文/Hans Lund Klara Brunnhuber Carsten Juhl Karen Robinson Marlies Leenaars Bertil F Dorch Gro Jamtvedt Monica W Nortvedt Robin Christensen Iain Chalmers

翻譯/傅曉紅 黃鶯子 校/唐金陵

引證研究：系統(tǒng)性綜述前提下的研究

文/Hans Lund Klara Brunnhuber Carsten Juhl Karen Robinson Marlies Leenaars Bertil F Dorch Gro Jamtvedt Monica W Nortvedt Robin Christensen Iain Chalmers

翻譯/傅曉紅 黃鶯子 校/唐金陵

Hans Lund和同事們認(rèn)為，為了避免研究的浪費(fèi)，在開展任何新研究之前，都應(yīng)該系統(tǒng)地回顧現(xiàn)有的證據(jù)。

牛頓也稱自己是站在巨人肩膀之上。對(duì)于今天的醫(yī)學(xué)研究者，任何新的研究計(jì)劃也都應(yīng)該建立在前人工作的基礎(chǔ)之上。盡管這一問題早在2005年已經(jīng)引起重視1-2，但大量研究顯示，研究者在論證新研究的必要性、制定研究方案以及討論研究結(jié)果時(shí)，并沒有系統(tǒng)地檢索和引述之前已有的研究3-11。即使世界最權(quán)威的醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的高質(zhì)量研究也同樣存在這一問題4-12。研究者在決定引用哪些文獻(xiàn)時(shí)，主要是基于個(gè)人偏好及一些“策略性”的考量13-18。忽視前人研究的做法是造成研究浪費(fèi)的重要原因19，并給患者和研究對(duì)象帶來不必要的傷害。2009年，學(xué)者提出引證研究（evidence based research）的概念（譯者注：更具體地講，應(yīng)叫做系統(tǒng)性綜述前提下的研究，呼吁在現(xiàn)有研究的系統(tǒng)性綜述支持和論證的前提下開展新的研究），就是為了減少這種浪費(fèi)和傷害。

在今天電子文獻(xiàn)庫(kù)和高質(zhì)量系統(tǒng)性綜述（Cochrane協(xié)作組織和世界各地的許多證據(jù)整合中心是制作系統(tǒng)性綜述的引領(lǐng)者）方便可及的時(shí)代，研究者幾乎沒有借口忽視前人的研究。但現(xiàn)狀是，研究者極具選擇性地引用那些支持自己課題的文獻(xiàn)，卻似乎不會(huì)因此而受到任何懲罰13-18。有研究資助機(jī)構(gòu)已開始對(duì)此采取措施。例如，英格蘭國(guó)家健康研究所（National Institute of Health Research for England）要求：研究經(jīng)費(fèi)申請(qǐng)者在論證其研究的必要性和合理性時(shí)，必須引用現(xiàn)有相關(guān)研究的系統(tǒng)性綜述，以此證明他們已經(jīng)充分考慮了前人研究的結(jié)果20。但這還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

關(guān)鍵點(diǎn)

在沒有系統(tǒng)地回顧現(xiàn)有證據(jù)的情況下，開展新的研究是不符合倫理的、不科學(xué)的，是對(duì)資源的浪費(fèi)，尤其是當(dāng)研究對(duì)象涉及人和動(dòng)物時(shí)。

現(xiàn)有相關(guān)證據(jù)的系統(tǒng)性綜述可以幫助確定一個(gè)新的研究方案是否真的必要。

有研究資助機(jī)構(gòu)已開始要求資助申請(qǐng)者在研究方案中引證現(xiàn)有證據(jù)的系統(tǒng)性綜述。

高效地制作、更新及傳播系統(tǒng)性綜述也可以減少不必要的、浪費(fèi)的研究。

在此背景下，為了加強(qiáng)對(duì)此問題的關(guān)注和正視，一組研究者倡議建立一個(gè)引證研究國(guó)際聯(lián)盟（Evidence-Based Research Network,EBRNetwork, http://ebrnetwork.org），通過倡導(dǎo)“啟動(dòng)任何新研究之前都應(yīng)系統(tǒng)回顧現(xiàn)有證據(jù)，以及高效地制作、更新和傳播系統(tǒng)性綜述”，以減少不必要的研究。

