趙蘊偉 徐意芹 肖建 王春玲

·病例報告·

AIDS合并肺炎及人葡萄球菌人亞種敗血癥1例

趙蘊偉 徐意芹 肖建 王春玲

AIDS 患者由于免疫細胞大量破壞,免疫功能受到破壞，機會性感染復雜多樣且進展迅速，對各種疾病尤其是致病菌的防御能力下降,肺部感染往往是AIDS 的首發(fā)表現(xiàn)，約占并發(fā)癥的50%。各種致病菌或條件致病菌可侵入血液循環(huán)，并在血中生長繁殖，產生毒素而發(fā)生急性全身感染，敗血癥在AIDS病人中極為常見[1-2]。本文對我科就診的1例AIDS合并肺內感染及人葡萄球菌人亞種敗血癥患者的臨床診治過程及轉歸進行報道。

病例資料

患者，男，19歲，在校大學生。因咳嗽咳痰伴發(fā)熱兩天于2016-9-8入院。病例特點：① 青年男性，19歲，既往體健，無食物及藥物過敏史；② 緣于2天前淋雨后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多為白痰，粘稠不易咳出，伴有發(fā)熱，體溫38-39℃，有寒戰(zhàn)不適，自行口服抗生素(具體藥名及劑量不詳)后，癥狀無明顯好轉。遂來我院急診求治，胸部CT提示兩肺感染，故入院治療。體格檢查：體溫38.3℃，脈搏94次/分,呼吸20次/分，血壓100/60 mmHG,神清語明，急性病容，口唇無發(fā)紺，球結膜無水腫，勁軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，胸廓對稱，雙肺可聞及濕性啰音，心律齊，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。

入院輔助檢查：胸部CT提示：兩肺多發(fā)斑片影，右下肺為著；血常規(guī)：白細胞10.21×109,淋巴細胞百分比49.24%，紅細胞4.09×1012，，血紅蛋白113g/L；尿常規(guī)：維生素C(1+)。初步診斷為社區(qū)獲得性肺炎。

診療過程： 抗炎：阿莫西林氟氯西林鈉靜點聯(lián)合莫西沙星片口服。對癥：百蕊顆?？诜?。2016-9-9患者持續(xù)發(fā)熱，故給予清熱解毒藥物“痰熱清”靜點，對癥治療，密切觀察患者病情變化?？紤]患者青年，不除外合并結核分枝桿菌感染可能，行痰細菌培養(yǎng)及痰檢結核菌?；颊哐Ｒ?guī)淋巴細胞增高為主，有病毒感染可能性，故行呼吸道病原體抗體檢測，及大生化檢查，復檢血常規(guī)。2016-9-10患者仍有劇烈咳嗽發(fā)熱，體溫39.0℃。復檢血常規(guī)示:白細胞11.37×109，淋巴細胞41.44%，呼吸道病原體示：流感病毒陽性，有病毒繼發(fā)感染，口服奧司他韋抗病毒對癥治療；紅細胞3.73×1012，，血紅蛋白103g/L，血生化示白蛋白34.3g/L，血清鐵4.2umol/L,提示患者營養(yǎng)不良，有貧血，低蛋白，機體免疫力差，囑患者加強營養(yǎng)，注意休息。2016-9-12患者劇烈咳嗽、發(fā)熱伴寒戰(zhàn)給予行血培養(yǎng)檢查。2016-9-13患者仍有咳嗽，痰少，間斷發(fā)熱，體溫達38.5-39.0℃,復查胸部CT示：雙肺多發(fā)斑片影，較2016-9-8胸部CT病變面積有所擴大，根據(jù)經(jīng)驗調整治療方案，給予莫西沙星靜點，加用甲強龍，同時給予查血氣分析及復查血常規(guī)評估患者病情。2016-9-14微生物室通知該患血培養(yǎng)查出陽性球菌，藥敏結果待回報，因患者應用青霉素類抗生素多日癥狀未見好轉，故考慮該球菌為耐甲氧西林細菌，選用革蘭陽性球菌敏感的萬古霉素靜點，繼續(xù)口服莫西沙星，待藥敏結果回報，積極按藥敏報告調整治療方案，同時繼續(xù)反復留痰查結核菌。2016-9-17 患者應用萬古霉素后咳嗽咳痰減輕，無發(fā)熱，多次痰細菌培養(yǎng)、痰檢結核分枝桿菌均為陰性，血培養(yǎng)結果：人葡萄球菌人亞種。根據(jù)藥敏提示，患者目前治療方案符合藥敏結果，結合患者癥狀體征好轉，繼續(xù)當前治療方案。復查血、尿、大生化、胸部CT?？紤]患者機體免疫力差，不除外免疫缺陷疾病，故進一步查人體免疫缺陷抗體+梅毒抗體測定。2016-9-19患者咳嗽咳痰較前好轉，無發(fā)熱，復查胸部CT示右肺中葉斑片狀密度增高影，邊緣模糊，與前片對比，病變明顯吸收。復查血常規(guī)：白細胞7.87×109,淋巴細胞33.04%,白細胞、淋巴細胞在正常范圍，考慮炎癥感染有所控制。尿常規(guī)未見明顯異常，大生化大致正常。實驗室通知該患人體免疫缺陷抗體陽性，為進一步確診，故予以復檢。2016-9-20患者癥狀較前明顯好轉，多日無發(fā)熱，病灶吸收，停用萬古霉素，根據(jù)血培養(yǎng)結果，調整為莫西沙星靜點。2016-9-21患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.0℃，詳追病史，患者有09-20晚間洗澡史，故患者發(fā)熱考慮機體免疫力差，感冒所致，或敗血癥治療未徹底，再次應用萬古霉素，復查血培養(yǎng)及呼吸道病原體。2016-9-22患者發(fā)熱有所減輕，人體免疫缺陷抗體復查結果回報為陽性，細問個人史，有性行為史。臨床診斷為：AIDS、肺內感染、敗血癥。2016-9-24復查胸部CT結果示病灶明顯吸收好轉，呼吸道病原體未見異常，血、尿大生化均較前好轉，患者要求出院，建議出院后到市傳染病醫(yī)院進一步檢查除外疾病可能。2016-9-26血培養(yǎng)結果示未見細菌生長,告知患者。隨訪一個月，狀態(tài)良好。

