劉盼盼 黃玉蓉 羅倩 陳藝慧 張慶慶 宋成華

慢阻肺合并肺結(jié)核臨床特點(diǎn)分析及早期診治探討

劉盼盼 黃玉蓉 羅倩 陳藝慧 張慶慶 宋成華

目的 分析慢阻肺急性加重(AECOPD)合并活動(dòng)性肺結(jié)核(PTB)的臨床特點(diǎn)，探討早期診斷線索并制定合理治療方案。方法 回顧性分析80例AECOPD合并PTB患者(A組)臨床特點(diǎn)，并與166例單純AECOPD患者(B組)及152例單純PTB患者(C組)的臨床癥狀、營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、感染學(xué)指標(biāo)、結(jié)核分枝桿菌涂片陽(yáng)性率、肺CT結(jié)核感染灶累及部位進(jìn)行比較分析。結(jié)果 臨床癥狀上，A組發(fā)熱及盜汗的發(fā)生率較B組高(45%vs21.68%；10%vs2.4%)，咳嗽、咳痰、胸悶/氣促發(fā)生率較C組高(95%vs74.34%；90%vs61.18%；82.5%vs22.37%)，痰血/咯血發(fā)生率較C組低(6.25%vs27.63%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。感染指標(biāo)中，A組C反應(yīng)蛋白計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞沉降率較B組高[28.8(8.8,63.9)vs11.6(2.6,36.7)；37(21.5，53.5)vs11(5,25)]，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)百分比較C組低[18.5(10.02,25.2)vs21.24(13.05,27.67)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)中，A組體質(zhì)指數(shù)、血清白蛋白、血紅蛋白計(jì)數(shù)較B組低[22.44(20.41，24.8)vs24.33(22.29，26.19)；36.4(31.4，40.07)vs39.2(37，43.1)；134(121.2,144)vs141(129，154)]，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較C組低[1.1(0.8,1.4)vs1.4(0.9,1.8)]，血紅蛋白計(jì)數(shù)較C組高[134(121.2,144)vs127(116,141)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組痰涂片陽(yáng)性率較C組低(16.25%vs34.87%)，病灶累及雙肺、累及兩葉及兩葉以上的發(fā)生率較C組高(67.5%vs49.34%；75%vs55.26%)，累及典型結(jié)核病好發(fā)部位的發(fā)生率較C組低(48.75%vs63.8%；27.5%vs48.68%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 慢阻肺急性加重合并活動(dòng)性肺結(jié)核患者臨床以慢阻肺癥狀為主，結(jié)核中毒癥狀僅發(fā)熱和盜汗稍多見(jiàn)，感染指標(biāo)中C反應(yīng)蛋白及血沉較高，但痰涂片陽(yáng)性率低，病灶以累及雙肺、多肺葉浸潤(rùn)為主，典型結(jié)核感染灶少見(jiàn)，故臨床應(yīng)對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行綜合評(píng)估，必要時(shí)完善其他檢查協(xié)助診斷，同時(shí)積極補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以促進(jìn)病情恢復(fù)。

慢性阻塞性肺疾??；活動(dòng)性肺結(jié)核

作為呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，慢阻肺的發(fā)病率逐年升高，肺結(jié)核亦有復(fù)燃的趨勢(shì)[1]；同時(shí)由于人口老齡化的加劇，慢阻肺合并結(jié)核分枝桿菌感染也日益常見(jiàn)，兩種疾病共存并相互影響，給疾病的控制帶來(lái)難度，致殘率、致死率更高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更嚴(yán)峻[2-3]。但是由于二者在臨床癥狀上有一定的相似性，容易造成肺結(jié)核的漏診及誤診，影響疾病的早期診治及預(yù)后。本研究通過(guò)對(duì)AECOPD合并PTB及單純AECOPD、單純PTB三組的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析，旨在發(fā)現(xiàn)二者同時(shí)出現(xiàn)的臨床特征，為早期診斷提供線索，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集我院自2006年1月-2016年10月確診的AECOPD合并PTB患者共80例(A組)，隨機(jī)選擇同期單純AECOPD患者166例(B組)，同期單純PTB患者152例(C組)。AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[4]。PTB診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS288-2008)》[5]。

二、研究方法

回顧性分析A組與B組、A組與C組的臨床資料，對(duì)比臨床癥狀、營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、感染指標(biāo)、影像學(xué)及細(xì)菌學(xué)診斷的差異。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料

A組80例中年齡分布75(71,79)歲，男63例，女17例；B組166例中年齡分布75(69,79)歲，男110例，女56例；C組152例中年齡分布75.5(63,79.7)歲，男103例，女49例，三組間的年齡及性別分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

