)療質(zhì)量安全控制與管理的制度規(guī)范。18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診療工作中嚴(yán)格執(zhí)行。高學(xué)成表示，雖然這些制度不是法律法規(guī)，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果沒有嚴(yán)格執(zhí)行，其在醫(yī)療糾紛訴訟中將處于不利位置。

除此之外，提高醫(yī)療質(zhì)量安全建設(shè)，高學(xué)成還談到了建立患者安全學(xué)習(xí)與報(bào)告系統(tǒng)、患者滿意度調(diào)查系統(tǒng)、國家醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)中心的數(shù)據(jù)庫等措施。

蔣立虹：“一帶一路”帶來醫(yī)院發(fā)展契機(jī)

取消藥品加成，降低藥品和醫(yī)用耗材費(fèi)用，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院規(guī)?！S著醫(yī)改的深入，一系列讓公立醫(yī)院傷筋動(dòng)骨的文件出臺(tái)，倒逼公立醫(yī)院深化內(nèi)部改革。在這種形勢(shì)下，云南省第一人民醫(yī)院院長蔣立虹呼吁：對(duì)于公立醫(yī)院而言，等不是辦法，干才有希望。

蔣立虹指出，醫(yī)院在改革創(chuàng)新的過程中，必須根據(jù)所在區(qū)域的特點(diǎn)，明確自己的定位。

云南是我國重要的邊疆省份和多民族聚居區(qū)，與越南、老撾、緬甸接壤，與東南亞、南亞多國鄰近，具有向西南開放的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)；2016年，國家發(fā)展改革委、外交部、商務(wù)部聯(lián)合出臺(tái)的《推動(dòng)共建絲綢之路經(jīng)濟(jì)帶和21世紀(jì)海上絲綢之路的愿景與行動(dòng)》中，明確提到，要發(fā)揮云南區(qū)位優(yōu)勢(shì)，推進(jìn)與周邊國家的國際運(yùn)輸通道建設(shè)，打造大湄公河次區(qū)域經(jīng)濟(jì)合作新高地，建設(shè)成為面向南亞、東南亞的輻射中心。

在這樣的發(fā)展機(jī)遇下，蔣立虹表示，在“十三五”期間，云南省第一人民醫(yī)院的定位目標(biāo)是云南領(lǐng)先，輻射西南，面向南亞、東南亞。

在具體的發(fā)展策略中，蔣立虹介紹，醫(yī)院要想在一定區(qū)域產(chǎn)生影響，必須結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊√攸c(diǎn)培育自己的特色專科，竭力形成學(xué)科特色。

蔣立虹介紹，云南立體地形、立體氣候帶來了具有地域特點(diǎn)的疾病譜。例如，在云南，地中海貧血發(fā)病率較高，該病在南亞、東南亞周邊國家同樣較高。

為此，該院實(shí)施學(xué)科建設(shè)重點(diǎn)突破戰(zhàn)略中，將血液病學(xué)科列入了重點(diǎn)支持科室、項(xiàng)目和培養(yǎng)對(duì)象清單，進(jìn)一步籌備成立了云南省血液病專科醫(yī)院，設(shè)置四個(gè)科室，分別攻堅(jiān)各類貧血、惡性血液病診療、出凝血性疾病、造血干細(xì)胞移植，以期帶動(dòng)云南疾病診療和臨床基礎(chǔ)科研水平，力爭(zhēng)晉升全國先進(jìn)行列。

在國際醫(yī)療方面，國家“一帶一路”“長江經(jīng)濟(jì)帶”重大戰(zhàn)略建設(shè)為醫(yī)療服務(wù)共同體實(shí)現(xiàn)跨國、跨省間醫(yī)療合作、技術(shù)交流、人員培訓(xùn)搭建了橋梁。蔣立虹表示，醫(yī)院將融入“一帶一路”建設(shè)，建設(shè)國際友誼病區(qū)和高端醫(yī)療保健服務(wù)平臺(tái)；加強(qiáng)與東盟國家聯(lián)系，探索建立精準(zhǔn)醫(yī)療與大數(shù)據(jù)時(shí)代的醫(yī)療服務(wù)模式；通過“互聯(lián)網(wǎng)+”，提供人才、學(xué)科、跨境醫(yī)療等服務(wù)。積極開展國際遠(yuǎn)程協(xié)同門診、遠(yuǎn)程會(huì)診、專家巡回醫(yī)療、醫(yī)療義診、專家門診、臨床查房、疑難病例討論、學(xué)術(shù)講座及手術(shù)指導(dǎo)、培養(yǎng)國際醫(yī)學(xué)人才；不斷暢通轉(zhuǎn)診途徑。

