夏良勇 程思 盧強(qiáng) 馬祥 吳超 孫昊 李蕾 董春山

觀察右美托咪定對(duì)老年患者開胸手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能的影響

夏良勇 程思 盧強(qiáng) 馬祥 吳超 孫昊 李蕾 董春山

目的 本研究右美托咪定靜脈麻醉下開胸手術(shù)對(duì)老年患者大腦氧代謝及認(rèn)知功能的影響。方法 擇期全麻下行開胸手術(shù)患者82例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其隨機(jī)分為2組。其中對(duì)照組(41例)實(shí)施麻醉誘導(dǎo)前泵注生理鹽水15mI，觀察組(41例)右美托咪啶負(fù)荷劑量0.5μg/kg(用生理鹽水稀釋至15 mL，30min內(nèi)靜脈持續(xù)泵注)，然后以0.25-0.4 μg·kg-1·h-1)的速度持續(xù)靜脈輸注至手術(shù)結(jié)束前40分鐘。兩組麻醉常規(guī)誘導(dǎo)行雙腔支氣管插管機(jī)械通氣。觀察兩組手術(shù)時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間，拔管后即刻、以及拔管后1、3和24小時(shí)認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)。結(jié)果 兩組患者手術(shù)蘇醒情況近似。觀察組的動(dòng)脈氧分壓高于對(duì)照組，P<0.05；二組二氧化碳分壓水平未見顯著差異；研究中使用MMSE評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后的認(rèn)知功能狀態(tài)，結(jié)果提示拔管后即刻以及拔管后1小時(shí)觀察組的MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，P<0.05；兩組患者在拔管后即刻MMSE評(píng)分分別為29.19±0.88和25.84±0.61；拔管后1小時(shí)的評(píng)分為29.07±0.74和23.75±0.47。而拔管后3小時(shí)和24小時(shí)，兩組患者的MMSE評(píng)分水平均為27-29水平左右，且未見差異。結(jié)論 右美托咪啶對(duì)于開胸手術(shù)的老年患者具有改善術(shù)后認(rèn)知功能的效力。

右美托咪啶；開胸手術(shù)；老年；大腦氧代謝；認(rèn)知功能

胸科手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)呼吸功能的干擾顯著且復(fù)雜，加上老年人本身生理特征，影響術(shù)后麻醉的蘇醒及蘇醒后老年患者易發(fā)生不同程度的認(rèn)知功能障礙。右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)為高選擇性α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，可明顯地減少阿片類藥物、異丙酚及吸入麻醉藥的用量，從而減低了麻醉藥物不可避免的不良反應(yīng)[1-2]。有研究表明右美咪定還可以提高老年患者手術(shù)后的認(rèn)知功能狀態(tài)，但對(duì)于改善認(rèn)知的效果目前仍有爭(zhēng)議[3-4]。本研究擬通過術(shù)中應(yīng)用右美托咪定觀察其對(duì)老年患者開胸手術(shù)對(duì)大腦氧代謝及認(rèn)知功能的影響。

資料與方法

一、一般資料

擇期本院2014年1月-2016年12月全麻下行開胸手術(shù)患者82例，手術(shù)類型有肺葉切除術(shù)或食管癌根治術(shù)，年齡60-78歲，性別不限，體重45-80kg，ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：無嚴(yán)重心律失常及臟器器質(zhì)性病變，無慢阻肺等呼吸系統(tǒng)疾病史，無明顯精神異常表現(xiàn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為兩組：其中對(duì)照組(41例)，男21例，女20例，年齡61-76歲，年齡平均年齡(65.6±5.7)；觀察組(41例)，男23例，女18例，年齡60-78歲，平均年齡(65.3±5.2)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議批準(zhǔn)，并與患者或家屬鑒署知情同意書