二、臨床癥狀

A組發(fā)熱、盜汗的發(fā)生率高于B組，咳嗽、咳痰、胸悶/氣促的發(fā)生率高于C組，咯血/痰血的發(fā)生率低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。(見(jiàn)表1)。

三、 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

A組體質(zhì)指數(shù)、血清白蛋白、血紅蛋白計(jì)數(shù)較B組低，A組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較C組低，而血紅蛋白計(jì)數(shù)較C組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。(見(jiàn)表2)。

四、感染指標(biāo)

A組紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白較B組高，A組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)百分比較C組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。(見(jiàn)表3)。

五、影像學(xué)分布特點(diǎn)及細(xì)菌學(xué)診斷陽(yáng)性率

與C組相比，A組結(jié)核分枝桿菌涂片陽(yáng)性率低，累及雙肺、累及兩葉及兩葉以上的發(fā)生率高，累及典型結(jié)核好發(fā)部位低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，(見(jiàn)表4)。

表1 臨床癥狀差異

注：a表示A組與B組相比的χ2值及P值；b表示A組與C組相比的χ2值及P值

表2 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差異

注：Z1、P1表示A組與B組相比的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量及結(jié)果；Z2、P2表示A組與C組相比的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量及結(jié)果；BMI：體質(zhì)指數(shù)；TLC：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)；ALB：白蛋白計(jì)數(shù)；Hb：血紅蛋白計(jì)數(shù)。

表3 感染指標(biāo)差異

注：Z1、P1表示A組與B組相比的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量及結(jié)果；Z2、P2表示A組與C組相比的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量及結(jié)果；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；N%:中性粒細(xì)胞百分比；CRP：C反應(yīng)蛋白計(jì)數(shù)；ESR：紅細(xì)胞沉降率；L%：淋巴細(xì)胞百分比。

表4 痰涂片陽(yáng)性率及影像學(xué)累及范圍

討 論

2010年瑞典一項(xiàng)大型人群對(duì)照研究顯示[2]，慢阻肺患者罹患活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)較隨機(jī)選擇的對(duì)照人群增加3倍(95%CI=2.4-4.0)，其中主要是肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)增加，且在診斷活動(dòng)性結(jié)核病后的1年內(nèi)，慢阻肺患者死于各種病因的風(fēng)險(xiǎn)較單純肺結(jié)核者增加2倍(OR=2.2，95%CI=1.2-4.1)。然而由于癥狀的相似性，二者同時(shí)出現(xiàn)常被誤診為單純慢阻肺急性加重，而忽略了結(jié)核病的存在。

本研究發(fā)現(xiàn)，AECOPD合并PTB患者以咳嗽、咳痰、胸悶/氣促等呼吸道癥狀為主，結(jié)核中毒癥狀僅發(fā)熱及盜汗稍多見(jiàn)。且這種發(fā)熱以中高熱為主，典型的午后低熱少見(jiàn)，極易被認(rèn)為是單純AECOPD而忽略了結(jié)核病的存在。其原因可能是：慢阻肺患者長(zhǎng)期咳嗽、咳痰、胸悶/喘息掩蓋結(jié)核中毒癥狀；AECOPD常合并有革蘭陽(yáng)性或陰性菌、不典型菌的混合感染及氟喹諾酮等二線抗癆藥在常規(guī)抗感染中的高頻使用，使結(jié)核感染癥狀越來(lái)越不典型。盜汗是PTB常見(jiàn)癥狀，本研究中AECOPD合并PTB組盜汗的發(fā)生率較單純AECOPD組多見(jiàn)，故臨床若發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者出現(xiàn)盜汗則應(yīng)排除肺結(jié)核的可能。總之，AECOPD患者由于疾病的特殊性，不能單靠臨床癥狀判斷有無(wú)合并結(jié)核。

感染指標(biāo)上，AECOPD合并PTB患者C反應(yīng)蛋白計(jì)數(shù)(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)較高，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)百分比(L%)偏低，這與國(guó)內(nèi)臨床分析結(jié)果相似[6]。CRP是由肝臟合成的急性時(shí)相蛋白，炎癥后4-6小時(shí)增加，常與血沉增高同時(shí)出現(xiàn)，是敏感的炎性指標(biāo)[7-8]。有研究發(fā)現(xiàn)CRP升高對(duì)診斷結(jié)核病活動(dòng)性有參考意義[9]，故臨床上若發(fā)現(xiàn)CRP及ESR同時(shí)升高的AECOPD患者應(yīng)警惕肺結(jié)核的存在，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)于診斷的意義不大。

