郭朝蕾 石志紅 李養(yǎng)軍，2 孫萬(wàn)里，2

42例咯血肺結(jié)核患者手術(shù)病理與轉(zhuǎn)歸的隨訪研究

郭朝蕾1,2石志紅1李養(yǎng)軍1，2孫萬(wàn)里1，2

目的 通過(guò)對(duì)42例伴咯血的肺結(jié)核手術(shù)患者術(shù)后病理與預(yù)后相關(guān)性的隨訪研究，分析肺結(jié)核合并咯血，尤其是反復(fù)咯血的原因，探討診斷及治療思路。方法 回顧性分析西安市胸科醫(yī)院自2013年1月至2016年12月因咯血行肺葉切除42例患者的臨床資料及術(shù)后病理結(jié)果，探討咯血尤其是反復(fù)咯血的原因及其隨訪治療后果。結(jié)果 42例患者經(jīng)手術(shù)病理確診及對(duì)應(yīng)治療后，40例獲得良性轉(zhuǎn)歸，無(wú)死亡及咯血復(fù)發(fā)；2例不良轉(zhuǎn)歸咯血復(fù)發(fā)。42例患者中，5例咯血患者經(jīng)規(guī)律抗結(jié)核1-6月后行手術(shù)治療，病理結(jié)果證實(shí)肺結(jié)核；25例患者經(jīng)9-12月規(guī)律抗結(jié)核停藥后再次出現(xiàn)咯血行手術(shù)治療，病理結(jié)果證實(shí)肺結(jié)核7例、支氣管擴(kuò)張7例、曲菌感染6例、肺結(jié)核合并曲菌感染3例，肺大皰1例、肺膿腫1例；12例患者因反復(fù)咯血病史2年-20年不等行手術(shù)治療，術(shù)后病理證實(shí)肺結(jié)核2例，支氣管擴(kuò)張4例、曲菌感染4例、肺腺癌1例、瘤樣增生1例。結(jié)論 初治肺結(jié)核咯血應(yīng)堅(jiān)持規(guī)律抗結(jié)核治療；規(guī)律抗結(jié)核治療停藥后再次出現(xiàn)咯血患者中除外肺結(jié)核復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮支氣管擴(kuò)張、曲菌感染可能，繼續(xù)抗結(jié)核治療應(yīng)慎重選擇；肺結(jié)核咯血病史較長(zhǎng)，反復(fù)出現(xiàn)咯血，在考慮肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、曲菌感染的基礎(chǔ)上，應(yīng)考慮肺部腫瘤可能。

肺結(jié)核； 咯血； 轉(zhuǎn)歸； 病理

咯血是肺結(jié)核常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者經(jīng)止血及規(guī)律抗結(jié)核治療后病情逐漸穩(wěn)定[1]，為防止咯血復(fù)發(fā)需堅(jiān)持6-9月規(guī)律抗結(jié)核治療，少數(shù)大咯血患者需急診行手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)規(guī)律抗結(jié)核治療。在臨床工作中，仍有部分患者經(jīng)規(guī)律抗結(jié)核治療后，再次出現(xiàn)咯血，咯血原因多認(rèn)為肺結(jié)核復(fù)發(fā)并按復(fù)治方案繼續(xù)抗結(jié)核治療；同時(shí)反復(fù)咯血病程較長(zhǎng)及多次規(guī)律抗結(jié)核后仍有部分患者間斷咯血。為此，我們回顧性研究了我院因肺結(jié)核反復(fù)咯血行手術(shù)治療患者的臨床資料，并追蹤其臨床轉(zhuǎn)歸，對(duì)引起肺結(jié)核咯血的病因、機(jī)制進(jìn)行分析，以期對(duì)此類患者的診斷及治療提供參考。

資料與方法

一、一般資料

收集2013年1月至2016年12月于西安市胸科醫(yī)院胸外科因反復(fù)咯血住院患者作為研究對(duì)象，所有患者在初次咯血時(shí)均根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]確診為肺結(jié)核，并依WHO推薦的正規(guī)抗結(jié)核方案行規(guī)律治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 因大咯血住院未行抗結(jié)核治療而直接手術(shù)者；② 因患者未規(guī)律抗結(jié)核治療而致反復(fù)咯血手術(shù)者；③ 圍手術(shù)期死亡患者。經(jīng)篩選，共有42例患者納入本研究，其中男性25例，女性17例，年齡21-70歲，平均年齡45歲。

二、追蹤前期規(guī)律抗結(jié)核治療情況

初治患者5例，行規(guī)律抗結(jié)核治療1-6月不等；復(fù)治患者37例，均按標(biāo)準(zhǔn)復(fù)治方案抗結(jié)核治療1-3個(gè)全程治療不等。