圖1 引證研究的流程

啟動(dòng)任何新研究之前都應(yīng)系統(tǒng)回顧現(xiàn)有證據(jù)

系統(tǒng)性綜述的制作要求預(yù)先制定研究問題、納入標(biāo)準(zhǔn)、檢索方法、篩選流程，以及質(zhì)量評(píng)價(jià)、數(shù)據(jù)提取和數(shù)據(jù)分析方法，排除任何相關(guān)研究都需給出明確的理由，結(jié)論需綜合每一項(xiàng)納入研究的結(jié)果21-22。所有臨床研究者的基本訓(xùn)練必須包括認(rèn)識(shí)系統(tǒng)回顧現(xiàn)有證據(jù)的必要性，以及評(píng)價(jià)、解釋和利用系統(tǒng)性綜述結(jié)果的技能。不管是從科學(xué)、倫理，還是資源的角度考量，在決定是否需要開展一項(xiàng)新的研究以及判斷新的研究設(shè)計(jì)和結(jié)果解釋是否合理時(shí)，高質(zhì)量的現(xiàn)有研究的系統(tǒng)性綜述都應(yīng)被視為不可忽視的重要內(nèi)容1-24。

圖1展示了引證研究從提出研究問題開始到最后采用最優(yōu)研究設(shè)計(jì)開展一項(xiàng)研究的整個(gè)流程。提出這一流程的目的是為了更好地支持研究者，而不是限制他們，也不是試圖提供所有問題的答案。畢竟，系統(tǒng)性綜述只提供了設(shè)置研究問題需要考量的諸多因素之一，研究者還可從臨床經(jīng)驗(yàn)、創(chuàng)新精神和運(yùn)氣中獲得靈感，需考量的因素范圍之廣類似于雜志的審稿過程25。

近年來發(fā)表的系統(tǒng)性綜述數(shù)量急速增加26，所以理論上講大部分領(lǐng)域的研究者都應(yīng)該能夠找到至少1篇與自己研究問題相關(guān)的綜述。但即使找到了有關(guān)系統(tǒng)性綜述，研究者還面臨其他挑戰(zhàn)。比如，相關(guān)的系統(tǒng)性綜述可能已經(jīng)過時(shí)或質(zhì)量不高，需要在其基礎(chǔ)上做一些額外的工作才能用來論證新的研究，而這又需要相關(guān)的技能、時(shí)間和資源。又比如，有關(guān)系統(tǒng)性綜述納入的原始研究可能缺乏統(tǒng)一的方法和定義，無法合并研究結(jié)果，進(jìn)而無法判斷所計(jì)劃的新研究的意義。

此外，在計(jì)劃系統(tǒng)性綜述或新的原始研究時(shí)，如何將正在進(jìn)行中的原始研究納入考量，也是引證研究面臨的一大挑戰(zhàn)。雖然目前臨床試驗(yàn)注冊(cè)已經(jīng)成為常規(guī)27，但其他類型研究的注冊(cè)尚無太大進(jìn)展。

高效地制作、更新和傳播系統(tǒng)性綜述

制作系統(tǒng)性綜述是一項(xiàng)耗費(fèi)時(shí)間和資源的工作，且許多臨床研究者未接受過有關(guān)訓(xùn)練。要求系統(tǒng)性綜述作為研究背景的組成部分，其挑戰(zhàn)不僅僅需要所有臨床研究者掌握相關(guān)技能，而且還需要保證任何加速總結(jié)既往證據(jù)的努力不會(huì)降低系統(tǒng)性綜述的質(zhì)量。這使得以下工作成為必要：改變研究者的培訓(xùn)課程，加強(qiáng)研究者與圖書館員以及信息學(xué)和信息技術(shù)專業(yè)人員的合作，以及對(duì)優(yōu)化和自動(dòng)化系統(tǒng)性綜述制作過程的專項(xiàng)投入。

