張明川 舒暢 韓安強 雷霆 王華東 石青

局麻聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜在基層醫(yī)院支氣管鏡檢查中的安全性研究

張明川 舒暢 韓安強 雷霆 王華東 石青

目的 了解局麻聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜在基層醫(yī)院支氣管鏡檢查中的安全性。方法 電子支氣管鏡檢查患者250例,隨機分為試驗組和對照組，每組各125例。試驗組麻醉方式為利多卡因局部表面麻醉，術(shù)前5分鐘經(jīng)靜脈通道緩慢推入咪達唑侖1-3mg和舒芬太尼3-5ug。對照組麻醉方式為利多卡因局部表面麻醉后經(jīng)靜脈通道緩慢推入0.9%生理鹽水5mL。結(jié)果 試驗組心率與呼吸次數(shù)均明顯低于對照組，(P<0.05)。而收縮壓和氧飽和度兩組相比無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗組較對照組在檢查過程中出現(xiàn)惡心、嗆咳、呼吸困難等不良反應(yīng)明顯減少(P<0.05)。結(jié)論 在基層醫(yī)院采用局麻聯(lián)合咪達唑侖/舒芬太尼的方式用于支氣管鏡檢查，對患者呼吸循環(huán)影響較小，安全性好，有推廣價值。

局麻；鎮(zhèn)痛；鎮(zhèn)靜；支氣管鏡

支氣管鏡檢查是現(xiàn)代呼吸系統(tǒng)疾病檢查的重要手段之一，已經(jīng)成為很多呼吸系統(tǒng)疾病確診的首選方法，在各級各類醫(yī)院均有廣泛應(yīng)用。支氣管鏡術(shù)前麻醉是否滿意直接影響操作[1]。但是單純局麻往往存在麻醉程度較淺、患者配合度較低的缺點，影響檢查效果。近年來，很多醫(yī)院在支氣管鏡檢查中使用局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的技術(shù)，使患者對檢查的接受程度得到提高。但是開展靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的醫(yī)院多為三甲醫(yī)院，而很多基層醫(yī)院由于醫(yī)院條件限制或?qū)Π踩缘鹊念檻]尚未開展。因此，我們對靜脈鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜在基層醫(yī)院支氣管鏡檢查中的安全性進行了研究，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院(二級甲等綜合醫(yī)院)2016年 1月至 2016年9月行電子支氣管鏡檢查患者250例,以隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組各125例。試驗組麻醉方式為局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，對照組為單純局部麻醉。其中，試驗組男68例，女57例，平均年齡68.3±5.8歲；對照組男70例，女55例，平均年齡66.8±6.5歲。兩組患者性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者檢查前的收縮壓(SBP)、心率(HR)、呼吸(RR)、經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。本研究已通過本院倫理委員會審查同意開展。

二、入組標準

所有入組病例均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南(2008年版)》[2]的適應(yīng)癥要求，且無絕對禁忌癥。對照組病例無利多卡因過敏史，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜組無利多卡因、舒芬太尼、咪達唑侖過敏史。

三、術(shù)前準備

所有病例，術(shù)前4小時禁食、2小時禁飲，并建立靜脈通道至術(shù)后恢復(fù)期結(jié)束。術(shù)前均測量血壓，完善出、凝血機制、心電圖、術(shù)前三項、血常規(guī)等檢查，并簽署知情同意書。特殊患者準備按照《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南(2008年版)》[2]執(zhí)行。

四、檢查方法

所有檢查病例均由同一位醫(yī)師完成。所有病例，術(shù)前20分鐘以2%利多卡因注射液5mL以口鼻面罩氧氣霧化吸入。單鼻孔吸氧，流量為3mL/分鐘。選擇經(jīng)口或經(jīng)鼻進鏡，經(jīng)鼻者于操作開始前10分鐘在擬進鏡側(cè)鼻腔內(nèi)滴入2%利多卡因注射液1-2mL，再以浸有利多卡因注射液的棉簽緩慢旋轉(zhuǎn)進入下鼻道，進入后并適度旋轉(zhuǎn)。經(jīng)鼻或經(jīng)口進鏡后，在聲門上經(jīng)支氣管鏡鉗子管道注入2%利多卡因注射液2mL，再于氣管上段注入2%利多卡因注射液1mL，左、右主支氣管近端和遠端各注入2%利多卡因注射液1mL，退鏡至隆突上再注入2%利多卡因注射液1mL。檢查按先健側(cè)、后患側(cè)的順序。試驗組于術(shù)前5分鐘經(jīng)靜脈通道緩慢推入咪達唑侖1-3mg和舒芬太尼3-5ug。對照組經(jīng)靜脈通道緩慢推入0.9%生理鹽水5mL。

五、觀察指標

觀察兩組患者檢查過程中的收縮壓(SBP)、心率(HR))、呼吸頻率(RR)、經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)變化情況。并按劇烈嗆咳、惡心、呼吸困難、中斷檢查記錄患者的不良反應(yīng)和合并癥。

六、統(tǒng)計學處理

應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS22.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、兩組間呼吸、循環(huán)參數(shù)變化情況

試驗組心率與呼吸次數(shù)均明顯低于對照組，(P<0.05)。而收縮壓和氧飽和度兩組相比無統(tǒng)計學意義，P>0.05。(見表1)。

表1 兩組間呼吸、循環(huán)參數(shù)變化情況表

與對照組比，aP<0.05;與對照組比，bP>0.05

二、兩組患者不良反應(yīng)比較

表2 兩組患者不良反應(yīng)比較表(n=125)