三、咯血病程

首次咯血至入院半年以內(nèi)5例，1-2年17例，2-5年13例，5年以上7例，最短1個(gè)月，最長(zhǎng)20年。

四、咯血情況

24小時(shí)出血量 痰中帶血、咳血量<20mL 17例，20-100mL 15例，100-500mL 8例，>1000mL 2例。

方法

一、治療方案

① 初治肺結(jié)核抗結(jié)核治療方案[2]：?jiǎn)渭兎谓Y(jié)核患者采用2HRZE/4HR(異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇)，合并肺外結(jié)核患者采用2HRZE/10HRE(同上)。② 復(fù)治肺結(jié)核抗結(jié)核方案[2]：2HRZSE/4-6HRE(異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+鏈霉素+乙胺丁醇)。③ 止血治療選擇腦垂體后葉素、止血芳酸等止血藥物處理。

二、手術(shù)治療

反復(fù)咯血及痰中帶血或肺結(jié)核合并大咯血的患者，經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療無(wú)效，在垂體后葉素、纖支鏡下止血無(wú)效，嚴(yán)重影響患者生活或因?yàn)橹舷?、低血壓等威脅患者生命的情況，在出血部位明確時(shí)，均是肺切除術(shù)的手術(shù)指征。所有患者均依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案[3]完整切除病灶。

三、手術(shù)后治療

初治肺結(jié)核患者術(shù)后繼續(xù)規(guī)律抗結(jié)核治療6-9月；復(fù)治肺結(jié)核患者依據(jù)病理結(jié)果給予治療方案：① 病理提示肺結(jié)核者，繼續(xù)復(fù)治方案抗結(jié)核治療；② 病理顯示肺結(jié)核合并曲菌感染者，抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上加用抗真菌治療(伊曲康唑治療)；③ 病理顯示單純曲菌感染、支氣管擴(kuò)張、肺大皰、肺部腫瘤，停止抗結(jié)核治療，給予相應(yīng)治療。

結(jié) 果

一、治療轉(zhuǎn)歸情況

5例初治肺結(jié)核咯血患者術(shù)后存活，無(wú)咯血復(fù)發(fā)，37例復(fù)治肺結(jié)核咯血患者術(shù)后存活，2例咯血復(fù)發(fā)，其中1例病理診斷肺結(jié)核，術(shù)后未規(guī)律抗結(jié)核治療；1例病理診斷肺曲菌感染，術(shù)后未行抗真菌治療。其余35例咯血停止。

二、術(shù)后病理結(jié)果

42例患者中，5例初治肺結(jié)核咯血患者，病理結(jié)果均證實(shí)肺結(jié)核診斷；復(fù)治患者中，25例肺結(jié)核再次咯血患者，病理結(jié)果證實(shí)7例為肺結(jié)核、7例為支氣管擴(kuò)張、6例曲菌感染、3例為肺結(jié)核合并曲菌感染，肺大皰1例、肺膿腫1例；12例反復(fù)咯血患者病理證實(shí)曲菌感染4例、支氣管擴(kuò)張4例、肺結(jié)核2例，肺腺癌1例、腺瘤樣增生1例。(見(jiàn)表1)。

表1 42例咯血患者術(shù)后病理[例(構(gòu)成比%)]

討 論

咯血是肺部疾病常見(jiàn)癥狀，是肺結(jié)核的嚴(yán)重并發(fā)癥。急性滲出性病變，當(dāng)毛細(xì)血管通透性增加可引起少量出血，當(dāng)肺部結(jié)核病變進(jìn)展，侵蝕臨近毛細(xì)血管或小血管時(shí)，則可發(fā)生痰中帶血或小量咯血，當(dāng)累及大血管或者纖維厚壁空洞內(nèi)Rasmussen動(dòng)脈瘤或支氣管動(dòng)脈破損時(shí)，則咯血量大。肺內(nèi)陳舊性結(jié)核病灶，由于繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張或鈣化灶及纖維灶的牽拉也可以引起反復(fù)咯血，多數(shù)肺結(jié)核咯血患者經(jīng)藥物、介入或其他內(nèi)科方法治療后可緩解或治愈[4]。少數(shù)患者用各種非手術(shù)治療方法仍反復(fù)咯血。大多數(shù)肺結(jié)核患者的出血為少量痰中帶血，但也可出現(xiàn)危及生命的大咯血。文獻(xiàn)報(bào)道[5]，大咯血和長(zhǎng)期咯血基本上單純的化療無(wú)效，單純的化療大咯血病死率高達(dá)36. 4%，而其他幸存者也將在6 個(gè)月內(nèi)陸續(xù)復(fù)發(fā)。另有報(bào)道[6]，在出血量較大時(shí)，仍選擇保守治療死亡率約 22%-50%，而手術(shù)治療存活率約80%。因此手術(shù)仍是重要的治療肺結(jié)核咯血的方法。

