文/本刊記者 張曉利

醫(yī)責險：小型機構或成突破口

文/本刊記者 張曉利

與經濟實力較強的公私立大醫(yī)院相比，百萬鄉(xiāng)村醫(yī)生、城鎮(zhèn)街邊小診所、小型民營醫(yī)療機構等反而可能更需要醫(yī)責險護航。

陜西省山陽縣，村醫(yī)購買醫(yī)責險已經有6個年頭。一位村醫(yī)每年繳納保費500元，每年最高可賠付8萬元；政府財政和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生還補償村醫(yī)部分保費。以2017年為例，政府財政出資一半，村衛(wèi)生室出資100元，剩下的由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔。

“實際上，小型醫(yī)療機構遭遇醫(yī)療風險和醫(yī)療糾紛的概率并不低。一旦出現(xiàn)事故，它們的經濟壓力會非常大?！标兾魇∩疥柨h衛(wèi)計局副局長徐毓才告訴《中國醫(yī)院院長》。

隨著國家連續(xù)發(fā)布加強醫(yī)責險工作的推動，二級及以上大型公私立醫(yī)院已基本覆蓋。與經濟實力較強的公私立大醫(yī)院相比，百萬鄉(xiāng)村醫(yī)生、城鎮(zhèn)街邊小診所、基層醫(yī)療服務機構、小型民營醫(yī)療機構等反而可能更需要醫(yī)責險護航。

那么，目前在基層醫(yī)療機構和民營診所等這些“非中心”醫(yī)療機構中，醫(yī)責險呈現(xiàn)出了怎樣的態(tài)勢呢？

農村基層：行政助推 部分參保

“一個孩子因感冒輸液，第三天仍用了與前兩天同樣的藥品，孩子卻在剛輸液5分鐘后就死亡了。家屬鬧騰了半個月，村醫(yī)賠償20萬元。從此，村醫(yī)變得整天愁眉苦臉，跟變了個人似的。”河北魏縣一位村民告訴《中國醫(yī)院院長》。

為了化解基層醫(yī)生的上述無奈，不少地方在探索應對基層醫(yī)生執(zhí)業(yè)風險的方法。山陽縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)在政府組織下，較早購買捆綁式的醫(yī)責險和團體人身意外傷害保險。

按照2016年的醫(yī)責險方案，15張床位以下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，基礎固定保費為4000元，此外，保費也要考慮員工數(shù)量，每位醫(yī)護人員增加200元；床位超過15張，基礎固定保費上調到5000元，每位醫(yī)護人員再加200元。

每家的保額最高為40萬元，單次最高賠償10萬元。為了降低保險公司壓力，醫(yī)責險也有免賠額，事故較小的，免賠額2000元；事故較大，免賠額是賠償金額的15%。

村醫(yī)方面，村衛(wèi)生室醫(yī)責險基礎保費500元，每增加一名醫(yī)護人員增加保費200元；每次事故最高可賠償4萬元，年累計8萬元；每次事故賠償金額的10%或2000元為免賠額。

同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工及村醫(yī)購買醫(yī)責險時，還須購買團體人身意外傷害保險，保費280元，保額為10萬元，保費由個人承擔。

地方財政和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補貼醫(yī)生購買醫(yī)責險：2016年起，村醫(yī)自繳100元，其余由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來承擔；2017年起，財政代繳200元，剩余部分由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔，減輕醫(yī)生個人負擔。

浙江慈溪市也組織313家規(guī)劃內設置的村衛(wèi)生室全部參加醫(yī)責險，加入當?shù)毓脖ｓw。他們投保費用也按機構醫(yī)護人員數(shù)核定，每家2000～7000元不等；每年最高可為每家村衛(wèi)生室累計理賠30萬元。

寧波市政策性醫(yī)療責任保險以共保體模式進行探索。人保財險、太平洋財險、平安財險、中國人壽財險、長安責任保險所等保險機構組成共保體，共同承擔寧波市醫(yī)療責任保險運行，大型公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機構都參與其中。

村醫(yī)如果能夠加入這樣的共保體，實際上就是背靠政府和大醫(yī)院。大型公立醫(yī)院購買了醫(yī)責險多根據(jù)醫(yī)院的工作量、參保醫(yī)護人員數(shù)量等來綜合計算保險費，保費相對較高。保險公司接受大醫(yī)院投保的意愿更高。

