肖靖華 陳子盛 陳衛(wèi)萍 田東波 廖小雯 張亦飛

不同劑量全身糖皮質(zhì)激素對(duì)重度慢阻肺合并肺部感染患者血糖的影響

肖靖華 陳子盛 陳衛(wèi)萍 田東波 廖小雯 張亦飛

目的 探討不同劑量的全身糖皮質(zhì)激素對(duì)慢阻肺患者血糖的影響。方法 入選慢阻肺者按平均每天糖皮質(zhì)激素總量分為低劑量組(A組)87例、中劑量組(B組)81例、高劑量組(C組)80例，檢測(cè)其血糖水平，比較各組之間高血糖事件的發(fā)生率及出現(xiàn)高血糖時(shí)間的差異，并將中、高劑量組高血糖事件患者中血糖值與CPIS評(píng)分、APACHE II評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果 不同劑量組之間高血糖事件的發(fā)生率有差異，低、中劑量組較高劑量組出現(xiàn)高血糖時(shí)間長(zhǎng)；中、高劑量組高血糖事件患者中血糖值與CPIS評(píng)分、APACHE II評(píng)分值存在正相關(guān)。結(jié)論 不同劑量的糖皮質(zhì)激素的慢阻肺患者的高血糖事件發(fā)生率及出現(xiàn)高血糖的時(shí)間會(huì)有所不同，激素誘導(dǎo)高血糖的慢阻肺患者的高血糖與其生理健康狀況及感染有一定的關(guān)系。

慢性阻塞性肺疾?。惶瞧べ|(zhì)激素；高血糖；CPIS；APACHE II；相關(guān)分析

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是目前世界上造成人類死亡的第五大疾病，而根據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，至2030年，慢阻肺疾病將是世界第三個(gè)最常見(jiàn)的致殘及死亡的原因[1]。近年來(lái)，慢阻肺已成為我國(guó)目前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的主要疾病負(fù)擔(dān)。慢阻肺病反復(fù)發(fā)作可能需要住院治療和使用糖皮質(zhì)激素。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，慢阻肺急性加重期病人對(duì)比安慰劑組在全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中，使用糖皮質(zhì)激素減少治療失敗(失敗定義作為慢阻肺急性加重期需要插管或機(jī)械通氣、死亡或需要強(qiáng)化藥物治療)[2]。但是使用全身糖皮質(zhì)激素存在大量潛在的嚴(yán)重副作用，高血糖是其中一種常見(jiàn)的并發(fā)癥。使用類固醇激素后兩次隨機(jī)血糖濃度>11.1mmol/L可定義為類固醇誘導(dǎo)高血糖[3]。本研究為回顧性研究，旨在評(píng)估不同劑量的糖皮質(zhì)激素對(duì)慢阻肺病人血糖的影響，并證明使用不同劑量的糖皮質(zhì)激素慢阻肺患者的高血糖事件發(fā)生率及出現(xiàn)高血糖的時(shí)間會(huì)有所不同，并試圖證實(shí)激素誘導(dǎo)高血糖的慢阻肺患者的高血糖是否與其生理健康狀況及感染有一定的關(guān)系。

資料與方法

一、本研究為回顧性研究，選擇2015年9月-2016年8月在我院呼吸內(nèi)科住院治的慢阻肺急性加重期患者248例。分為：低劑量組平均每天使用累計(jì)甲潑尼松龍量12-60mg(A組，n=87例)：男65例，女22例，平均年齡(69.7土13.3)歲。中劑量組平均每天使用累計(jì)甲潑尼松龍量61-100mg(B組，n=81例)，其中男62例，女19例。平均年齡(70.1士12.5)歲。高劑量組平均每天使用累計(jì)甲潑尼松龍量101-160 mg(C組，n=80例)男62例，女18例，平均年齡(69.9士11.8)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入選患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD診治指南(2015年修訂版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且滿足肺功能標(biāo)準(zhǔn)中FEV1%占預(yù)計(jì)值<50%；診斷激素誘導(dǎo)性高血糖標(biāo)準(zhǔn)為：開(kāi)始使用糖皮質(zhì)激素后，至少兩次的隨機(jī)血糖濃度>11.1mmol/L，患者口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素(甲潑尼松龍)。入選時(shí)均有影像學(xué)資料，且確定肺部感染。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：入院12小時(shí)隨機(jī)血糖值>11.1mmol/L；住院時(shí)間小于48小時(shí)；住院期間只有一個(gè)血糖值的；使用全身糖皮質(zhì)激素后測(cè)量少于2次的血糖值的；已確診糖尿病的。