近年來，人們采取了許多舉措開始應(yīng)對(duì)這些問題。其中最突出的事件是一系列如何避免研究浪費(fèi)的文章發(fā)表28-34及其引發(fā)的“減少浪費(fèi)、獎(jiǎng)勵(lì)勤奮”（Reduce Waste and Reward Diligence，RWRD）的倡議（www.//researchwaste.net/）。其他重要舉措也在開展，旨在提高制作、更新和傳播系統(tǒng)性綜述的效率，比如創(chuàng)立Cochrane協(xié)作組織35。人們也認(rèn)識(shí)到制作系統(tǒng)性綜述的許多環(huán)節(jié)可以自動(dòng)化，系統(tǒng)性綜述自動(dòng)化國(guó)際協(xié)作組織（International Collaboration for the Automation of Systematic Reviews）于2015年應(yīng)運(yùn)而生。新的制作和更新系統(tǒng)性綜述的方法也開始出現(xiàn)，例如“動(dòng)態(tài)系統(tǒng)綜述”（living systematic review）36-37。累積薈萃分析（cumulative meta-analysis）等方法則被用來幫助判斷是否還需要開展新的研究38-41。對(duì)系統(tǒng)性綜述具體制作人員特別有用的還包括不斷完善的操作簡(jiǎn)便的軟件工具（http://systematicreviewtools.com/）。為了避免重復(fù)勞動(dòng)及確保所有系統(tǒng)性綜述均能發(fā)表，現(xiàn)已可在PROSPERO 網(wǎng)站對(duì)系統(tǒng)性綜述進(jìn)行注冊(cè)42，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的系統(tǒng)性綜述則可在http://www.syrcle.nl/網(wǎng)站注冊(cè)。

框圖1 引證研究聲明

如果沒有系統(tǒng)性綜述顯示不確定性的存在（或需要新的研究），開展新的研究是不符合倫理的、不科學(xué)的，是對(duì)資源的浪費(fèi)，尤其是涉及人和動(dòng)物的研究。研究者、研究資助機(jī)構(gòu)、研究監(jiān)管機(jī)構(gòu)、研究倫理委員會(huì)或評(píng)審委員會(huì)、雜志和出版機(jī)構(gòu)、研究機(jī)構(gòu)、教學(xué)人員，以及信息學(xué)專家，在發(fā)起、資助或發(fā)表新研究時(shí)，通常缺乏對(duì)之前已有的研究進(jìn)行系統(tǒng)的回顧。

引證研究呼吁

● 如果沒有之前研究的系統(tǒng)性綜述的論證，任何新的研究都不應(yīng)該獲批準(zhǔn)

● 高效地制作、更新和傳播系統(tǒng)性綜述

針對(duì)以上兩個(gè)目標(biāo)，下面我們將提出不同人員在引證研究中的責(zé)任。

目標(biāo)一：如果沒有之前研究的系統(tǒng)性綜述的論證，任何新的研究都不應(yīng)該獲批準(zhǔn)

研究者的責(zé)任

● 在系統(tǒng)回顧現(xiàn)有的及正在進(jìn)行的相關(guān)研究之后，確定不同研究問題的優(yōu)先次序

● 學(xué)會(huì)如何有效地檢索相關(guān)的系統(tǒng)性綜述以及正在進(jìn)行的研究。如果檢索結(jié)果顯示沒有相關(guān)的、最新的系統(tǒng)性綜述，研究者應(yīng)當(dāng)知道他們可以自己開展或更新所需的綜述

● 應(yīng)能夠評(píng)價(jià)系統(tǒng)性綜述中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)

● 應(yīng)能夠指導(dǎo)研究生利用和制作系統(tǒng)性綜述

資助機(jī)構(gòu)的責(zé)任

● 評(píng)估資助申請(qǐng)者提出的研究問題是否基于現(xiàn)有研究的系統(tǒng)性綜述，并對(duì)不同研究議題進(jìn)行了優(yōu)先級(jí)排序