關(guān)于肺結(jié)核咯血手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，因?yàn)榇罂┭M(jìn)行急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥及死亡率較擇期手術(shù)高17.6%和15-20%[7]。所以，如患者一般條件允許，無(wú)手術(shù)的反指征，應(yīng)盡早進(jìn)行病肺切除[5]。術(shù)前規(guī)律抗結(jié)核以及術(shù)后加強(qiáng)抗結(jié)核治療可明顯提高手術(shù)成功率及降低術(shù)后咯血的復(fù)發(fā)[6]。

本組數(shù)據(jù)顯示，42例肺結(jié)核咯血患者經(jīng)內(nèi)科止血保守治療無(wú)效后，均行手術(shù)切除治療，通過(guò)術(shù)前經(jīng)正規(guī)規(guī)律抗結(jié)核治療，40例患者獲得良好的轉(zhuǎn)歸，無(wú)死亡病例，2例因術(shù)后未堅(jiān)持規(guī)律抗結(jié)核及抗真菌治療而致咯血復(fù)發(fā)；良好轉(zhuǎn)歸率達(dá)95.2%。

咯血是呼吸系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)癥狀，多種肺部疾病都可以引起咯血，其中肺結(jié)核是較為常見(jiàn)的原因，其他如支氣管擴(kuò)張、肺曲菌病、肺膿腫、肺部腫瘤等均可導(dǎo)致咯血[8]。本組數(shù)據(jù)顯示5例初治肺結(jié)核術(shù)后病理示肺結(jié)核，符合率100%；25例復(fù)治肺結(jié)核咯血患者病理結(jié)果證實(shí)肺結(jié)核10例，符合率40%；12例反復(fù)咯血患者病理證實(shí)肺結(jié)核2例，符合率16.7%。然而在反復(fù)咯血及病程較長(zhǎng)肺結(jié)核患者中，由于患者長(zhǎng)期應(yīng)用抗結(jié)核藥物及肺結(jié)核病灶長(zhǎng)期不愈合、空洞形成易致肺結(jié)核內(nèi)繼發(fā)曲菌感染。文獻(xiàn)顯示[9]約有65%-96%的肺曲菌病為繼發(fā)性曲霉菌病，常繼發(fā)于肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張、肺囊腫等囊腔內(nèi)。本組數(shù)據(jù)顯示，25例肺結(jié)核再次咯血患者病理結(jié)果證實(shí)曲菌感染6例，符合率24%，12例反復(fù)咯血患者病理證實(shí)曲菌感染4例，符合率33.3%。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[10]56%-90%肺結(jié)核患者可并發(fā)支氣管擴(kuò)張，支氣管擴(kuò)張易反復(fù)感染導(dǎo)致咯血的發(fā)生；本組數(shù)據(jù)顯示25例肺結(jié)核再次咯血患者病理結(jié)果證實(shí)支氣管擴(kuò)張7例，符合率28%；12例反復(fù)咯血患者病理證實(shí)支氣管擴(kuò)張4例，符合率33.3%。

臨床研究表明[11]肺結(jié)核病患者患肺癌的危險(xiǎn)性是一般人群的1.5-2.5 倍；結(jié)核病灶的慢性刺激促使病灶和鄰近部位的上皮組織化生及增生活躍致基因突變的幾率增高。在本組12例反復(fù)咯血患者中，術(shù)后病理證實(shí)發(fā)現(xiàn)肺腺癌1例、腺瘤樣增生1例。因此我們可以得出這樣的結(jié)論：肺結(jié)核患者經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療后，再咯血或反復(fù)咯血者并不一定是肺結(jié)核復(fù)發(fā)，同時(shí)需要考慮肺結(jié)核外因素導(dǎo)致的咯血。

在規(guī)律的抗結(jié)核基礎(chǔ)上，手術(shù)治療可取得良好的預(yù)后及降低術(shù)后并發(fā)癥；研究證實(shí)肺結(jié)核患者術(shù)后繼續(xù)規(guī)律抗結(jié)核治療是防止咯血復(fù)發(fā)的重要措施。本研究顯示，肺結(jié)核咯血再次復(fù)發(fā)，經(jīng)手術(shù)完整切除病灶后，術(shù)后病理證實(shí)為曲菌感染、支氣管擴(kuò)張、肺大皰、肺膿腫，給予抗真菌治療及對(duì)癥治療，除1例因未規(guī)律抗真菌，余病例停用抗結(jié)核治療后咯血均未再?gòu)?fù)發(fā)。反復(fù)咯血發(fā)作并病程時(shí)間較長(zhǎng)者，本研究術(shù)后病理證實(shí)較少為肺結(jié)核導(dǎo)致，應(yīng)考慮肺曲菌感染、支氣管擴(kuò)張的同時(shí)，注意關(guān)注肺部腫瘤發(fā)生的可能；本組病例除外肺結(jié)核病例繼續(xù)復(fù)治方案抗結(jié)核治療外，余病例均停止抗結(jié)核治療，未見(jiàn)咯血復(fù)發(fā)病例。因此肺結(jié)核咯血患者經(jīng)規(guī)律抗結(jié)核治療后及反復(fù)發(fā)作咯血及病程較長(zhǎng)患者，繼續(xù)抗結(jié)核治療需慎重考慮。

