黎劍宇 鄧宇 曾慶思

特發(fā)性間質(zhì)性肺炎影像學(xué)新分類及HRCT特點(diǎn)分析

黎劍宇 鄧宇 曾慶思

特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(idiopathic interstitial pneumonias，IIP)是一組原因不明，以彌漫性肺泡炎和肺泡結(jié)構(gòu)紊亂最終導(dǎo)致肺纖維化為特征的間質(zhì)性肺病。在臨床工作中，由于其病因和發(fā)病機(jī)制不清，造成診斷及治療的困難。而在診療過(guò)程中，影像學(xué)診斷起著至關(guān)重要的作用，特別在IIP分類中指出，需要臨床-影像-病理多學(xué)科共同參與討論。因此，了解并熟悉IIP新分類的知識(shí)及影像學(xué)診斷特征，將有助于更好服務(wù)于臨床和患者。

特發(fā)性間質(zhì)性肺炎分類的回顧與進(jìn)展

IIP概念的理解和分類的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了一個(gè)漫長(zhǎng)和不斷修訂的過(guò)程。2002年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)(American Thoracic Society/European Respiratory Society，ATS/ERS)發(fā)表了IIP分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)際共識(shí)意見(IIP的ATS/ERS分類)[1]，將IIP分為7個(gè)亞型，包括特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)、特發(fā)性非特異性間質(zhì)性肺炎(idiopathic nonspecific interstitial pneumonia，INSIP)、隱源性機(jī)化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia，COP)、急性間質(zhì)性肺炎(acute interstitial pneumonia，AIP)、呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病(respiratory bronchiolitis-interstitial lung disease，RB-ILD)、脫屑性間質(zhì)性肺炎(desquamative interstitial pneumonia，DIP )和淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(lymphocytic interstitial pneumonia，LIP)。該分類初步統(tǒng)一和理順了既往IIP各分類亞型之間的混亂情況，并強(qiáng)調(diào)IIP的明確診斷需要臨床-影像-病理多學(xué)科聯(lián)合診斷。

2013年ATS/ERS根據(jù)2002年IIP的ATS/ERS分類進(jìn)行修訂和補(bǔ)充[2]，此次分類將IIP分為主要IIP、罕見IIP和不能分類IIP(見表1)。其中主要IIP又分為慢性致纖維化性IP、吸煙相關(guān)性IP和急性/亞急性IP(見表2)。此次修訂同時(shí)確定INSIP是一種獨(dú)立的疾病，以及對(duì)不能分類IIP做了明確界定。

表1 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎分類

慢性致纖維化性IP

一、特發(fā)性肺纖維化(IPF)

IPF是一種原因不明慢性、進(jìn)行性纖維化性間質(zhì)性肺炎的特殊類型，通常組織學(xué)或影像學(xué)表現(xiàn)為UIP改變，主要發(fā)生于老年人，約50-70歲，預(yù)后很差。IPF診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 除外導(dǎo)致ILD的其他已知病因；② 未接受外科肺活檢的病人在HRCT表現(xiàn)為UIP；③ 對(duì)于已接受外科肺活檢的患者，需要符合特定的HRCT表現(xiàn)和肺部組織病理學(xué)表現(xiàn)的組合時(shí)才能診斷IPF。外科肺活檢病理表現(xiàn)為UIP，而HRCT為非典型的UIP表現(xiàn)時(shí)，通過(guò)多學(xué)科共同參與討論，仍有部分病例可以診斷為IPF。

