林芳 蔣幼凡

克唑替尼治療EML4-ALK融合基因陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的臨床觀察

林芳1蔣幼凡2

目的 探討克唑替尼治療棘皮動(dòng)物微管相關(guān)蛋白-間變性淋巴瘤激酶(echinoderm microtubule-associated protein-like 4 gene and the anaplastic lymphomakinase gene, EML4-ALK)融合基因陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌(Non-small cell lung cancer,NSCLC)腦轉(zhuǎn)移患者的療效、預(yù)后和影響因素。方法 回顧性分析40例EML4-ALK 融合基因陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的臨床資料，其中24例接受克唑替尼250mg 每日兩次治療，直到疾病進(jìn)展或者患者發(fā)生不能耐受的副反應(yīng)。療效用卡方檢驗(yàn)，生存分析用Kaplan-Meier法并進(jìn)行Log-rank時(shí)序檢驗(yàn)。結(jié)果 使用該靶向藥物治療的腦轉(zhuǎn)移患者較未使用者中位無(wú)進(jìn)展生存期顯著延長(zhǎng)，兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)?；颊吣挲g、PS評(píng)分、既往有無(wú)吸煙史、使用藥物前是否存在顱外轉(zhuǎn)移均影響其中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間。結(jié)論 克唑替尼作為放化療無(wú)效的EML4-ALK 融合基因陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者二線治療有一定療效。

EML4-ALK 融合基因；克唑替尼；非小細(xì)胞肺癌；腦轉(zhuǎn)移；中位無(wú)進(jìn)展生存期

近年來(lái)，肺癌的發(fā)病率和致死率在中國(guó)逐年增高，成為城市發(fā)病率第一的腫瘤性疾病。非小細(xì)胞肺癌占肺癌的80%，它的發(fā)病率占到了新診斷腫瘤的15-17%，其中56%的患者在診斷時(shí)已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移[1-2]。腦轉(zhuǎn)移是肺癌常見(jiàn)的肺外轉(zhuǎn)移部位，伴有腦轉(zhuǎn)移的患者占肺癌總數(shù)的30%。在不治療的情況下，發(fā)生腦轉(zhuǎn)移肺癌患者的生存時(shí)間一般在1-3月。臨床上已經(jīng)通過(guò)手術(shù)、放療、化療等手段對(duì)其進(jìn)行治療，盡管治療方式在不斷改進(jìn)，但是肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的治療效果仍然不佳。隨著肺癌分子生物學(xué)方面的深入研究，靶向治療逐漸應(yīng)用于臨床。研究發(fā)現(xiàn)EML4-ALK 融合基因是引起非小細(xì)胞肺癌的致病基因，2011年針對(duì)該靶基因的藥物克唑替尼開(kāi)始用于臨床，使含有ALK陽(yáng)性基因的非小細(xì)胞肺癌患者生存期得到明顯延長(zhǎng)。對(duì)于伴有腦轉(zhuǎn)移患者的靶向治療，國(guó)外有些個(gè)案報(bào)道[3-4]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)其沒(méi)有大樣本的研究，故本研究主要針對(duì)于克唑替尼治療伴有EML4-ALK 融合基因的腦轉(zhuǎn)移非小細(xì)胞肺癌患者，通過(guò)其治療結(jié)果分析，對(duì)臨床治療提供幫助。

資料與方法

一、臨床資料

選取重慶醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2014年6月-2015年5月的EML4-ALK 融合基因陽(yáng)性且伴有腦轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌患者40例，均進(jìn)行過(guò)手術(shù)、放療、化療等一線肺癌治療，未伴隨有其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病。腦轉(zhuǎn)移灶通過(guò)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢測(cè)(頭部CT、MRI)證實(shí)。該40例患者發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)有26例患者伴有嘔吐、頭痛、癲癇、偏癱、視力障礙等臨床表現(xiàn)。顱外轉(zhuǎn)移為骨、肝、腎上腺轉(zhuǎn)移。非吸煙患者定義為到本研究納入時(shí)間為止所吸煙支數(shù)<100支人群。他們中24例患者接受ALK-TKI靶向治療。