(患者9-8號入院時 (9-13號胸部CT) (患者出院時胸部CT)胸部CT)

討 論

該病例院外起病，有發(fā)熱、咳嗽咳痰，結合患者輔助檢查容易考慮為社區(qū)獲得性肺炎，應用阿莫西林氟氯西林鈉72小時后患者癥狀無好轉，未及時給予調整抗菌藥物，此為應吸取教訓之一?；颊邚钠鸩≈寥朐航?4小時，持續(xù)有發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，而未予行血培養(yǎng)檢查，此為應吸取教訓之二。血液培養(yǎng)出人葡萄球菌人亞種敗血根據(jù)藥敏調整用藥患者癥狀好轉，就認為患者病情不見好轉，胸部CT病變擴大可以得到解釋，未進一步考慮其他原因，為應吸取教訓之三?？紤]該患為在校大學生未問及個人生活史，此為應吸取教訓之四。

HIV感染后，最開始可無任何臨床表現(xiàn),一旦發(fā)展為艾滋病，病人就可以出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn),一般初期的癥狀如同普通感冒、流感樣，可有全身疲勞無力、食欲減退、發(fā)熱等，隨著病情的加重，癥狀日見增多，如皮膚、黏膜出現(xiàn)白念球菌感染，出現(xiàn)單純皰疹、帶狀皰疹等；以后漸漸侵犯內臟器官，出現(xiàn)原因不明的持續(xù)性發(fā)熱，可長達3-4個月；還可出現(xiàn)咳嗽、氣促、呼吸困難、持續(xù)性腹瀉、便血、肝脾腫大、肺部感染、敗血癥、并發(fā)惡性腫瘤等各種機會感染,臨床癥狀復雜多變，但每個患者并非上述所有癥狀全都出現(xiàn)[3]。該患者以發(fā)熱咳嗽為主要臨床表現(xiàn),經(jīng)治療癥狀好轉。但患者極易再次出現(xiàn)肺內感染、敗血癥，或其他機會感染。目前在全世界內仍缺乏根治的有效藥物，因此最重要的是采取預防措施。加強艾滋病防治知識宣傳教育，高危人群用避孕套；嚴格篩查血液及血液制品，用一次性注射器；嚴格消毒患者用過的醫(yī)療器械，對職業(yè)暴露采取及時干預；注意個人衛(wèi)生，不共用牙具、剃須刀等[3]。

有文章報導某省高校發(fā)現(xiàn)一百余名學生感染HIV，AIDS患者逐漸年輕化，校園化。大學生為何容易“中招”？一是大學生性觀念開放、隨意；二是性安全知識缺乏，不知如何保護自己；三是高校關于性教育及AIDS相關知識教育滯后。高校學生如何預防艾滋病，專家表示艾滋病的傳播途徑在很大程度上取決于人們的行為和習慣，建議大學生不要使用未經(jīng)檢驗的血液制品，減少不必要的輸血，同時避免在日常學習、生活中沾上傷者血液；不去無行醫(yī)執(zhí)照或無消毒措施診所、美容等場所打針、輸液、拔牙、穿耳、紋身、美容或手術等；不與他人共用牙刷、牙簽、剃須刀等極有可能刺破皮膚、粘膜的日常生活用品；不吸毒，不涉足色情場所；樹立正確的性道德、性觀念，在與他人交往中自尊、自愛，對自己、他人負責，正確使用安全套，增強自我保護意識，自覺抵制艾滋病。如果不慎有過不安全的血液、性接觸，要及時向專業(yè)部門尋求幫助。加強大學生的自我保護以及對AIDS的認識，避免人群對HIV感染群體的歧視，提高HIV患者的自信心，是教育者乃至整個社會應深思的問題。作為臨床醫(yī)生應提高對AIDS的識別能力，平等對待每一位患者，減少臨床誤診、漏診，提高正確診斷率。

[1] 朱迎春,鄭平,何盛華,等.AIDS合并敗血癥病人的病原譜及其與T淋巴細胞水平的相關性分析[J].中國艾滋病性病,2015,21(1):8-10.

[2] 吳鋒耀，伍秋云，盧祥嬋,等.87例AIDS合并重癥肺炎的病原學分析[J].傳染病信息,2013,26(4):221-223.

[3] 李蘭娟，任紅,高志良，等.傳染病學[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:108-118.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.09.054

154002 黑龍江省 佳木斯，佳木斯大學附屬第一醫(yī)院呼吸內科

王春玲，E-mail:781942095@qq.com

2016-12-12]