影像學(xué)方面，成人PTB好發(fā)于上葉尖后段、下葉背段及下葉后基底段，累及前部肺葉少見(jiàn)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)AECOPD合并PTB患者影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，以累及雙肺及多肺葉浸潤(rùn)為主，典型結(jié)核好發(fā)部位少見(jiàn)，常被誤診為肺炎。這可能與患者高齡及細(xì)胞免疫、體液免疫的變化有關(guān)。潘紀(jì)戍曾指出[11]：老年肺結(jié)核患者因細(xì)胞免疫發(fā)生改變，其浸潤(rùn)性病灶分布在肺基底部及前部等不典型部位較年輕患者多見(jiàn)，提示年齡和細(xì)胞免疫變化對(duì)結(jié)核感染灶的分布有影響。慢阻肺合并肺結(jié)核患者以老年人多見(jiàn)，且存在著細(xì)胞免疫受損和體液免疫增強(qiáng)[12]，這些變化可能與其影像學(xué)表現(xiàn)有關(guān)。由于胸片作為肺結(jié)核的常見(jiàn)診斷工具，有15%的患者表現(xiàn)為正常，而肺CT雖然有時(shí)無(wú)法明確感染灶的性質(zhì)，但仍可以檢測(cè)出較小的實(shí)質(zhì)性病變及小空洞，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)肺CT對(duì)判斷繼發(fā)性肺結(jié)核更為敏感。

本研究發(fā)現(xiàn)AECOPD合并PTB患者痰涂片陽(yáng)性率偏低。原因可能是體液免疫的增強(qiáng)及臨床廣泛經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素控制AECOPD，使結(jié)核感染長(zhǎng)期隱匿存在、慢性發(fā)展，一旦機(jī)體免疫力下降便發(fā)展為肺結(jié)核。由于痰菌陰性的肺結(jié)核患者在臨床及影像學(xué)表現(xiàn)上不典型[13]，故臨床應(yīng)在病情允許的情況下完善支氣管鏡檢查、支氣管肺泡灌洗及刷檢送檢以提高陽(yáng)性率；敏感性及特異性較高且檢測(cè)時(shí)間短的淋巴細(xì)胞上清液結(jié)核特異性抗體檢測(cè)，可作為肺結(jié)核快速篩查的有效手段[14]。其他新型診斷方法，如MGIT TBc色譜分析檢測(cè)法、基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時(shí)間質(zhì)譜分析法、等溫微量熱技術(shù)、多重PCR檢測(cè)技術(shù)、淬滅探針PCR技術(shù)等[15]，仍需繼續(xù)研究以適用于臨床。目前痰涂片找抗酸桿菌仍是簡(jiǎn)單易行且費(fèi)用低廉的診斷方法，故對(duì)于可疑的肺結(jié)核患者，應(yīng)早期、多次、規(guī)范的進(jìn)行痰涂片檢查，以達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早診斷的目的。

營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)上，AECOPD合并PTB患者體重指數(shù)、血清白蛋白、血紅蛋白計(jì)數(shù)均偏低，提示慢阻肺急性加重合并活動(dòng)性肺結(jié)核患者易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙，這與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果一致[6]。營(yíng)養(yǎng)不良是慢阻肺患者住院病死率及30天內(nèi)再住院率的重要因素[16]。國(guó)外研究指出，慢阻肺患者中有25%的門(mén)診患者和50%的住院患者存在營(yíng)養(yǎng)不良[17]，我國(guó)有60%的慢阻肺患者存在營(yíng)養(yǎng)不良[18]。肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般住院患者，這主要與年齡、臨床狀況、患病時(shí)間、合并癥相關(guān)[19]?？梢?jiàn)當(dāng)慢阻肺及肺結(jié)核同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)將受到極大的威脅。從治療效果方面講，只有體內(nèi)有足夠的白蛋白作為藥物載體，才能保證抗結(jié)核藥物的濃度，同時(shí)可促進(jìn)病灶的修復(fù)，促進(jìn)痰菌轉(zhuǎn)陰[20]，故對(duì)于AECOPD合并PTB患者須在積極抗感染、充分應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、化痰藥、預(yù)防和處理并發(fā)癥、保護(hù)臟器功能等基礎(chǔ)上，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)輔助治療以提高白蛋白水平、促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖，必要時(shí)使用免疫增強(qiáng)劑以提高抗結(jié)核的能力，將有望提高其臨床治愈率。另一方面，在遵循早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合的抗結(jié)核原則上，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥方案，不僅要用藥物控制結(jié)核的發(fā)展，還應(yīng)適量減少抗結(jié)核藥物的用量和治療時(shí)間，以減少藥物對(duì)人體的副作用。抗結(jié)核藥品方面，近期由美國(guó)密歇根州立大學(xué)微生物學(xué)家和結(jié)核病專家Robert Abramovitch領(lǐng)導(dǎo)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，青蒿素能夠抑制結(jié)核分枝桿菌處于休眠的能力，而休眠階段通常會(huì)導(dǎo)致抗生素失效，這種以休眠細(xì)菌為靶標(biāo)的新方法可能會(huì)使我們找到新的殺滅結(jié)核分枝桿菌的方法[21]。青蒿素是否可以應(yīng)用于臨床，為慢阻肺合并肺結(jié)核患者帶來(lái)福音，需要我們耐心的等待及驗(yàn)證。