各組病例在性別、年齡、體重指數(shù)方面無(wú)明顯差異(P>0.05)。

二、方法

1 血液標(biāo)本的檢測(cè)：所有入選病例患者于入院或就診12小時(shí)內(nèi)，均已于抽取患者靜脈血2mL測(cè)定隨機(jī)血糖，使用糖皮質(zhì)激素次日開(kāi)始每天下午4點(diǎn)前進(jìn)行抽血檢測(cè)血糖，直至患者出現(xiàn)高血糖、出院或住院第7天終止，并記錄其此時(shí)血糖值。

2 肺通氣功能檢查：所有入選病例及對(duì)照組患者均有基礎(chǔ)肺通氣功能檢查結(jié)果(入院前或就診48小時(shí)內(nèi))。

3 CPIS評(píng)分及APACHE II評(píng)分：入院患者24小時(shí)內(nèi)已進(jìn)行臨床肺部感染評(píng)分(CPIS評(píng)分)及急性生理學(xué)及慢性健康狀況(APACHE II評(píng)分)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、不同劑量激素組出現(xiàn)高血糖的時(shí)間及事件發(fā)生率(見(jiàn)表1)。

表1 各組之間患者出現(xiàn)高血糖的時(shí)間和高血糖事件發(fā)病率的比較

注：A：低劑量組；B：中劑量組；C：高劑量組

1 高血糖事件發(fā)生率比較：低劑量組高血糖發(fā)生率為17%，中劑量組高血糖發(fā)生率為37%，高劑量組高血糖發(fā)生率為51%，組間差異有顯著性意義(P<0.001)。

2 出現(xiàn)高血糖事件的時(shí)間比較：低劑量組出現(xiàn)高血糖事件的潛在時(shí)間為6.40±0.74天，中劑量組出現(xiàn)高血糖的潛在時(shí)間為6.37±1.19天，高劑量出現(xiàn)高血糖的潛在時(shí)間為5.24±1.24天，組間相比較，低、中劑量組均較高劑量組出現(xiàn)高血糖的潛在時(shí)間更長(zhǎng)，差異有顯著性意義(P<0.001)。

二、中、高劑量組高血糖事件患者中CPIS評(píng)分、APACHE II評(píng)分的比較(見(jiàn)表2)

表2 中、高劑量組CPIS評(píng)分與APACHE II評(píng)分值的比較

注： B：中劑量組；C：高劑量組

在中、高劑量組出現(xiàn)激素誘導(dǎo)的高血糖患者中，兩組之間的CPIS評(píng)分值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而高劑量組的高血糖患者的APACHE II評(píng)分(19.05±5.44)，高于中劑量組的APACHE評(píng)分(15.90±5.03)，差異有顯著性意義(P<0.05)。

三、中、高劑量組高血糖事件患者中出現(xiàn)事件時(shí)的血糖值與CPIS評(píng)分、APACHE II評(píng)分的相關(guān)性分析(見(jiàn)表3、4)。

由表3可知，中劑量組血糖值與CPIS評(píng)分、APACHE II評(píng)分值呈顯著正相關(guān)，其相關(guān)系數(shù)分別為0.750、0.752，說(shuō)明血糖值越高，CPIS評(píng)分、APACHE II評(píng)分值越高。

表3 中劑量組血糖值與CPIS評(píng)分、APACHE II評(píng)分值相關(guān)性分析

注：*P<0.05

表4 高劑量組血糖值與CPIS評(píng)分、APACHE II評(píng)分值相關(guān)性分析

注：*P<0.05

由表4可知，高劑量組血糖值與CPIS評(píng)分、APACHE II評(píng)分值呈顯著正相關(guān)，其相關(guān)系數(shù)分別為0.852、0.762，說(shuō)明血糖值越高，CPIS評(píng)分、APACHE II評(píng)分值越高。

討 論

重度阻塞性通氣功能障礙(FEV1%小于預(yù)計(jì)值50%)的慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期(AECOPD)住院患者在應(yīng)用抗感染、支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可明顯控制癥狀，加快肺功能恢復(fù)，縮短療程[3-4]。但是，糖皮質(zhì)激素所帶來(lái)的不良反應(yīng)-高糖血癥也越來(lái)越引起重視。因此在幾乎所有使用糖皮質(zhì)激素的患者中，應(yīng)該預(yù)料到使用糖皮質(zhì)激素后會(huì)誘導(dǎo)高血糖和惡化糖尿病患者高糖血癥。本研究也證實(shí)，不同劑量組出現(xiàn)激素誘導(dǎo)的高血糖發(fā)生率不同，高劑量組高于中、低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且本研究也發(fā)現(xiàn)低、中劑量組相對(duì)高劑量組發(fā)生高血糖事件的潛在時(shí)間更長(zhǎng)，由于本文為回顧性研究，根據(jù)患者病情來(lái)使用全身糖皮質(zhì)激素，記錄其血糖值為患者使用激素直至出現(xiàn)高血糖、出院或住院第7天終止，因此高血糖事件與使用時(shí)間無(wú)關(guān)，而與劑量高低有關(guān)。糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的高血糖有著自身的特點(diǎn)：①起病快，病情輕，糖尿病的臨床癥狀不明顯；②血糖升高常以餐后高血糖為主，空腹血糖多正常或輕微增高，隨著病情進(jìn)展，空腹血糖也可增高[5]；③腎糖閾降低，尿糖量與血糖量不成正比；④停用糖皮質(zhì)激素后臨床表現(xiàn)緩解或消失。糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的糖尿病的機(jī)制目前認(rèn)為糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致胰島素抵抗增強(qiáng)所致，而不是胰島素產(chǎn)生的減少[6-7]。在臨床中我們應(yīng)該注重這類病人的血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及早干預(yù)。并隨著糖皮質(zhì)激素的減量，降糖藥物也應(yīng)及時(shí)減量或停用。