二、治療方法

24例患者接受ALK酪氨酸激酶抑制(anaplastic lymphomakinase gene- tyrosine kinase inhibitors，ALK -TKI)克唑替尼治療，克唑替尼國(guó)際上推薦劑量為每次250mg, 每日兩次?；颊咭恢狈迷撍幹钡郊膊∵M(jìn)展、死亡或者出現(xiàn)不可耐受的副反應(yīng)時(shí)停藥。

三、療效評(píng)估

患者整體隨訪時(shí)間為2014年6月-2015年7月，無(wú)人失訪。在患者行靶向治療前一周對(duì)其一般情況加以評(píng)估，服用藥物治療后1月進(jìn)行療效的評(píng)估，以后每月復(fù)查?；颊忒熜У臋z測(cè)通過(guò)影像學(xué)檢查進(jìn)行：若影像學(xué)表現(xiàn)腫塊縮小或是未進(jìn)一步長(zhǎng)大，均為有效。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件統(tǒng)計(jì)，以卡方檢驗(yàn)對(duì)比患者臨床特點(diǎn)與其中位無(wú)進(jìn)展生存期的相關(guān)性，當(dāng)P<0.05時(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而EML4-ALK 融合基因陽(yáng)性的患者使用靶向治療后中位無(wú)進(jìn)展生存期(Progression free survival,PFS)則使用Kaplan-Meier生存函數(shù)計(jì)算評(píng)估并進(jìn)行Log-rank時(shí)序檢驗(yàn)。

結(jié)果分析

一、生存率分析

24例接受克唑替尼靶向治療患者的生存時(shí)間為3-13月，中位生存期為8個(gè)月。未接受治療的16例患者生存時(shí)間為1-4月，中位生存期為2月，兩者中位無(wú)進(jìn)展生存期有顯著差異。兩者的生存曲線比較見(jiàn)表1、圖1。

表1 EML4-ALK 融合基因陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者治療效果比較

注：95%可信區(qū)間,95% Confidence Interval[95%CI]

二、單因素分析

將24例接受靶向治療的患者，通過(guò)對(duì)其性別、年齡、PS評(píng)分、吸煙史、病理類型、腦轉(zhuǎn)移癥狀、腦轉(zhuǎn)移出現(xiàn)順序、顱外轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)共9個(gè)單因素對(duì)其生存時(shí)間的影響的分析，具體分析(見(jiàn)表2)。

表2 EML4-ALK 融合基因陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的單因素分析結(jié)果

注：年齡中位數(shù)為50

三、多因素分析

由于病例數(shù)量較少，故不能對(duì)于接受靶向治療的ALK基因陽(yáng)性伴有腦轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌進(jìn)行多因素的分析。

四、不良反應(yīng)

24例患者行毒性反應(yīng)的評(píng)估，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為視覺(jué)障礙、胃腸道反應(yīng)，反應(yīng)均較輕，評(píng)估為I-II度。

圖1 ALK基因陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者靶向治療和未治療生存時(shí)間比較

討 論

非小細(xì)胞肺癌伴腦轉(zhuǎn)移治療效果差，死亡率高，目前標(biāo)準(zhǔn)治療措施為全腦放療(whole-brain radiotherapy,WBRT)。它的應(yīng)用，使其中位生存期延長(zhǎng)至8.8月[5]。但是單純放療治療效果有限，近年來(lái)隨著對(duì)分子生物的進(jìn)一步研究，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多種基因突變會(huì)導(dǎo)致肺癌的發(fā)生。