二、麻醉方法

入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、HR、SPO2、BP、 PaO2、PaCO2及體溫，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管連接VigiIeo/FIo Trac系統(tǒng)。右美托咪定200ug/2mL(批號(hào)：12042834，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注生理鹽水15mL，右美托咪定組，麻醉誘導(dǎo)前右美托咪定負(fù)荷劑量0.5?g/kg(用生理鹽水稀釋至15 mI，30min內(nèi)靜脈持續(xù)泵注)然后以 0.25-0.4 μg·kg-1·h-1)的速度持續(xù)靜脈輸注至手術(shù)結(jié)束前40分鐘。兩組麻醉誘導(dǎo)釆用丙泊酚2.5mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)胺0.2 mg/kg，喉鏡暴露聲門后行雙腔支氣管插管，聽診法效正呼吸后機(jī)械通氣。麻醉維持兩組均采用吸入2%-3%七氟醚，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨復(fù)合瑞芬太尼(6-10 μg·kg-1·h-1)靜脈持續(xù)輸注。BIS值在45-60之間調(diào)整七氟醚，瑞芬太尼等的用量。

三、觀察指標(biāo)

觀測(cè)記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間等信息；收集大腦氧代謝相關(guān)指標(biāo)；同時(shí)測(cè)定患者拔管后即刻以及拔管后1、3和24小時(shí)認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)，使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表minimental state examination，MMSE)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)時(shí)間定向、地點(diǎn)定向以及記憶、語言理解等情況評(píng)價(jià)認(rèn)知功能。總分為30分，下降高于2分者為認(rèn)知功能下降；分?jǐn)?shù)低于24分為認(rèn)知功能缺陷。并進(jìn)行比較分析。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布以及方差齊的情況下組間比較使用t檢驗(yàn)；方差不齊使用秩和檢驗(yàn)；技術(shù)資料使用例數(shù)于百分構(gòu)成描述，組間比較使用χ2檢驗(yàn)。分析中檢驗(yàn)水準(zhǔn)均以α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者手術(shù)及蘇醒情況比較

本研究中，觀察組和對(duì)照組手術(shù)以及蘇醒情況近似。觀察組手術(shù)時(shí)間(157.37±15.65) min，對(duì)照組(160.60±15.83) min，未見差異；兩組術(shù)中出血量分別為(287.76±19.07) mL和(290.40±19.34) mL,亦未見差異。術(shù)后蘇醒狀況比較結(jié)果提示，兩組患者的恢復(fù)呼吸時(shí)間和蘇醒時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，(見表1)。

二、兩組患者大腦氧代謝水平以及術(shù)后認(rèn)知狀態(tài)比較

觀察組的動(dòng)脈氧分壓高于對(duì)照組，P<0.05；但兩組患者的二氧化碳分壓水平未見顯著差別；研究中使用MMSE評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后的認(rèn)知功能狀態(tài)，結(jié)果提示拔管后即刻以及拔管后1小時(shí)觀察組的MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，P<0.05；兩組患者在拔管后即刻的MMSE評(píng)分分別為29.19±0.88和25.84±0.61；在拔管后1小時(shí)的評(píng)分為29.07±0.74和23.75±0.47。而拔管后3小時(shí)和24小時(shí)，兩組患者的MMSE評(píng)分水平均為27-29水平左右，且未見差別。(見表2)。

表1 兩組患者蘇醒相關(guān)情況比較±s)

表2 兩組患者大腦氧代謝水平以及術(shù)后認(rèn)知狀態(tài)比較±s)