[1] 曾正國(guó).現(xiàn)代實(shí)用結(jié)核病學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2003:354-315.

[2] 張培元.肺結(jié)核診斷和治療指南[S]. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(2):70-74.

[3] 陳偉堅(jiān),龐小洋,吳啟榮.手術(shù)治療肺結(jié)核52例臨床分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2014,21(12):1863-1864.

[4] 張守民，李景英，王國(guó)興.支氣管動(dòng)脈栓塞治療肺結(jié)核咯血的療效及復(fù)發(fā)原因分析[J].介入放射學(xué)雜志，2012,21(5):414-417.

[5] Naidoo R．Surgery for pulmonary tuberculosis[J].Curr Opin Pulm Med，2008，14(3):254-259．

[6] 羅尚佑,葉宏琛.52例大咯血的外科急診治療[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1992,15(3):165-166.

[7] Conlan AA,Hurwitz SS.Management of massive haemoptysis with the rigid bronchoscope and cold saline lavage[J].Thorax,1980,35(12):901-904.

[8] 湯春梅,張言斌.正規(guī)抗結(jié)核治療后肺結(jié)核患者再咯血原因分析[J].臨床肺科雜志,2005,10(4):441-442.

[9] 蔣良雙，吳邦貴,岳冀,等.肺結(jié)核病合并曲霉菌感染的診斷與外科治療[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2013,20(3):312-316.

[10] 謝惠安,陽(yáng)國(guó)太,林善梓,等.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:478.

[11] 陳子丹,肖和平,史宏彰,等.肺癌合并肺結(jié)核 54 例臨床分析[J].中國(guó)防癆雜志,2005,27(3):162-164.

A follow-up study on surgical pathology and outcome of 42 patients with pulmonary tuberculosis complicated with hemoptysis

GUOZhao-lei,SHIZhi-hong,LIYang-jun,SUNWan-li

theFirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an,Shaanxi710061,China

Objective To discuss the causes of hemoptysis, especially repeated hemoptysis and the follow-up treatment through retrospective analysis 42 TB patients complicated with hemoptysis. Methods The clinical data and pathological Results of 42 TB patients complicated with hemoptysis

pulmonary lobectomy from January 2013 to December 2016 were retrospectively analyzed, and the causes of repeated hemoptysis were followed-up and analyzed. Results 42 patients were diagnosed by surgery and the corresponding treatment, and 40 patients had benign outcome. There was no death or hemoptysis recurrence, and 2 patients had poor prognosis and hemoptysis recurrence after operation. 5 patients were given surgery after 1-6 months regular anti-tuberculosis treatment and then were pathologically confirmed with TB. 25 patients had hemoptysis again and then were given surgery after 9-12 months anti-tuberculosis treatment, and the pathological results included 7 cases of pulmonary tuberculosis, 7 cases of bronchiectasis, 6 cases of aspergillosis infection, 3 cases of tuberculosis with aspergillosis infection, 1 case of bullae of lung, and 1 case of lung abscess. 12 patients had a history of recurrent hemoptysis ranging from 2 years to 20 years with surgical treatment The pathological results included 2 cases of pulmonary tuberculosis, 4 cases of bronchiectasis, 4 cases of aspergillosis, 1 case of lung adenocarcinoma and 1 case of tumor-like hyperplasia. Conclusion Initial-treated tuberculosis hemoptysis patients should adhere to the principle of anti-tuberculosis treatment. Except tuberculosis, bronchodilatation and aspergillosis should be considered while those patients have hemoptysis after regular anti-tuberculosis treatment withdrawal, and anti-TB treatment should be carefully chosen again. For those with long history of tuberculosis hemoptysis and repeated hemoptysis patients, except tuberculosis, bronchial expansion, or parasitic infection, lung cancer should be considered.

pulmonary tuberculosis; hemoptysis; pathology

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.09.033

1. 710061 陜西 西安 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 2. 710100 陜西 西安 西安市胸科醫(yī)院

石志紅，E-mail：docszh@163.com

2017-05-10]