ALK是胰島素受體超家族中的一員，該基因異?？蓪?dǎo)致細(xì)胞的過(guò)度增殖和細(xì)胞凋亡的下調(diào)，從而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生[6]。EML4是棘皮動(dòng)物微管相關(guān)樣蛋白家族中的一員，它結(jié)構(gòu)中 WD重復(fù)區(qū)(WD-repeat region)的斷裂，與ALK基因反向融合。融合基因中 EML4胞外結(jié)構(gòu)促使ALK受體持續(xù)磷酸化，從而激活下游細(xì)胞信號(hào)通道導(dǎo)致腫瘤發(fā)生。目前為止，已在不同腫瘤中發(fā)現(xiàn)了11種EML4-ALK 融合基因[7-9]。2007年Soda等[10]人在1例男性吸煙的非小細(xì)胞肺癌患者中亦發(fā)現(xiàn)該融合基因的存在，從而開(kāi)辟了非小細(xì)胞肺癌靶向治療的又一新領(lǐng)域。ALK 酪氨酸激酶抑制劑克唑替尼由輝瑞公司研究，于2011年通過(guò)美國(guó)FDA(Food and Drug Administration)批準(zhǔn)用于EML4-ALK 融合基因陽(yáng)性的非小細(xì)胞肺癌的靶向治療。該藥物主要作用機(jī)制是抑制ALK/c-MET(肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體)小分子，使細(xì)胞停留在G1-S期，從而誘導(dǎo)細(xì)胞的凋亡。目前該藥物主要應(yīng)用于傳統(tǒng)一線化療藥物效果較差且EML4-ALK 融合基因陽(yáng)性的非小細(xì)胞肺癌患者。

本研究就患者臨床特點(diǎn)對(duì)其使用靶向藥物治療后的中位無(wú)進(jìn)展生存期進(jìn)行研究。根據(jù)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的年齡、PS評(píng)分、既往有無(wú)吸煙史、使用藥物前是否存在顱外轉(zhuǎn)移這幾個(gè)因素對(duì)其中位無(wú)進(jìn)展生存期有明顯的影響。2008 年 Inamura 等[11]的研究顯示EML4-ALK 融合基因陽(yáng)性患者的年齡較該基因陰性的患者年齡小四歲。2009年Wong等[12]的研究亦顯示EML4-ALK 融合基因陽(yáng)性患者較陰性患者年齡小五歲。以上均說(shuō)明EML4-ALK 融合基因容易在年輕患者中檢出。年輕患者檢測(cè)出該基因的基數(shù)相對(duì)較大，治療積極，以及身體機(jī)能較年老者好，從而導(dǎo)致其治療結(jié)果偏好。PS評(píng)分反應(yīng)患者機(jī)體功能狀態(tài)，既往有諸多研究證實(shí)患者的機(jī)能狀態(tài)與患者預(yù)后相關(guān)，本研究亦顯示PS評(píng)分較低的患者，在接受靶向藥物治療后中位無(wú)進(jìn)展生存期較評(píng)分較高的患者延長(zhǎng)，兩者比較有顯著差異。本研究發(fā)現(xiàn)既往無(wú)吸煙史的患者治療效果明顯好于有吸煙史者，這表明是否有吸煙史是評(píng)判腦轉(zhuǎn)移患者預(yù)后好壞的一個(gè)指標(biāo)，在篩選治療人群時(shí)，可作為一定的參考。既往有資料顯示顱外轉(zhuǎn)移患者的生存期短于單純顱內(nèi)轉(zhuǎn)移者，是肺癌獨(dú)立預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素[13]。本研究亦顯示無(wú)顱外轉(zhuǎn)移的患者中位無(wú)進(jìn)展生存期較伴有顱外轉(zhuǎn)移的患者長(zhǎng)，與既往研究一致。對(duì)于性別、病理類型、腦轉(zhuǎn)移癥狀、腦轉(zhuǎn)移出現(xiàn)順序、腦轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)這幾個(gè)參數(shù)的單因素分析比較發(fā)現(xiàn)它們與患者預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)性。但由于本研究病例數(shù)相對(duì)較少，還需要通過(guò)大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