與公私立大醫(yī)院相比，小型醫(yī)療機構反而可能更需要醫(yī)責險護航。

據(jù)一家大型公立醫(yī)院的醫(yī)務科人員透露，一家職工4000人左右的大型三甲公立醫(yī)院，每年醫(yī)責險的保費大約二三百萬元，醫(yī)生責任事故賠付保額略高于保費。

北京市某大型三甲醫(yī)院自2013年加入醫(yī)療責任保險，保費230萬元；1萬元以內免賠，每件封頂賠付20萬元，全年封頂賠付300萬元；醫(yī)療意外、醫(yī)療產品導致的損害責任等情況不予賠付。北京保費最低的基層醫(yī)療機構僅須繳納保費數(shù)千元，遇到較大事故，賠償額在二三十萬元。

盡管大型公立醫(yī)院對醫(yī)責險頗有微詞，但缺乏足夠保障的村醫(yī)卻搭上了順風車。政府協(xié)調推進醫(yī)責險，短期內迅速提高了這一險種的覆蓋面，部分地區(qū)的村醫(yī)和基層醫(yī)療機構有了執(zhí)業(yè)保障。

不過，當前依然相當多地區(qū)，村醫(yī)仍然暴露在沒有醫(yī)責險保障護駕的執(zhí)業(yè)環(huán)境中。河南新鄉(xiāng)長垣縣的一名村醫(yī)告訴《中國醫(yī)院院長》，目前既沒有投保醫(yī)責險，也沒有聽說政府組織“入險”的相關信息。

如果說村醫(yī)還有衛(wèi)生行政部門可依靠，那么城鎮(zhèn)街邊小診所、小型民營醫(yī)療機構，他們又如何應對執(zhí)業(yè)風險？

城區(qū)民營：參差不齊、完全自愿

“個人診所，如較多就診的牙科診所，藥店的坐堂醫(yī)生，廣大農村、城鄉(xiāng)結合部存在的計生站等都屬于投保人群?！敝袊嗣褙敭a保險公司福建省分公司責任險部總經理李傳紅曾指出，醫(yī)責險的投保覆蓋面本應更廣，但是目前投保量有限。

是否投保，“城鎮(zhèn)街邊小診所、小型民營醫(yī)療機構完全靠自愿原則”。

也有一些地方衛(wèi)生部門曾組織過個人醫(yī)療機構購買責任險，但所占比例很小。例如，2014年，青島市嶗山區(qū)衛(wèi)生局曾引導和鼓勵全區(qū)范圍內的個體醫(yī)療機構購買醫(yī)療責任保險。按照當時的方案，不同醫(yī)護人員首次年保費為230元至330元不等，醫(yī)療機構的保費為1900元起，單次醫(yī)療風險賠償限額為20萬元。

因為政府干預較少，民營醫(yī)療機構醫(yī)責險參保意愿參差不齊。大量個體經營診所和小型民營醫(yī)療機構，多游離在邊緣地帶，完全靠自愿。據(jù)泰康人壽保險股份有限公司資深業(yè)務經理關紀東分析，他們往往抱僥幸心理，希望通過篩選患者規(guī)避風險，沒有意識到醫(yī)責險的重要性；間或有人會把執(zhí)業(yè)風險考慮進去，卻因保費太高而拒絕購買。記者在北京西直門附近一家牙科診所進行詢問，他們并沒有加入醫(yī)責險，甚至也不知道醫(yī)責險的作用。

一部分高端連鎖民營機構，品牌意識強，運行比較正規(guī)，往往會購買醫(yī)責險。美中宜和綜合門診中心CEO于鶯曾在行業(yè)會議上透露，對于日常的診療行為，他們會按照國家規(guī)定為醫(yī)生和護士購買醫(yī)責險；免賠額范圍內的醫(yī)療糾紛，診所則會利用診療收益建立的資金池進行賠付；對于病情比較嚴重的患者，診所會第一時間建議前往大型醫(yī)療機構就診。

此外，與高端醫(yī)院簽約的張強醫(yī)生集團等獨立醫(yī)療團體，他們對醫(yī)責險毫不含糊。2016年10月，張強醫(yī)生集團的鮑宇克醫(yī)生簽下的醫(yī)責險保單，單次事故賠償限額可達100萬元。

張強醫(yī)生集團創(chuàng)始人張強介紹，機構也會為集團內的醫(yī)護人員購買醫(yī)責險；部分醫(yī)生也會購買自己的責任險，享受來自機構與個人的雙重保障。