APACHE II評(píng)分系統(tǒng)是根據(jù)患者年齡，既往健康狀況，生理參數(shù)進(jìn)行綜合評(píng)估，其分值高低與患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，病情越重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大[8]。CPIS評(píng)分是綜合了臨床，影像學(xué)和生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等來(lái)評(píng)估感染嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)，其分值越高，則感染程度越重[9]。越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體在疾病的發(fā)作期、應(yīng)激狀態(tài)、嚴(yán)重感染等均可能導(dǎo)致患者血糖的增高[10]。本研究考慮慢阻肺急性加重期患者需要使用到較大劑量糖皮質(zhì)激素的臨床癥狀相對(duì)低劑量組嚴(yán)重，因此選取了中、高劑量組的患者的血糖值與CPIS評(píng)分、APACHE II評(píng)分系統(tǒng)做了相關(guān)分析，并發(fā)現(xiàn)血糖值越高，CPIS評(píng)分、APACHE II評(píng)分值越高，證實(shí)了血糖值與患者生理健康狀況及感染有一定的相關(guān)性。

[1] Hillas G,Perlikos F,Tsiligianni I,et al.Managing comorbidities in COPD[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2015,10:95-109.

[2] Walters JA,Tan DJ,White CJ,et al.Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J].Cochrane Database Syst Rev,2014,9:CD001288.

[3] Kim SY,Yoo CG,Lee CT,et al.Incidence and risk factors of steroid-induced diabetes in patients with respiratory disease[J].J Korean Med Sci,2011,26(2):264-267.

[4] 李愛(ài)華，周琦，張海紅.局部及全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的COPD 患者血糖變化[J].山東醫(yī)藥,2014,54(35):62-64.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中華糖尿病雜志,2014,6(7):447-498.

[6] 馬洪福，張睢揚(yáng)，王英，等.糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的高血糖和糖尿病在呼吸系統(tǒng)疾病的診治現(xiàn)狀[J].國(guó)際呼吸雜志,2014,34(11):870-873.

[7] 霍麗麗，鄧微.藥源性高血糖[J].藥品評(píng)價(jià),2014,11(11):13-17.

[8] 宋志方，應(yīng)利君.糖皮質(zhì)激素對(duì)急性呼吸窘迫綜合征血管外肺水的影響[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2016,36(5):443-447.

[9] 黃勇，葉寰，江宇星，等.簡(jiǎn)化臨床肺部感染評(píng)分對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣治療AECOPD呼吸衰竭的療效評(píng)估[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2012,11(5):432-436.

[10] McGovern AP,Hine J,de Lusignan S.Infection risk in elderly people with reduced glycaemic control[J].Lancet Diabetes Endocrinol,2016,4(4):303-304.

Effect of different glucocorticoid dose on blood glucose in severe COPD patients complicated with pneumonia

XIAOJing-hua,CHENZi-sheng,CHENWei-ping,TIANDong-bo,LIAOXiao-wen,ZHANGYi-fei

DepartmentofRespiratoryMedicine,theSixthAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Qingyuan,Guangdong511500,China

Objective To study the effect of different glucocorticoid dose on blood glucose in severe COPD patients complicated with pneumonia. Methods COPD patients were divided into three groups based upon the average glucocorticoid dose per-day, the low-dose group (n=87), the middle dose group (n=81) and the high dose group (n=80). The difference of hyperglycemia events and time points were compared among the three groups, and the middle and high dose relative hyperglycemia events with CPIS score and APACHE II score were analyzed. Results There was a statistical difference in the incidence of hyperglycemia events among the three groups. The low-dose and middle dose groups had longer high blood glucose than the high dose group did. In the middle and high dose group, CPIS score and APACHE II score were positively blood glucose. Conclusion Hyperglycemia events and time points are distinct in different dosage glucocorticoid in chronic obstructive pulmonary diseases, and glucocorticoid-relative glucose might be affected by physiologic condition and infection.

chronic obstructive pulmonary diseases; glucocorticoid; hyperglycemia; CPIS; APACHE II; correlation analysis

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.09.017

511500 廣東 清遠(yuǎn)，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

2017-03-29]