既往有研究發(fā)現(xiàn)由于血腦屏障的存在，表皮生長(zhǎng)因子受體阻斷劑：如吉非替尼、埃羅替尼的腦脊液/血漿比率很低[14]，近期也有針對(duì)于克唑替尼研究，發(fā)現(xiàn)其在腦脊液中濃度同樣明顯低于血漿[15]。這意味著靶向藥物對(duì)于肺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的患者療效較差。但本研究顯示腦轉(zhuǎn)移患者接受靶向治療后的中位無(wú)進(jìn)展生存期8個(gè)月明顯長(zhǎng)于未進(jìn)行治療的患者2個(gè)月。對(duì)于以上臨床結(jié)果和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究的差異，推測(cè)與腦轉(zhuǎn)移患者之前均行放化療有關(guān)。既往有研究表示對(duì)于使用EGFR-TKI治療EGFR 突變陽(yáng)性的非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的研究，顯示放、化療能使某些細(xì)胞系對(duì)EGFR阻斷劑敏感性增加，從而使靶向治療藥物進(jìn)入腦部起到治療作用[16]。又有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示放療可以縮短相鄰內(nèi)皮細(xì)胞間的緊密聯(lián)系同時(shí)增加運(yùn)送物質(zhì)到腦內(nèi)的內(nèi)皮細(xì)胞上的囊泡數(shù)[17]。同理，該理論同樣可解釋本研究EML4-ALK 融合基因陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者治療效果滿意的原因?；颊咴谥委熯^(guò)程中會(huì)存在一些副反應(yīng)如視覺(jué)障礙、胃腸道反應(yīng)等，但患者均可耐受。既往有文獻(xiàn)報(bào)道腦轉(zhuǎn)移灶在使用克唑替尼后出現(xiàn)囊性化改變[4]，本研究所治療案例中未發(fā)現(xiàn)有此類改變。

綜上所述，克唑替尼對(duì)于EML4-ALK 融合基因陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者有治療效果，故這一部分患者在經(jīng)典的一線放化療治療失敗后任然可以使用靶向治療，且靶向治療前進(jìn)行放化療是有必要的。另外，患者的年齡、PS評(píng)分、既往有無(wú)吸煙史、使用藥物前是否存在顱外轉(zhuǎn)移對(duì)于患者治療均有獨(dú)立的預(yù)后意義。由于本研究畢竟是小樣本的研究，還存在許多不足之處，故需要更大樣本多中心的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

[1] Jemal A,Siegel R,Xu J,et al.Cancer statistics,2010[J].CA Cancer J Clin,2010,60(5):277-300.

[2] Jemal A,Bray F,Center MM,et al.Global cancer statistics[J].CA Cancer J Clin，2011，61(2):69-90.

[3] Kaneda H,Okamoto I,Nakagawa K.Rapid response of brain metastasis to crizotinib in a patient with ALK rearrangement-positive non-small-cell lung cancer[J].J Thorac Oncol,2013，8(4):e32-e33.

[4] Hayashi H,Okamoto I,Tanizaki J,et al.Cystic Brain Metastasis in Non-Small-Cell Lung Cancer With ALK Rearrangement[J].J Clin Oncol,2014，32(36):e122-e124.

[5] Petrosyan F,Daw H,Haddad A,et al.Targeted therapy for lung cancer[J].Anticancer Drugs,2012,23(10): 1016-1021.

[6] 楊春蘭，岳麗杰.間變性淋巴瘤激酶與神經(jīng)母細(xì)胞瘤關(guān)系的研究進(jìn)展[J].中國(guó)腫瘤臨床，2012，39(11): 810-812，816．

[7] Tiseo M，Gelsomino F，Bartolotti M，et al．Anaplastic lymphoma kinase as a new target for the treatment of non-small-cell lung cancer[J].Expert Rev Anticancer Ther，2011，11(11):1677-1687．

[8] Takahashi T,Sonobe M,Kobayashi M,et al.Clinicopathologic features of non-small-cell lung cancer with EML4-ALK fusion gene[J].Ann Surg Oncol,2010,17(3):889-897.