綜上所述，慢阻肺急性加重合并活動(dòng)性肺結(jié)核患者在其臨床癥狀、感染指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、痰菌陽(yáng)性率及影像學(xué)表現(xiàn)上有其獨(dú)有的特點(diǎn)，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)充分認(rèn)識(shí)這些特點(diǎn)，以期早重視，早篩查，降低漏診及誤診率，提高診療效果，進(jìn)而提高患者的生存率及生活質(zhì)量。

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Clinical characteristics and early diagnosis and treatment in COPD patients complicated with pulmonary tuberculosis

LIUPan-pan,HUANGYu-rong,LUOQian,CHENYi-hui,ZHANGQing-qing,SONGCheng-hua

theSecondHospitalAffiliatedtoShiheziUniversity,Urumqi,Xinjiang830002,China

Objective To analyze the clinical features of AECOPD patients complicated with active pulmonary tuberculosis (PTB), and to investigate clues for early diagnosis and treatment. Methods The clinical features of 80 AECOPD patients complicated with PTB (the group A) were analyzed retrospectively, and their symptoms, clinical date, and imaging performance were compared with another 166 AECOPD patients (the group B) and another 152 PTB patients (the group C) respectively. Results The incidence of fever and night sweat was higher in the group A than in the group B (45%vs21.68%; 10%vs2.4%), and the incidence of cough, expectoration and tachypnea was higher, but the incidence of hemoptysis was lower in the group A than in the group C (95%vs74.34%; 90%vs61.18%; 82.5%vs22.37%; 6.25%vs27.63%) (P<0.05). The values of C-reactive protein (CRP) and erythrocyte sedimentation rate (ESR) in the group A were higher than those in the group B [28.8 (8.8, 63.9)vs11.6 (2.6, 36.7); 37 (21.5, 53.5)vs11 (5,25)], but the value of lymphocyte percentage was lower in the group A than in the group C [18.5 (10.02, 25.2)vs21.24 (13.05, 27.67)] (P<0.05). The nutritive indexes of BMI, albumin, hemoglobin were lower in the group A in the group B [22.44 (20.41, 24.8)vs24.33 (22.29, 26.19); 36.4 (31.4, 40.07)vs39.2 (37, 43.1); 134 (121.2, 144)vs141 (129, 154)], but the lymphocyte count was lower and the hemoglobin was higher in the group A than in the group C [1.1(0.8, 1.4)vs1.4 (0.9, 1.8); 134 (121.2,144)vs127 (116,141)] (P<0.05). The positive rate of TB Smear and typical areas in imaging changesare lower in the group A than in the group C(16.25%vs34.87%; 48.75%vs63.8%;27.5%vs48.68%), and the incidence of multiple pulmonary lobars and double lungs involved was higher in the group A than in the group C (67.5%vs49.34%；75%vs55.26%)(P<0.05). Conclusion AECOPD patients complicated with PTB show the features of AECOPD symptoms, and typical PTB symptoms are only fever and night sweats. The value of CRP and ESR is high, but the positive rate of TB smear and typical areas in imaging changes are low. Those patients’ image features mainly show that: the range of lesions is more extensive and multiple pulmonary lobars are involved. So clinical date about those patients should be used to make a comprehensive assessment, in order to diagnose early and improve the clinical cure rate.

chronic obstructive pulmonary disease; active pulmonary tuberculosis

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.09.029

兵團(tuán)科技攻關(guān)與成果轉(zhuǎn)化計(jì)劃項(xiàng)目(No 2015AD013)

830002 新疆 烏魯木齊，石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院(新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院)

黃玉蓉，E-mail:hyr919@126.com

2017-02-04]