討 論

對(duì)于老年手術(shù)患者來說，手術(shù)、麻醉過程可以引發(fā)認(rèn)知功能的損傷，麻醉手術(shù)后患者出現(xiàn)定向力、思維能力、記憶以及注意力、自知力等暫時(shí)性改變非常常見，特別是開胸手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)認(rèn)知?jiǎng)幽芨淖兊陌l(fā)生概率很高，部分患者還可見伴有社會(huì)活動(dòng)能力的減退等表現(xiàn)[6-8]。其原因可能在于老年患者主要器官功能減退,造成麻醉藥物在體內(nèi)代謝和清除減慢，在蓄積的麻醉藥物作用之下，誘發(fā)POCD的發(fā)生[9]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果提示POCD的發(fā)生與高齡、麻醉藥物特征、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)以及個(gè)人心理承受能力等均存在相關(guān)性[10]，右美托咪定為高選擇性α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可明顯減少麻醉用藥的用量，從而減低了麻醉藥物帶來的老年手術(shù)患者術(shù)后所產(chǎn)生的不可避免的不良反應(yīng)。近年來研究也表明右美托咪定還可以提高老年患者手術(shù)后的認(rèn)知功能狀態(tài)[4-5]，本研究中觀察組和對(duì)照組手術(shù)以及蘇醒情況近似，研究中使用MMSE評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后的認(rèn)知功能狀態(tài)，結(jié)果提示拔管后即刻以及拔管后1小時(shí)觀察組的MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，P<0.05；兩組患者在拔管后即刻的MMSE評(píng)分分別為29.19±0.88和25.84±0.61；在拔管后1小時(shí)的評(píng)分為29.07±0.74和23.75±0.47。而拔管后3小時(shí)和24小時(shí)，兩組患者的MMSE評(píng)分水平均為27-29水平左右，且未見差異。提示術(shù)中應(yīng)用右美托咪定對(duì)于開胸手術(shù)的老年患者來說，具有改善認(rèn)知功能的效力，[11-12]。有學(xué)者在研究中探索了動(dòng)脈氧分壓和二氧化碳分壓水平的關(guān)系[13-15]，本研究分析結(jié)果提示觀察組的動(dòng)脈氧分壓高于對(duì)照組；二氧化碳分壓水平未見顯著差別。提示老年患者術(shù)后認(rèn)知水平的變化可能與大腦氧代謝存在潛在關(guān)聯(lián)。

綜上所述，對(duì)于開胸手術(shù)的老年患者術(shù)中應(yīng)用右美托咪定確實(shí)具有改善術(shù)后認(rèn)知功能的效力。

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Effect of thoracotine on intravenous oxygen metabolism and cognitive function in aged surgery patients

XIALiang-yong,CHENGSi,LUQiang,MAXiang,WUChao,SUNHao,LILei,DONGChun-shan

DepartmentofAnesthesiology,HefeiFirstPeople’sHospital,Hefei,Anhui230061,China

Objective To investigate the effect of thoracotomy on brain’s oxygen metabolism and cognitive function in elderly patients with dexmedetomidine intravenous anesthesia. Methods 82 patients undergoing elective general anesthesia for thoracic surgery were randomly divided into 2 groups. The control group was given infusion of saline 15mL before the induction of anesthesia, and the observation group was given 0.5?g/kg (diluted with saline to 15 mL 30min intravenous continuous infusion, then in 0.25-0.4 g·kg-1·h-1) speed continuous intravenous injection to the end of 40 minutes before surgery. All patients were given routine anesthesia and mechanical ventilation. The operative time, spontaneous breathing recovery time, recovery time, extubation time and 1, 3, and 24 hours after extubation were observed and evaluated between the two groups. Results The operation and the recovery of the observation group and the control group were similar. The arterial oxygen partial pressure of the observation group was higher than that of the control group (P<0.05). The partial pressure of carbon dioxide showed no significant difference. MMSE was used to evaluate the postoperative functional status of the two groups. The MMSE scores of the two groups were 29.19 ± 0.88 and 25.84 ± 0.61 respectively after extubation. The score of 1 hour after extubation was 29.07 ± 0.74 and 23.75 ± 0.47 (P<0.05), and the MMSE scores of the two groups were significantly higher than those of the control group. 3 and 24 hours after extubation, the MMSE scores of the two groups were about 27-29, and no difference was found. Conclusion Dexmedetomidine can effectively improve cognitive function in elderly patients undergoing thoracic surgery.

dexmedetomidine; thoracotomy; senile; cerebral oxygen metabolism; cognitive function

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.09.018

230061 安徽 合肥，合肥市第一人民醫(yī)院麻醉科

2017-04-10]