樊建勇 秦燕 殷振杰 王祥 唐青 邵杰 岳秀 許群濤

·誤診分析·

誤診為隱源性機(jī)化性肺炎1例

樊建勇 秦燕 殷振杰 王祥 唐青 邵杰 岳秀 許群濤

臨床資料

患者女性，68歲.因“咳嗽、咳血10余天”入院。10余天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳血，24小時總量約20mL，起始為鮮紅色血痰，無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，無乏力、盜汗、午后潮熱，無胸悶、氣促。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胸部正位片示：右下肺炎。給予“頭孢唑啉聯(lián)合阿奇霉素”治療10天，仍有咯血，顏色轉(zhuǎn)為暗紅色。今日來我院門診，以“右下肺炎”收住我科。既往曾患“高血壓病”10余年，最高血壓230/120mmHg，近期服用氨氯地平片控制血壓，血壓控制尚可；患“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心房顫動”5年余。個人史、家族史無特殊。入院查體：體溫：36.5℃ 脈搏，78次/分 呼吸：19次/分 血壓：130/70mmHg。雙肺呼吸音清、未聞及干濕性啰音。心率83次/分，律不齊，第一、二心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù) 4.39×109/L，中性粒細(xì)胞59.1%；D-二聚體：0.7mg/L，升高；PRO-BNP：694pg/mL，升高；血氣分析：血液酸堿度 7.47,氧分壓 76mmHg, 二氧化碳分壓29mmHg，實際碳酸氫根 21.0mmoL/L。血脂六項：甘油三酯，2.32mmol/L 升高，極低密度脂蛋白1.04mmol/L 升高。雙下肢靜脈血管彩超未見明顯異常。胸部CT平掃示：右肺下葉炎性病變(見圖1)。電子支氣管鏡檢查示：右肺中葉出血(見圖2)。痰培養(yǎng)示：微黃奈瑟菌(正常口腔定植菌)。入院診斷：① 隱源性機(jī)化性肺炎？② 高血壓病3級，極高危組。③ 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心房顫動，心功能2級。④ 混合性高脂血癥。診治經(jīng)過：入院后給予阿莫西林舒巴坦經(jīng)驗性抗感染、氨溴索化痰、并給予潑尼松5mg/kg/d 口服。經(jīng)治療3天后患者咳血較前減少，24小時總量約1mL。治療5天后咳血癥狀消失。治療第8天患者再次出現(xiàn)咳血，為鮮紅色血痰，24小時總量約15mL。行CTPA檢查，結(jié)果示：① 右肺動脈主干遠(yuǎn)端、右下肺動脈干及其分支栓塞。② 右肺下野片絮影，符合栓塞表現(xiàn)。③ 右側(cè)胸膜局限性增厚(見圖3)。心臟彩超示：左房大，升主動脈增寬，肺動脈高壓(輕-中度，估測肺動脈收縮壓49mmHg)，二尖瓣少量反流，三尖瓣中量反流，EF 71%。給予低分子肝素鈣5000u皮下注射 q12h并給予華法林3mg 口服 qd，監(jiān)測INR,重疊3天后停用低分子肝素鈣，單用華法林，治療第3天患者咳血消失，復(fù)查凝血四項示：INR 2.08，予以出院。出院后規(guī)律服用華法林3月，于2015年5月來我院復(fù)查CTPA，結(jié)果示：右肺動脈主干遠(yuǎn)端充盈缺損，右肺下葉實變及右側(cè)胸膜增厚范圍縮小(見圖4)。

討 論

隱源性機(jī)化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia,COP)是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎中的一種。好發(fā)于50-60歲人群，通常亞急性起病，主要臨床表現(xiàn)