蔣立虹介紹，2017-2018年，將開展柬埔寨地中海貧血現(xiàn)狀調(diào)查的國際醫(yī)療衛(wèi)生合作援助項(xiàng)目，探索建立金邊地區(qū)預(yù)防重型地中海貧血的適宜服務(wù)模式；開展老撾瑯勃拉邦省醫(yī)院合作體建設(shè)項(xiàng)目，建立良好的合作機(jī)制，同時(shí)，將合作對(duì)象延伸至老撾萬象相關(guān)衛(wèi)生部和醫(yī)院。

杜勇：醫(yī)教協(xié)同要解決好五大問題

《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》明確提出，到2020年，要基本建成院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育三個(gè)階段有機(jī)銜接的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系。在川北醫(yī)學(xué)院院長杜勇看來，醫(yī)教協(xié)同自2012年開始實(shí)施以來，在微觀層面看，面臨的五大問題需要進(jìn)一步深化改革。

第一，醫(yī)學(xué)教學(xué)模式與人才培養(yǎng)目標(biāo)不相適應(yīng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，要求未來的醫(yī)生具有更高的職業(yè)素養(yǎng)與職業(yè)能力，其核心職能不僅限于治療疾病，還要承擔(dān)健康顧問、溝通者、合作者、管理者、學(xué)者等多種角色，體現(xiàn)預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)和保健、健康教育的統(tǒng)一。而當(dāng)前我國高等臨床醫(yī)學(xué)教育體系，更多的還是沿襲傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式，反映在醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)上，帶有濃厚的“純治療型”特征，與患者和社會(huì)提出的多種角色需求不相匹配。

第二，許多醫(yī)學(xué)院校的課程改革僅依靠學(xué)校的有關(guān)教研組織機(jī)構(gòu)來進(jìn)行課程內(nèi)容的選擇、知識(shí)的編排和課程的設(shè)置，離真正構(gòu)建以崗位職業(yè)能力和工作過程為導(dǎo)向的課程體系，還有較大的差距。

學(xué)院開展的“校院合作（學(xué)校與醫(yī)院）”主要局限于實(shí)習(xí)階段，沒有融入到教學(xué)中去，特別是融入到專業(yè)設(shè)置、課程開發(fā)中去。

第三，醫(yī)學(xué)教學(xué)環(huán)境與工作環(huán)境不夠貼近。醫(yī)患矛盾，招生規(guī)模擴(kuò)大，醫(yī)學(xué)生臨床操作機(jī)會(huì)越來越少，許多操作在學(xué)校實(shí)驗(yàn)室或?qū)嵱?xùn)中心完成，缺乏標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一和嚴(yán)格規(guī)范的臨床培訓(xùn)。

《醫(yī)師法》頒布和實(shí)施后，醫(yī)學(xué)生由于沒有執(zhí)業(yè)資格，造成了醫(yī)學(xué)教育的臨床教學(xué)實(shí)踐過程的實(shí)際違法現(xiàn)狀，進(jìn)一步阻礙了醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐。而且這種違法風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著法制建設(shè)的不斷加強(qiáng)和社會(huì)人群法律意識(shí)的不斷提高而越來越大。這種沒有法律保護(hù)和支持的醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)實(shí)踐狀態(tài)，使醫(yī)學(xué)教育的臨床教學(xué)質(zhì)量堪憂。

第四，醫(yī)學(xué)院校傳統(tǒng)的教學(xué)習(xí)慣并墨守“灌輸式”教學(xué)方法，以教師為中心，以課堂為中心，以教材為中心的教學(xué)觀念根深蒂固；在整個(gè)教學(xué)過程中，以介紹“先人經(jīng)驗(yàn)技術(shù)”“驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)”為主要形式，缺乏引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)參與，培養(yǎng)實(shí)踐動(dòng)手能力、自學(xué)能力和促進(jìn)個(gè)性發(fā)展的機(jī)制。教學(xué)安排基本上套用從基礎(chǔ)到臨床再到實(shí)習(xí)的“老三段”教學(xué)程序，基礎(chǔ)與臨床、理論與實(shí)踐脫節(jié)。