HRCT是IPF診斷路徑的一個(gè)重要部分。IIP診斷過(guò)程中HRCT分為UIP型，可能UIP型和非UIP型。典型UIP的HRCT特點(diǎn)表現(xiàn)[3]：病變分布常以兩下肺及胸膜下為主，可見肺部網(wǎng)格影和蜂窩影，常伴有牽拉性支氣管擴(kuò)張；可見磨玻璃影，但病變范圍小于網(wǎng)格影。蜂窩影對(duì)IPF診斷具有重要意義，在HRCT上表現(xiàn)為成群的囊性透亮影，直徑為數(shù)毫米至數(shù)厘米，囊壁清楚、較厚；若出現(xiàn)胸膜病變?nèi)缧啬っ黠@增厚，胸腔積液等，需要考慮其他原因引起UIP[4]。因此，UIP型在HRCT上需要包括蜂窩影伴/不伴有牽拉性支氣管擴(kuò)張、網(wǎng)格影、病變以兩下肺及胸膜下為主，以及無(wú)其他非UIP型的特點(diǎn)。當(dāng)HRCT上出現(xiàn)以上征象而缺乏蜂窩影時(shí)，此時(shí)應(yīng)歸類為可能UIP型。出現(xiàn)以下任一項(xiàng)特征時(shí)歸類為非UIP型：廣泛磨玻璃影(范圍大于網(wǎng)格影)、彌漫微小結(jié)節(jié)、散在囊狀影、彌漫馬賽克密度/空氣潴留、肺段/肺葉實(shí)變、病變以上中肺為主和以支氣管血管周圍分布為主。

表2 主要特發(fā)性間質(zhì)性肺炎分類

最近一些研究表明，當(dāng)臨床出現(xiàn)典型IPF特征和HRCT表現(xiàn)為UIP型/可能UIP型時(shí)，外科肺活檢可不再成為必須檢查項(xiàng)目[5]。

二、特發(fā)性非特異性間質(zhì)性肺炎(INSIP)

NSIP由Katzenstein和Fiorelli在1994年提出，用于區(qū)分其他類型間質(zhì)性肺炎，由于臨床癥狀和病理變化缺乏特異性，因此稱為“非特異性間質(zhì)性肺炎”。在臨床上NISP患者預(yù)后明顯好于UIP患者。NSIP在2002年IIP ATS/ERS分類標(biāo)準(zhǔn)中作為一個(gè)臨時(shí)性診斷，而在2013年修訂后的IIP ATS/ERS分類標(biāo)準(zhǔn)中確定INSIP是一種獨(dú)立的疾病，是IIP的一個(gè)亞型。NSIP好發(fā)年齡為40-60歲，可分為INSIP和繼發(fā)性NSIP，而NSIP表現(xiàn)除了見于IIP外，還可見于某些繼發(fā)性疾病，如結(jié)締組織病相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病(connective tissue disease-associated interstitial lung disease，CTD-ILD)、藥物性肺損傷、過(guò)敏性肺炎(hypersensitivity pneumonitis，HP)等，因此多學(xué)科討論在INSIP中發(fā)揮了重要的作用。

NSIP的HRCT主要表現(xiàn)[6]為雙肺磨玻璃影，不規(guī)則網(wǎng)格影伴/不伴有牽拉性支氣管擴(kuò)張，大部分患者罕見蜂窩影或僅見散在蜂窩影，可有肺容積縮小，病灶以兩下肺為著，支氣管血管束旁較少分布，縱隔淋巴結(jié)輕度增大。NSIP可根據(jù)間質(zhì)炎癥和纖維化的程度分為富細(xì)胞型、纖維型和混合型3個(gè)亞型。HRCT以網(wǎng)格影，牽拉性支擴(kuò)及肺容積縮小為主，磨玻璃影為次者，提示存在某種程度纖維化，即纖維化型NSIP；以磨玻璃影為主，可伴有實(shí)變影，網(wǎng)格影、條索影及牽拉支擴(kuò)少見者，即富細(xì)胞型NSIP；混合型即以上CT征象的綜合表現(xiàn)。胸膜下肺組織是否受累及蜂窩影有助于區(qū)分NSIP與UIP，但部分累及胸膜下肺組織仍可提示NSIP。實(shí)變影、心包或胸腔積液出現(xiàn)時(shí)，提示可能與結(jié)締組織疾病(CTD-ILD)有關(guān)。