與對照組比，aP<0.05;與對照組比，bP>0.05

在傳統(tǒng)局麻方式上加用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛后，患者檢查過程中出現(xiàn)惡心、嗆咳、呼吸困難等不良反應(yīng)明顯減少，與對照組比差異均有統(tǒng)計學意義，P<0.05。(見表2)。

討 論

支氣管鏡檢查是現(xiàn)代呼吸病學中的重要檢查，治療手段之一，已經(jīng)成為呼吸病學中不可或缺的重要組成部分。但因其是一種侵入性檢查，且因咽喉和氣管表面神經(jīng)豐富，患者在檢查前會有恐懼心理，檢查中常會出現(xiàn)嗆咳、憋氣、嘔吐等，嚴重者會使檢查中斷[3]，甚至會出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。因此，良好的麻醉是順利檢查的關(guān)鍵。目前常用的支氣管鏡麻醉方式有局部麻醉、局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉和全身麻醉。局部麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛包含兩種情況：①清醒鎮(zhèn)靜，不需要麻醉醫(yī)師參與；②監(jiān)護麻醉管理技術(shù) (monitored anesthesia care， MAC ),即監(jiān)測下的麻醉管理,需要麻醉醫(yī)師的參與[4]。 局部麻醉方法有噴霧法、霧化吸入法、環(huán)甲膜穿刺法等[5]。局部麻醉效果不一定完善[6]，患者在檢查中的不適感仍然較明顯。而基層醫(yī)院的絕大多數(shù)氣管鏡室并沒有配備專職麻醉師，普遍開展全麻下氣管鏡是不現(xiàn)實的。因此目前很多單位開展局麻基礎(chǔ)上輔以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，患者在清醒狀態(tài)下接受檢查、治療，不適感大大降低。

咪達唑侖一種麻醉輔助藥，是水溶性的苯二氮艸卓類的藥物，通過動物試驗結(jié)果的相關(guān)表明，本品具明顯的肌松、鎮(zhèn)靜、抗焦慮及順應(yīng)性遺忘的作用，具有耐受性好、起效快等特點，半衰期僅10min,對血液動力學恢復(fù)快、影響小。在纖維支氣管鏡檢查中，有取得良好療效的報道[7]。阿片類藥物廣泛應(yīng)用于各種內(nèi)鏡檢查技術(shù)。 舒芬太尼是一種目前鎮(zhèn)痛作用最強的阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛效能為芬太尼的5-10倍，起效快而安全，血流動力學穩(wěn)定作用強，同時舒芬太尼具有中樞性的鎮(zhèn)靜作用[8]。

基層醫(yī)院因各種條件限制，普遍存在支氣管鏡檢查時患者反應(yīng)較重的情況，嚴重影響患者的檢查體驗和檢查質(zhì)量。本研究使用咪達唑侖聯(lián)合舒芬太尼用于支氣管鏡檢查，對患者呼吸循環(huán)影響較小，且患者不適感大大降低(P<0.05)，無嚴重不良反應(yīng)出現(xiàn)，安全性好，可以在基層醫(yī)院推廣。

[1] 張杰.介入性呼吸內(nèi)鏡技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:46.

[2] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南(2008年版)[S].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(1):14-17.

[3] Rivera MP,Mehta AC,Wahidi MM.Establishing the diagnosis of lung cancer:Diagnosis and management of lung cancer,3 rd ed:American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines [J].Chest,2013,143(5 Supp1):e142S-e165S.

[4] 張杰.支氣管鏡操作麻醉方式及無痛支氣管鏡的相關(guān)問題[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2015,38(3):162-163.

[5] 郭玲玉.臨床纖維支氣管鏡局部麻醉研究進展[J].中國衛(wèi)生標準管理,2015,6(16):168-170.

[6] 王明全,周軍,顏淵.不同麻醉方法在纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用效果[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2016,32(4):524-526.

[7] 王振賢,許俊旭,鄭友峰,等.咪達唑侖靜脈麻醉在纖維支氣管鏡檢查和治療中的應(yīng)用[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2014,13(11)：937-939.

[8] 黃桂華,龍明錦,馬世穎.舒芬太尼+咪噠唑侖用于無痛纖維支氣管鏡檢查80例臨床分析[J].第三軍醫(yī)大學學報,2013,35(15):1639-1640.

Study on the safety of local anesthesia combined with intravenous analgesia and sedation in bronchoscopy in primary hospital

ZHANGMing-chuan,SHUChang,HANAn-qiang,LEITing,WANGHua-dong,SHIQing

DepartmentofRespiration,TongliangDistrictPeople'sHospitalofChongqing,Chongqing402560,China

Objective To evaluate the safety of local anesthesia combined with intravenous analgesia and sedation in bronchoscopy in primary hospital. Methods 250 patients detected by electronic bronchoscopy were randomly divided into the experimental group and the control group, 125 cases in each group. The anesthesia method for the experimental group was partial surface anesthesia of lidocaine, and then slowly pushed 1-3mg midazolam and 3-5ug sufentanil into the intravenous passage 5 minutes before operation. For the control group, after partial surface anesthesia of lidocaine, 5ml of 0.9% saline was injected slowly into the vein. Results The heart rate and respiratory rate were significantly in the experimental group lower than in the control group (P<0.05), while there was no statistical significance difference in systolic blood pressure and oxygen saturation between the two groups (P>0.05). Compared with the control group, the experimental group had noticeable drops in adverse reactions such as nausea, cough, dyspnea and so on (P<0.05). Conclusion In primary hospitals, partial anesthesia combined with midazolam/sufentanil for bronchoscopy has little effect on respiration and circulation of patients with high safety, which is worth of widely promotion.

local anesthesia; analgesia; sedation; bronchoscopy

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.09.021

402560 重慶，重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

2017-02-28]