據(jù)致力于高端醫(yī)療及保險服務的360國際醫(yī)療網(wǎng)透露，醫(yī)生購買個人醫(yī)責險會根據(jù)職稱、年資、第一執(zhí)業(yè)地點等情況確定保險費用，一般每年2萬多元，一年內不限次數(shù)獲得累計100萬元的保額。這一塊是完全市場定價，與政府組織的醫(yī)責險不同。

張強表示，醫(yī)生個人責任險將成為一種趨勢，也會成為跳出體制時實力的“加分項”。

而且，在我國大力推行多點執(zhí)業(yè)，甚至在自由執(zhí)業(yè)的背景下，也有以醫(yī)生個人為被保主體的醫(yī)責險，且投保方式化整為零的險種出現(xiàn)。2016年底，名醫(yī)主刀攜手海綿保推出了按次購買的手術責任險。

李傳紅表示，保險產品會越來越需要個案的設計，去不斷地貼合市場和社會需求。

醫(yī)責險呈現(xiàn)“多元化格局”

在醫(yī)責險市場，拋開大型醫(yī)院不談，村衛(wèi)生室、基層醫(yī)療機構、私人診所、小型民營醫(yī)院等不同機構現(xiàn)在在保費和理賠額度上存在較大的差距。

部分地區(qū)村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等公立機構參加的醫(yī)責險，往往有政府組織參與。按人頭計算，費用從幾百元到幾千元不等，賠付額度從幾萬元到幾十萬元不等。

完全市場化的高端私營診所和民營醫(yī)療機構，醫(yī)責險保費完全市場化，費用相對較高，賠付金額也較大。

在這兩極之外，國內大量小型醫(yī)療機構實際上沒有醫(yī)責險護駕。北京大學經濟學院風險管理與保險學系副教授鎖凌燕將這種復雜局面稱之為“多元化格局”。

大型公立醫(yī)療機構，在規(guī)模、實力和可用資源上均有優(yōu)勢，緩沖風險的渠道較多?！搬t(yī)院規(guī)模越大，越容易接近當?shù)蒯t(yī)療糾紛發(fā)生的概率，很容易出現(xiàn)保費與保額接近的現(xiàn)象。”鎖凌燕分析。

政府舉辦小型公立醫(yī)療機構逐漸跟大醫(yī)院捆綁，購買政府主導的政策性醫(yī)責險，可以適當對沖執(zhí)業(yè)風險。不過，這種政策性醫(yī)責險的覆蓋還有待擴大，政府主導往往需要政府掏錢，一些地方明顯滯后。

獨立的個體醫(yī)療機構，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，完全須由個人來承擔，再加上歷時短、實力相對較弱，且其他渠道緩沖少，會有更大動力選擇更有保障的醫(yī)責險。不過，問題在于，因為暫時缺乏政府協(xié)調，完全由市場定價的保費并不便宜。因此，大部分機構難免存在僥幸心理，甚至希望通過篩選患者來規(guī)避風險，節(jié)省醫(yī)責險投入。

醫(yī)療糾紛中，難以理清責任仍是醫(yī)責險推行的主要障礙之一。

一些地方在探索中將醫(yī)責險與其他險種捆綁銷售，比如前文提到的山陽縣捆綁醫(yī)責險和醫(yī)護人員人身意外保險。

北京的一些大型三甲醫(yī)院引入手術意外險，與醫(yī)責險并行，化解醫(yī)患糾紛?；颊呤中g前花五六百元購買意外險后，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，保險公司可賠1萬元；做完手術后3個月內，患者因疾病導致死亡，保險公司可賠10萬元。

“雖然這一嘗試剛開始遇到了保險公司不樂意做、患者誤解的困境，但試行一段時間后，大大減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。”中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心律失常中心主任張澍此前在行業(yè)會議中介紹。

“對醫(yī)療機構來說，醫(yī)責險、人身意外險側重分擔風險的方向不同；對于保險公司，也需要承擔風險較高的醫(yī)責險與相對風險較小的人身意外險搭配，來滿足經營的需要。”徐毓才告訴《中國醫(yī)院院長》。

難以厘清責任是醫(yī)責險賠付過程中的主要“路障”之一。在我國，有很多醫(yī)院的賠付未必是嚴格意義上的責任。保險公司應該讓購買保險者不僅感受資金杠桿的效益，還應讓其感受到其他方面體驗的提升；醫(yī)院也可加強內部風險管控，從而降低保費。