第五，學(xué)校教學(xué)管理和醫(yī)院行政管理不協(xié)調(diào)。在醫(yī)學(xué)教學(xué)基地實(shí)踐過程中，“兩張皮”現(xiàn)象還比較普遍。學(xué)校管理與醫(yī)院管理、課堂教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)在許多方面仍然貌合神離。

學(xué)校與醫(yī)院管理層級(jí)上同級(jí)，監(jiān)管不到位。管理體制上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)-醫(yī)院屬于衛(wèi)生系統(tǒng)，臨床規(guī)范化培訓(xùn)、行業(yè)準(zhǔn)入等政策由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)，而涉及教育管理與學(xué)位制度改革等由教育部門負(fù)責(zé)。

具體到醫(yī)院層面，本科生臨床教學(xué)、研究生培訓(xùn)與臨床輪訓(xùn)管理部門不一致，具體實(shí)施則由各臨床科室落實(shí)，涉及多重管理體制，牽扯的部門廣，存在溝通協(xié)調(diào)和責(zé)任分配的問題。

麥一峰：新常態(tài)下，醫(yī)院借力發(fā)展

中國經(jīng)濟(jì)正在進(jìn)入新常態(tài)。2014年8月7日，人民日?qǐng)?bào)曾發(fā)文歸納了中國經(jīng)濟(jì)新常態(tài)的四個(gè)主要特征——“中高速”“優(yōu)結(jié)構(gòu)”“新動(dòng)力”“多挑戰(zhàn)”。寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院院長麥一峰在講演中指出，與外部經(jīng)濟(jì)環(huán)境相映，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展也進(jìn)入了新常態(tài)，主要有以下表現(xiàn)。

從消費(fèi)需求看，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)無論是量和質(zhì)都產(chǎn)生了井噴式的需求，多元化、個(gè)性化特征日益明顯。

從服務(wù)領(lǐng)域看，醫(yī)療服務(wù)正由主要提供在院治療向提供融醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)于一體，全鏈條服務(wù)的方向發(fā)展；從服務(wù)供給看，醫(yī)療服務(wù)正從主要由政府舉辦向由政府和市場(chǎng)共同舉辦發(fā)展；從服務(wù)模式看，醫(yī)療服務(wù)正由以疾病為中心向以健康為中心發(fā)展。

麥一峰認(rèn)為，在新常態(tài)下，醫(yī)院要結(jié)合各個(gè)時(shí)期醫(yī)院的實(shí)際情況、政策、環(huán)境等因素尋找發(fā)展突破口。

麥一峰介紹，近些年，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院通過借資、借智、借力、借地實(shí)現(xiàn)了跨越式發(fā)展。

在借資方面，募集“愛鄉(xiāng)資金”“合作資金”，接受“感恩捐贈(zèng)”，全面改善醫(yī)院硬件設(shè)施。例如，醫(yī)院接受寧波籍英國皇家內(nèi)科博士湯宇瀚先生捐資，建造了“湯宇瀚醫(yī)學(xué)中心大樓”。

通過借智，全面提升學(xué)科軟實(shí)力。先后借智北京協(xié)和醫(yī)院，成立邱貴興院士工作站，使得醫(yī)院骨科醫(yī)教研實(shí)力快速提升，榮獲并連任第二輪、第三輪寧波市重點(diǎn)學(xué)科。借智郎景和院士，創(chuàng)建衛(wèi)生部四級(jí)腔鏡培訓(xùn)基地，產(chǎn)科建成寧波大學(xué)重點(diǎn)學(xué)科。借智國家消化病研究中心，成立“寧波早期胃癌篩查研究網(wǎng)絡(luò)協(xié)作中心”，醫(yī)院消化內(nèi)科榮登浙東區(qū)域?qū)２≈行募皩幉ㄊ兄攸c(diǎn)學(xué)科等。借智上海中山醫(yī)院，成立寧波市肺結(jié)節(jié)診治中心，呼吸內(nèi)科由寧波市第二輪重點(diǎn)扶持學(xué)科榮升為第三輪寧波市重點(diǎn)學(xué)科。借智國內(nèi)外著名醫(yī)學(xué)影像專家，連續(xù)舉辦七屆醫(yī)學(xué)影像三江論壇，全面提升學(xué)科能力水平，醫(yī)學(xué)影像學(xué)成為寧波市重點(diǎn)學(xué)科。