[9] Matsumura I,Mizuki M,Kanakura Y.Roles for deregulated receptor tyrosine kinases and their downstream signaling molecules in hematologic malignancies[J].Cancer Sci,2008,99(3):479-485.

[10] Soda M,Choi YL,Enomoto M,et al.Identification of the transforming EML4-ALK fusion gene in non-small-cell lung cancer[J].Nature，2007,448(7153):561-566.

[11] Inamura K，Takeuchi K，Togashi Y，et al．EML4-ALK fusion is linked to histological characteristics in a subset of lung cancers[J].Thorac Oncol，2008，3(1):13 -17．

[12] Wong DW，Leung EL，So KK，et al．The EML4-ALK fusion gene is involved in various histologic types of lung cancers from non-smokers with wild-type EGFR and KRAS[J].Cancer,2009,115(8):1723-1733．

[13] Moazami N,Rice TW,Rybieki LA,et al.Stage Ⅲ non-small cell lung cancer and metachronous brain metastases[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2002,124(l):113-122.

[14] Clarke JL,Pao W,Wu N,et al.High dose weekly erlotinib achieves therapeutic concentrations in CSF and is effective in leptomeningeal metastases from epidermal growth factor receptor mutant lung cancer[J].J Neurooncol,2010,99(2):283-286.

[15] Costa DB,Kobayashi S,Pandya SS,et al.CSF concentration of the anaplastic lymphoma kinase inhibitor crizotinib[J].J Clin Oncol,2011,29(15):e443-e445.

[16] Dai Q,Ling YH,Lia M,et al.Enhanced sensitivity to the HER1/epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor erlotinib hydrochloride in chemotherapy-resistant tumor cell lines[J].Clin Cancer Res,2005,11(4):1572-1578.

[17] Yuan H,Gaber MW,Boyd K,et al.Effects of fractionated radiation on the brain vasculature in a murine model: blood-brain barrier permeability, astrocyte proliferation, and ultrastructural changes[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2006,66(3):860-866.

Clinical observation of Crizotinib therapy for EML4-ALK fusion gene positive of patients with non small cell lung cancer complicated with brain metastasis

LINFang,JANGYou-fan

DepartmentofRespiratory,theNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong,Sichuan637000,China

Objective To investigate the curative effect, prognosis and influencing factors of Crizotinib in treatment of echinoderm microtubule-associated protein-like 4 gene and anaplastic lymphomakinase gene (EML4-ALK) fusion gene-positive in non-small cell lung cancer (NSCLC) patients complicated with brain metastasis. Methods The clinical data of 40 cases of EML4-ALK fusion gene-positive non-small cell lung cancer patients complicated with brain metastasis were retrospectively analyzed. 24 patients

crizotinib 250mg bid treatment until disease progressed or patients intolerant the side effects. Effect was evaluated by chi square test, Survival analysis was evaluated by Kaplan-Meier method and Log-rank test. Results The survival time was prolonged more obviously in the treatment group than in the control group (P<0.05). The influencing factors of median progression free survival time included patient’s age, PS score, history of smoking history, and the existence of extracranial metastasis. Conclusion Crizotinib has certain curative effect when radiotherapy and chemotherapy is not valid in treatment of EML4-ALK fusion gene-positive NSCLC patients complicated with brain metastasis as second-line treatment.

EML4-ALK fusion gene; Crizotinib; non-small cell lung cancer; brain metastasis; median progression free survival

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.09.036

1. 637000 四川 南充，川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科 2. 400000 重慶, 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸科

蔣幼凡，E-mail:zengzuo1992@sina.com

2016-11-25]