吸煙相關(guān)性IP

一、呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病(RB-ILD)

RB常見于吸煙者肺內(nèi)的組織學(xué)改變，可視為人體對(duì)吸煙的一種生理反應(yīng)，組織學(xué)表現(xiàn)為細(xì)支氣管腔內(nèi)含色素的巨噬細(xì)胞沉積。當(dāng)病變廣泛累及肺間質(zhì)時(shí)，出現(xiàn)間質(zhì)性炎癥并出現(xiàn)臨床癥狀及肺功能異常時(shí)，則成為RB-ILD。

HRCT主要表現(xiàn)為[7-9]小葉中心性結(jié)節(jié)及氣管壁增厚，以兩上肺分布為主，可見片狀磨玻璃密度影。常伴有兩上葉肺氣腫，但病變較為局限。少數(shù)病人可出現(xiàn)網(wǎng)格影。馬賽克密度及空氣潴留見于RB-ILD。目前越來(lái)越多RB-ILD的診斷不需要外科肺活檢，當(dāng)存在吸煙病史的患者出現(xiàn)以上典型HRCT表現(xiàn)，經(jīng)過(guò)支氣管肺泡灌洗發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞增多，且沒有明顯淋巴細(xì)胞增多時(shí)可臨床診斷RB-ILD(淋巴細(xì)胞增多常見于HP)。大多數(shù)RB-ILD患者預(yù)后較好，戒煙和應(yīng)用激素治療有效，但部分患者戒煙后肺部病變?nèi)詴?huì)繼續(xù)發(fā)展。

二、脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP)

DIP常見于40-60歲吸煙成年人中，少數(shù)可見于不吸煙者，多由兒童期DIP發(fā)展而來(lái)，可能與表面活性蛋白基因的突變有關(guān)。臨床癥狀為咳嗽、氣促及呼吸困難。組織學(xué)改變?yōu)闅馇粌?nèi)大量巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，因常見于吸煙者。

HRCT主要表現(xiàn)為[7, 10]兩中下肺對(duì)稱/不對(duì)稱彌漫分布磨玻璃影，較多病例可分布于兩上肺，但以兩上肺分布為主較為罕見。其他征象包括不規(guī)則線狀影和網(wǎng)格影。蜂窩影罕見。磨玻璃病灶經(jīng)過(guò)戒煙和激素治療后大多可消失，但仍有部分患者經(jīng)過(guò)激素治療后病情進(jìn)展，出現(xiàn)網(wǎng)格影。

急性/亞急性IP

一、急性間質(zhì)性肺炎(AIP)

AIP是一類不明原因快速進(jìn)展的以低氧血癥為特點(diǎn)的IIP亞型，臨床癥狀為呼吸困難,發(fā)熱等流感癥狀，精神萎靡，關(guān)節(jié)痛等，病情快速進(jìn)展出現(xiàn)呼吸衰竭，需要機(jī)械通氣。目前沒有確切有效的治療方法，病死率在50%以上。部分患者會(huì)再次復(fù)發(fā)或發(fā)展為慢性進(jìn)展性間質(zhì)性肺疾病。

HRCT主要表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷，出現(xiàn)兩肺磨玻璃影，實(shí)變影，牽拉性擴(kuò)張及結(jié)構(gòu)紊亂[11]。早期AIP通常表現(xiàn)為兩肺片狀磨玻璃影，灶狀分布呈地圖樣改變；實(shí)變影見于大部分病例中，以兩下肺分布為主，但不如磨玻璃影常見。隨著病情的進(jìn)展，兩肺磨玻璃影及實(shí)變影更為廣泛，此時(shí)為增殖早期；牽拉性擴(kuò)張和結(jié)構(gòu)紊亂見于增殖晚期和纖維化期，并可出現(xiàn)蜂窩影[11]。廣泛磨玻璃影或?qū)嵶冇安话橛袪坷灾U(kuò)和結(jié)構(gòu)紊亂的患者比伴有牽拉性支擴(kuò)和結(jié)構(gòu)紊亂者預(yù)后好。存活者HRCT上殘留少量條索影及網(wǎng)格影[13]。