參與雙方的碰撞仍在

醫(yī)責險推行雖尚處于初期，但也有一些年頭，效果卻遠低于預期，醫(yī)療機構和保險公司仍有一些觀點上的碰撞。

不少購買醫(yī)責險的醫(yī)療機構心存怨言。“購買醫(yī)責險后，醫(yī)療機構還是跟原來一樣，面對患者胡攪蠻纏的同時，還須忍耐保險公司一拖再拖?！币晃会t(yī)院院長無奈地說，花了幾百萬元的保費，醫(yī)院仍無法從繁瑣的醫(yī)療糾紛中脫離出來。

在鄭州市南四環(huán)附近，一家社區(qū)衛(wèi)生服務機構萬事俱備只差開業(yè)儀式了。機構負責人周國平，退休前多年擔任鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院院長。當問及是否考慮購買醫(yī)療責任險時，深諳醫(yī)責險利弊的周國平一語中的：“醫(yī)療機構與保險公司之間因信任欠缺，購買前須反復思量。”

“交保費時，保險公司人員很積極?？墒?，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，保險公司卻一拖再拖，甚至希望盡可能減少賠償?！迸c周國平持同樣看法的人不在少數(shù)。

不僅醫(yī)院不滿，保險公司也有怨言。在保費和保額基本持平的醫(yī)責險市場環(huán)境下，保險公司希望醫(yī)院通過強化管理控制風險，起碼實現(xiàn)政策承諾的“保本微利”。

不過，保本微利實現(xiàn)并不容易：北京一家醫(yī)院承保數(shù)據(jù)顯示，2013年保險費230萬元，已賠付11件，賠付超過131萬元；尚有年度追蹤未結案件10件，預估后續(xù)保險理賠費在145萬元左右。保險公司預估2013年總計須賠付277萬元，賠付率119%。

徐毓才分析說，第一，保險公司不專業(yè)。保險公司缺乏相關經驗及復合型人才的積累。第二，我國醫(yī)責險由于承保醫(yī)療機構數(shù)量少、覆蓋面小，缺乏經驗數(shù)據(jù)，風險大。所以，主要參與方——醫(yī)療機構和保險公司都不是很熱情。

盡管在醫(yī)責險的推進過程中，醫(yī)療機構、保險公司等主要參與方都有著各自的困惑，但對于醫(yī)療機構來說，畢竟將醫(yī)療糾紛這一棘手的問題引向了院外；對于保險公司來說，未來的發(fā)展也蘊含著巨大的商機。在中央財經大學保險學院教授張國芳看來，參與各方應擱置爭議、形成合力，讓醫(yī)責險從合理合法逐漸變?yōu)楹锨?，形成一種習慣，建立體系。

難以厘清責任是醫(yī)責險賠付過程中的主要“路障”之一。徐毓才分析，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，一般需要通過醫(yī)療鑒定來明確責任，但多數(shù)患者拒絕接受尸檢。若患者不同意，醫(yī)療鑒定就會被擱淺，從而導致厘清責任的環(huán)節(jié)不得不中斷，保險公司也就不能啟動合理的理賠程序。

如此一來，醫(yī)療機構就會遭遇兩難境地：一邊可能是不愿意走正常法律途徑的非理性維權者；另一邊則是沒有法律依據(jù)就不愿意介入的保險公司。這樣的事件頻率一多，醫(yī)療機構對醫(yī)責險的有效需求就難以形成，還不如尋求其他解決途徑，最終導致業(yè)內對醫(yī)責險的認知大打折扣。

另外一個方面，保險不單是風險保障，還是風險管理。在鎖凌燕看來，醫(yī)責險涉及賠償和第三方參與，保險機構能不能積極發(fā)揮作用，很大程度上也決定了產品是否受歡迎。

“這也與中國的環(huán)境有關，責任保險賠付不只是標的直接損失那么簡單，是否屬于賠償?shù)呢熑我约百r償金額是根據(jù)法律來裁定的。但在我國，有很多醫(yī)院的賠付未必是嚴格意義上的責任。”鎖凌燕認為，保險公司應該讓購買保險者不僅感受資金杠桿的效益，還應讓其感受到其他方面體驗的提升；醫(yī)院也可加強內部風險管控，從而降低保費。

“無論怎樣，實現(xiàn)買賣雙方共贏，醫(yī)責險市場才能發(fā)展下去?！辨i凌燕補充道。