● 評(píng)估申請(qǐng)者是否基于現(xiàn)有研究的系統(tǒng)性綜述論證了他們提出的研究是必要的

● 評(píng)估申請(qǐng)者的研究設(shè)計(jì)是否充分參考了現(xiàn)有研究的系統(tǒng)性綜述

研究監(jiān)管機(jī)構(gòu)、研究倫理委員會(huì)和評(píng)審委員會(huì)的責(zé)任

● 評(píng)估申請(qǐng)者是否基于現(xiàn)有研究的系統(tǒng)性綜述論證了他們提出的研究是必要的。這一要求不僅僅限于隨機(jī)試驗(yàn)，還應(yīng)擴(kuò)展到隊(duì)列研究等其他類型的研究

● 評(píng)估申請(qǐng)者提出的研究設(shè)計(jì)是否充分參考了現(xiàn)有研究的系統(tǒng)性綜述

編輯和審稿人的責(zé)任

● 評(píng)估作者有無結(jié)合現(xiàn)有證據(jù)的系統(tǒng)性綜述對(duì)研究的必要性和設(shè)計(jì)方案做了中肯的陳述

● 評(píng)估作者對(duì)現(xiàn)有研究的描述是否充分，使讀者可以結(jié)合所有相關(guān)的證據(jù)對(duì)該研究的結(jié)果做出合理的解釋

● 評(píng)估作者關(guān)于進(jìn)一步研究的提議是否考量了已有及正在進(jìn)行中的研究

引證研究中的責(zé)任

我們?cè)凇耙C研究聲明”（T h e evidence based research statement）中列出了參與研究的各種人員在引證研究中的責(zé)任（框圖1）。如圖1所示，研究者的責(zé)任是在充分考慮所有已完成的和正在進(jìn)行的相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，籌劃并開展新研究。如果現(xiàn)有的系統(tǒng)性綜述已足夠說明問題，則無需再進(jìn)行新的系統(tǒng)性綜述或原始研究。因此，所有臨床研究者均應(yīng)具備檢索、評(píng)價(jià)和更新系統(tǒng)綜述的能力。為了保證對(duì)系統(tǒng)性綜述有足夠的了解，有人建議所有臨床研究者至少應(yīng)完成一篇系統(tǒng)性綜述作為學(xué)習(xí)的開始，而日后制作和更新系統(tǒng)性綜述的常規(guī)工作完全可以委托給有關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行23。

除了研究者之外，研究過程中涉及到的所有其他人員，如患者、研究資助和監(jiān)管機(jī)構(gòu)、倫理委員會(huì)、出版機(jī)構(gòu)等，也都必須知曉他們各自在引證研究中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。只批準(zhǔn)那些由系統(tǒng)性綜述論證有必要的研究，就可以避免研究的浪費(fèi)，避免對(duì)患者不必要的傷害。在直到研究論文發(fā)表之前的整個(gè)研究過程中，要求引證綜合了現(xiàn)有相關(guān)研究的系統(tǒng)性綜述，應(yīng)該是每一個(gè)科研把關(guān)者在每一個(gè)審批環(huán)節(jié)的指導(dǎo)原則。

● 評(píng)估作者關(guān)于進(jìn)一步研究的提議對(duì)目標(biāo)人群、干預(yù)、對(duì)照組的干預(yù)、結(jié)局指標(biāo)及研究設(shè)計(jì)類型是否做了清晰的描述