二、隱源性機(jī)化性肺炎(COP)

COP是1983年由Davison等首次提出，COP發(fā)病年齡以50-60歲為多，平均55歲，性別無(wú)差異?；颊咂骄〕躺儆?個(gè)月，臨床出現(xiàn)不同程度咳嗽和呼吸困難。大多數(shù)患者服用皮質(zhì)醇激素后可完全痊愈，部分患者在減量或停藥后復(fù)發(fā)。少數(shù)患者發(fā)展為呼吸衰竭或者死亡。

HRCT上主要表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)片狀實(shí)變影，以胸膜下或支氣管周圍分布為主，下肺多見，實(shí)變影內(nèi)常見充氣支氣管影或輕度柱狀支氣管擴(kuò)張，常伴磨玻璃影、結(jié)節(jié)影。胸腔積液罕見。病變具有游走性，在不接受治療情況下原病變可消失或出現(xiàn)在新的區(qū)域。反暈征有助于該病的診斷[15]。接受類固醇治療后病變可完全吸收或僅留下少量纖維灶。若COP患者出現(xiàn)網(wǎng)格影，則可能進(jìn)展為肺纖維化。

罕見IIP

一、特發(fā)性淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(ILIP)

LIP自2002年IIP分類標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布以來(lái)，特發(fā)性LIP鮮有報(bào)道，大多數(shù)先前診斷為L(zhǎng)IP的患者多為繼發(fā)性或修訂為富細(xì)胞型NSIP，因此被歸類到罕見IIP類型中。LIP的組織學(xué)特點(diǎn)是廣泛肺泡間隔的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，另外肺淋巴管內(nèi)的淋巴濾泡常見。臨床表現(xiàn)不明確，女性多見，無(wú)年齡差別，但多發(fā)于50歲左右，開始咳嗽、氣促起病并逐漸加重，可伴有發(fā)熱，體重減輕，胸痛和關(guān)節(jié)痛等癥狀。臨床上診斷特發(fā)性LIP必須排除其他已知繼發(fā)因素，例如膠原血管疾病(collagen vascular disease，CVD)和自身免疫缺陷疾病。

HRCT上常見為磨玻璃影，部分可見隨機(jī)分布囊狀透亮影或蜂窩影[16-17]，推測(cè)可能是部分細(xì)支氣管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，從而使管腔狹窄或閉塞，繼發(fā)細(xì)支氣管擴(kuò)張所形成的；在LIP病例中薄壁囊狀影，支氣管血管束增粗，小葉間隔增厚以及網(wǎng)格影較為常見。

二、特發(fā)性胸膜肺實(shí)質(zhì)彈力纖維增生癥(IPPFE)

IPPFE是一種罕見特發(fā)性間質(zhì)性肺炎，于2004年[18]被首次提出并于2013年ATS/ERS分類為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎，至今仍罕有報(bào)道。IPPFE主要表現(xiàn)為上肺分布為主的胸膜和胸膜下肺實(shí)質(zhì)的纖維化。

HRCT上表現(xiàn)為兩上胸膜不規(guī)則增厚，伴有纖維化及兩上肺容積縮小改變，如結(jié)構(gòu)扭曲、牽拉性支氣管擴(kuò)張和肺門上提等[18-20]。

不能分類特發(fā)性間質(zhì)性肺炎

2013年IIP分類中提出不能分類特發(fā)性間質(zhì)性肺炎，如同2002年版分類法中提出，當(dāng)經(jīng)過(guò)充分的多學(xué)科討論仍然無(wú)法做出最后診斷時(shí)，可歸類為不能分類的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎。通常原因包括① 不充分的臨床、影像和病理資料，最常見的原因是由于外科肺活檢的高風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致病理資料缺失；② 臨床、影像和病理表現(xiàn)出現(xiàn)明顯不一致。③ 此外，不能分類特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的病例常有混合型的病理表現(xiàn)，例如合并CVD等。