在借力方面，通過與國內(nèi)外相關(guān)科研院校合作進(jìn)行醫(yī)院管理改革相關(guān)課題，以科研支撐品質(zhì)與績(jī)效管理，以學(xué)術(shù)論壇及繼續(xù)教育班普及科學(xué)管理，導(dǎo)入卓越績(jī)效模式，從戰(zhàn)略高度打造醫(yī)院品牌。

在借地方面，通過醫(yī)聯(lián)體、托管等全面拓展合作發(fā)展空間。先后對(duì)口支持象山臺(tái)胞醫(yī)院，在全省范圍內(nèi)首先開展“民營公助式”托管，與轄區(qū)五個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)成醫(yī)聯(lián)體等。麥一峰透露，為了以責(zé)任、利益為紐帶實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的長遠(yuǎn)發(fā)展，在托管象山臺(tái)胞醫(yī)院時(shí)，在輸出管理班子和技術(shù)班子的同時(shí)，要求對(duì)方醫(yī)院每年支付300萬元的托管費(fèi)用，如果收入過億元，還要收提成。托管醫(yī)院曾表示有壓力，后經(jīng)雙方聯(lián)合積極爭(zhēng)取，政府承擔(dān)了很大的比例。

孫兆林：多舉措提高醫(yī)院質(zhì)量

“醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)迎來了非常大的發(fā)展機(jī)遇。”會(huì)上，貴州省人民醫(yī)院原院長孫兆林說，全國衛(wèi)生和健康大會(huì)召開后，各地都把醫(yī)療衛(wèi)生放在了重要的位置。

在這樣的機(jī)遇面前，如何根據(jù)黨和政府的衛(wèi)生方針，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，尋找新的發(fā)展路徑，成為公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型過程中，院長們必須面對(duì)的命題。孫兆林指出，在尋找新的路徑中，對(duì)于公立醫(yī)院來說，仍要將質(zhì)量放在重中之重，醫(yī)療質(zhì)量必須常抓不懈。

在分享該院注重內(nèi)涵式發(fā)展方面，孫兆林提到，醫(yī)院為提高醫(yī)療質(zhì)量，全面實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理與全面質(zhì)量管理，加強(qiáng)技術(shù)分級(jí)、分類管理和動(dòng)態(tài)質(zhì)量管理，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)核心制度和操作規(guī)程，完善以醫(yī)療質(zhì)量和安全為核心的控制體系。

在該院具體的措施中，包括應(yīng)用TQC、PDCA循環(huán)和臨床路徑管理等醫(yī)療質(zhì)量管理工具，認(rèn)真開展環(huán)節(jié)及終末質(zhì)量控制管理工作；修訂完善各項(xiàng)規(guī)章制度,不斷健全三級(jí)質(zhì)控管理體系；開展季度醫(yī)療質(zhì)量安全檢查總結(jié)及流動(dòng)紅旗、優(yōu)秀診療組評(píng)比；開展缺陷制度管理——醫(yī)療質(zhì)量與安全病例分析討論會(huì)、缺陷病歷公示、不合格處方公示；認(rèn)真開展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核工作；加強(qiáng)溝通交流，學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)管理理念；加強(qiáng)落實(shí)核心制度、MDT建設(shè)及遠(yuǎn)程會(huì)診,不斷提高對(duì)疑難危重癥患者的綜合救治能力等。

孫兆林還提到，為了克服公立醫(yī)院的短板，醫(yī)院與高校進(jìn)行了聯(lián)合辦學(xué)。2016年，貴州省人民醫(yī)院與貴州大學(xué)聯(lián)合舉辦的貴州大學(xué)醫(yī)學(xué)院正式揭牌。醫(yī)學(xué)院將依托貴州大學(xué)大數(shù)據(jù)與信息工程學(xué)院，培養(yǎng)信息醫(yī)學(xué)、遠(yuǎn)程醫(yī)療人才；探索貴州少數(shù)民族醫(yī)學(xué)和西醫(yī)的結(jié)合；逐步將貴州大學(xué)的醫(yī)學(xué)學(xué)科和現(xiàn)有的生物醫(yī)學(xué)、新材料專業(yè)相結(jié)合，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)的組織工程人才。