教學(xué)人員的責(zé)任

● 教育學(xué)生認(rèn)識(shí)采用無偏倚的方式整合知識(shí)（即系統(tǒng)性綜述）的重要性

● 教會(huì)學(xué)生在計(jì)劃新研究或解釋新研究結(jié)果時(shí)應(yīng)如何檢索（制作或更新）及利用系統(tǒng)性綜述

患者和消費(fèi)者的責(zé)任

● 在同意參加一項(xiàng)研究之前，患者應(yīng)當(dāng)要求研究充分考慮了現(xiàn)有知識(shí)的系統(tǒng)性綜述

目標(biāo)二：高效地制作、更新和傳播系統(tǒng)性綜述

系統(tǒng)性綜述專家的責(zé)任

● 參與研究和開發(fā)活動(dòng)，以：

a.完善系統(tǒng)性綜述的準(zhǔn)備和更新過程

b.開發(fā)系統(tǒng)性綜述的自動(dòng)化制作方法

c.開發(fā)可更高效制作系統(tǒng)性綜述的工具

信息學(xué)專家和圖書館員的責(zé)任

● 協(xié)助開發(fā)提高文獻(xiàn)檢索效率和及時(shí)性的方法

● 參與培訓(xùn)研究者如何高效地檢索相關(guān)研究

● 參與研究和開發(fā)活動(dòng)，以：

a.完善系統(tǒng)性綜述的制作和更新過程

b.開發(fā)系統(tǒng)性綜述的自動(dòng)化制作方法

c.開發(fā)可更高效制作系統(tǒng)性綜述的工具

信息技術(shù)員、計(jì)算機(jī)程序員及人工智能工程師的責(zé)任

● 參與研究和開發(fā)活動(dòng)，以：

a.完善系統(tǒng)性綜述的制作和更新過程

b.開發(fā)系統(tǒng)性綜述的自動(dòng)化制作方法

c.開發(fā)可更高效制作系統(tǒng)性綜述的工具

研究資助機(jī)構(gòu)的責(zé)任

● 支持研究和開發(fā)活動(dòng)，以：

a.完善系統(tǒng)性綜述的制作和更新過程

b.開發(fā)系統(tǒng)性綜述的自動(dòng)化制作方法

c.開發(fā)可更高效地制作系統(tǒng)性綜述的工具

3 個(gè)提議：

● 雜志的投稿須知中應(yīng)要求作者提供證據(jù)證明其研究的必要性及合理性

● 系統(tǒng)性綜述本身應(yīng)被視作一種原創(chuàng)性研究，與其他類型的研究享有同等地位

● 應(yīng)該對(duì)“高質(zhì)量的系統(tǒng)性綜述”做出明確、普遍認(rèn)可的定義，并大力推廣

資深研究者和教學(xué)人員應(yīng)保證教會(huì)科研新手如何在前人研究基礎(chǔ)上展開新的研究23。在指導(dǎo)學(xué)生如何系統(tǒng)檢索系統(tǒng)性綜述方面，以及進(jìn)行改善文獻(xiàn)檢索的研究方面，信息學(xué)專家和圖書館員應(yīng)發(fā)揮重要作用。

最后，由于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)量不斷增加，所評(píng)估的干預(yù)措施日益復(fù)雜26，制作系統(tǒng)性綜述的工作量也越來越大，使得傳統(tǒng)的人工制作系統(tǒng)性綜述的方法難以為繼。所以，投入足夠的資源研究系統(tǒng)性綜述的自動(dòng)化，對(duì)實(shí)現(xiàn)和維持引證研究也十分重要。

呼吁行動(dòng)起來

發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對(duì)引證研究對(duì)所有相關(guān)人員可能產(chǎn)生的挑戰(zhàn)，只有通過國(guó)際合作才能有效地完成。引證研究聯(lián)盟建議系統(tǒng)總結(jié)引證研究的現(xiàn)狀和作用，并在以下兩個(gè)方面進(jìn)一步展開研究發(fā)表觀點(diǎn)：一是認(rèn)識(shí)困難，即提高人們對(duì)引證研究引起的各種潛在挑戰(zhàn)的認(rèn)識(shí)；二是解決困難，即針對(duì)各種認(rèn)識(shí)到的挑戰(zhàn)提出應(yīng)對(duì)方案。有關(guān)引證研究聯(lián)盟的詳情，可查訪ebrnetwork.org網(wǎng)站。

詳見網(wǎng)站bmj.com或bmj.yiigle.com

BMJ 2016;355:i5440

編輯/唐超

10.1136/bmj.i5440