上述為特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病的2013最新分類及研究進(jìn)展，除了以上所說(shuō)的類型之外，還提出了兩種特殊的病理類型，分別是急性纖維性和機(jī)化性肺炎(Acute Fibrinous and Organizing Pneumonia，AFOP )和細(xì)支氣管中心型間質(zhì)性肺炎[2]。此兩種病理類型目前沒有納入特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病的分類當(dāng)中，其影像學(xué)也不存在特征性表現(xiàn)。

特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病常見的鑒別診斷

一、過(guò)敏性肺炎(HP)

HP指吸入各種具有抗原性的有機(jī)粉塵微粒引起的一組肺部過(guò)敏性炎性肉芽腫疾病。HP可分為急性期、亞急性期和慢性期，HRCT上病變主要以中上肺為主，表現(xiàn)可多種多樣，這與暴露于抗原環(huán)境的時(shí)間、抗原濃度以及患者對(duì)抗原變態(tài)反應(yīng)的個(gè)體差異有關(guān)。急性期主要為肺密度增加，表現(xiàn)為兩肺彌漫的磨玻璃密度影或廣泛的肺實(shí)變影。亞急性期主要表現(xiàn)為兩肺散在的邊緣模糊的小結(jié)節(jié)影或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，以及斑片狀磨玻璃密度影。慢性期主要表現(xiàn)除了磨玻璃影之外，還出現(xiàn)不同程度纖維化，可出現(xiàn)線狀影、網(wǎng)格影及蜂窩影[22-24]。過(guò)敏性肺炎診斷的關(guān)鍵是有明確的暴露史，除此之外，HRCT上病變的分布特點(diǎn)也是與特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的鑒別點(diǎn)。

二、結(jié)締組織病相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病(CTD-ILD)

CTD-ILD是在已存在某種結(jié)締組織疾病的基礎(chǔ)上，臨床上出現(xiàn)肺部相關(guān)的癥狀[25]，在HRCT上以間質(zhì)性改變?yōu)橹鞯囊活惣膊?。CTD-ILD可以與IIP的影像學(xué)表現(xiàn)相重疊，可以出現(xiàn)NSIP、UIP、OP等各種類型表現(xiàn)，以NSIP表現(xiàn)居多。但CTD-ILD仍然具有一定的影像學(xué)特征，在HRCT上除了上述IIP的征象之外，還可能出現(xiàn)食管擴(kuò)張、胸膜病變(如胸膜明顯增厚、鈣化，胸腔積液等)，心包積液等[4]。當(dāng)間質(zhì)性肺疾病患者HRCT出現(xiàn)以上征象時(shí)，需要警惕并考慮是否繼發(fā)性，合并類風(fēng)濕、皮肌炎、系統(tǒng)性硬化等結(jié)締組織疾病。

總結(jié)：因?yàn)镮IP的復(fù)雜性，需要強(qiáng)調(diào)臨床-影像-病理多學(xué)科聯(lián)合討論診斷。不同類型的IIP在影像上有各自的特點(diǎn)，也存在相同、相似之處，特別是較為復(fù)雜的病例，單純利用影像學(xué)的征象作出準(zhǔn)確診斷非常困難。但影像學(xué)檢查作為特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病的必須輔助檢查，利用好影像學(xué)上的特征為首要，再結(jié)合臨床、病理的各種類型特點(diǎn)，進(jìn)行多學(xué)科討論得出較為準(zhǔn)確的診斷，繼而給予患者相應(yīng)的治療，不僅能有效分類地進(jìn)行管理治療，更能有效地提高特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病各類型的預(yù)后。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.09.040

本課題獲國(guó)家衛(wèi)計(jì)委行業(yè)專項(xiàng)基金項(xiàng)目資助(No 201402013)

510120 廣東 廣州，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科通信作者：曾慶思，E-mail：13660611505@163.com

2016-12-16]