圖1 胸部CT平掃示右肺下葉炎性病變，可見反暈征 圖2 電子支氣管鏡檢查示右肺中葉出血

圖3 初次CTPA檢查示右肺動脈主干遠(yuǎn)端、右下肺動脈干及其分支栓塞

圖4 復(fù)查CTPA檢查示右肺動脈主干遠(yuǎn)端充盈缺損，右肺下葉實變及右側(cè)胸膜增厚范圍縮小

有干咳、活動后呼吸困難、發(fā)熱、咯血、體重下降等[1]。COP影像學(xué)改變分為三類，① 雙肺多發(fā)斑片狀肺泡影，約25%呈游走性。② 雙肺彌漫性間質(zhì)影。③ 孤立局灶病變[2]。COP特征性的HRCT表現(xiàn)為胸膜下、細(xì)支氣管周圍的片狀或帶狀實變，常伴有磨玻璃影，反暈征(reversed halo sign)的出現(xiàn)，有助于COP的診斷，其病理改變?yōu)榉闻莺头闻莨苤腥庋拷M織填塞形成[3]。COP對糖皮質(zhì)激素治療敏感，目前推薦起始劑量為0.5mg/kg/d，經(jīng)治療后COP患者癥狀會迅速好轉(zhuǎn)，影像學(xué)吸收。影像學(xué)中表現(xiàn)為反暈征的疾病除COP外尚有肺部真菌感染、肺結(jié)核、結(jié)節(jié)病、非特異性間質(zhì)性肺炎、肺栓塞等[4]。本例患者咳嗽、咯血10余天；血常規(guī)中性粒細(xì)胞比例不高，血沉、超敏C反應(yīng)蛋白陰性；電子支氣管鏡檢查未見明顯氣管新生物；胸部影像可見右肺下葉反暈征；臨床疑診為COP。給予潑尼松治療后患者癥狀一度好轉(zhuǎn)，但影像學(xué)檢查并未發(fā)生明顯變化。而COP常對激素治療敏感，故診斷COP不成立。

仔細(xì)梳理本例患者的臨床特征，總結(jié)如下：① 咳嗽、咯血10余天；② D-二聚體升高；③ 胸部影像學(xué)表現(xiàn)為反暈征、實變，部位位于胸膜下；④ 炎癥指標(biāo)如血常規(guī)、血沉、超敏C反應(yīng)蛋白均陰性。以上臨床特征中第1、4項疾病譜太廣，而第2項D二聚體陰性預(yù)測值的意義要大于陽性預(yù)測值意義[5]。唯有第3項對本病例的診斷幫助最大。胸部CT中表現(xiàn)為反暈征的疾病分為四類：① 非感染性、非腫瘤性疾病，如機(jī)化性肺炎、非特異性間質(zhì)性肺炎、結(jié)節(jié)病、肺栓塞等；② 感染性疾病，如肺真菌病、肺結(jié)核、肺孢子蟲病等；③ 腫瘤性疾病，如淋巴瘤樣肉芽腫、肺腺癌、肺轉(zhuǎn)移瘤等；④ 臨床治療后改變，如放射治療后、射頻消融術(shù)后等[6]。本例病人感染炎性指標(biāo)均無異常，可基本除外感染性疾??；腫瘤標(biāo)記物不高，電子支氣管鏡無明顯異常，可除外腫瘤性疾??；既往無放療、射頻消融等病史，可除外臨床治療后改變。本病例疾病譜縮窄至非感染性、非腫瘤性疾病中，在這類疾病中亦可分為激素敏感性及激素不敏感性疾病，機(jī)化性肺炎、非特異性間質(zhì)性肺炎(尤其是富細(xì)胞型)、結(jié)節(jié)病等對激素治療敏感，而肺栓塞則對激素治療無效。因此對于本例患者肺栓塞可能性最大，有咯血；患者肺栓塞可能性評分Wells評分4分，屬中度可能組，需進(jìn)一步檢查[7]。最終經(jīng)CTPA檢查證實為肺栓塞，其影像學(xué)表現(xiàn)為反暈征，病理表現(xiàn)為壞死水腫的肺組織周圍環(huán)繞出血帶。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、檢查手段多樣化，臨床醫(yī)師面對大量的數(shù)據(jù)信息時，有時會感到無所適從。如何在這些龐雜的信息中做到去粗取精、去偽存真，選擇真正有價值的信息呢？除不斷學(xué)習(xí)、閱讀之外，臨床思維能力的鍛煉也至關(guān)重要。

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710065 陜西 西安，兵器工業(yè)衛(wèi)生研究所

2017-01-06]