高莉 傅榮

床旁盲插螺旋型鼻腸管在中重度低氧血癥行無創(chuàng)通氣患者中的可行性和安全性研究

高莉 傅榮

目的 觀察床旁盲插螺旋型鼻腸管在中重度低氧血癥行無創(chuàng)通氣患者中的應(yīng)用效果。方法 將149例中重度低氧血癥行無創(chuàng)通氣患者，行床旁盲插螺旋型鼻腸管技術(shù)。結(jié)果 149例中重度低氧血癥行無創(chuàng)通氣患者行床旁盲插螺旋型鼻腸管技術(shù)，置管時(shí)間平均11.12±2.91min，置管過程中患者無氧氣中斷，置管后30min內(nèi)X線定位置管成功率為81.9%，72小時(shí)內(nèi)置管成功率達(dá)93.3%，置管前及置管后2min患者心率、血壓、呼吸與血氧飽和度改變差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，置管過程中未出現(xiàn)不良事件，置管后48小時(shí)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率達(dá)98.0%。結(jié)論 中重度低氧血癥行無創(chuàng)通氣患者床旁盲插螺旋型鼻腸管是安全、可行的，置管成功率高、不良事件發(fā)生率小，可以迅速使患者達(dá)到喂養(yǎng)的目標(biāo)值，確保患者的營(yíng)養(yǎng)供給，降低患者急性應(yīng)激導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

盲插法；螺旋型鼻腸管；中重度低氧血癥；無創(chuàng)通氣；營(yíng)養(yǎng)

中重度低氧血癥是指患者PaO2≤50mmHg，SPO2≤80%，同時(shí)伴有發(fā)紺、呼吸困難，患者需要立即進(jìn)行氧療[1]。低氧血癥顯著增加了患者院內(nèi)病死率，呼吸機(jī)使用時(shí)間及ICU住院時(shí)間，影響患者預(yù)后[2-4]。無創(chuàng)正壓通氣(Non-Invasive Positive pressure Ventilation，NIPPV)是臨床最常用的改善低氧血癥的方法之一，利用口/鼻面罩進(jìn)行輔助機(jī)械通氣技術(shù)，是各類型呼吸衰竭搶救的重要手段和有效措施[4-6]。然而低氧血癥患者常因高強(qiáng)度的呼吸做功、通氣阻力增加、能量消耗大、感染、應(yīng)激、缺氧及炎性遞質(zhì)的多重作用而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，其發(fā)生率高達(dá)20%-60%[7-9]。指南指出，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是該類患者首選的營(yíng)養(yǎng)支持方式，然而患者對(duì)無創(chuàng)通氣的高度依賴、嚴(yán)重的呼吸困難及高氣道壓力，顯著增加了常規(guī)胃喂養(yǎng)過程中誤吸、返流、腹脹等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生率[8,10-11]。研究顯示幽門后喂養(yǎng)可以改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，確保營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)[12-13]，但如何將置管位于理想位置，在實(shí)施方面存在一定的難度，成為制約幽門后喂養(yǎng)的難題。我科自2014年對(duì)中重度低氧血癥行無創(chuàng)通氣患者實(shí)施床旁盲插螺旋型鼻腸管，實(shí)施幽門后喂養(yǎng)，取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2014年1月至2016年5月南京三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院呼吸內(nèi)科監(jiān)護(hù)室因中重度低氧血癥實(shí)施無創(chuàng)通氣病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①各種原因?qū)е碌闹兄囟鹊脱跹Y行無創(chuàng)通氣的患者；②持續(xù)行無創(chuàng)正壓通氣；③有EN適應(yīng)癥；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤行姑息治療；②有口鼻腔及面部手術(shù)史；③有消化道結(jié)構(gòu)改建；④患者拒絕腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。本研究共納入149例病人，男99例，女50例，年齡29-97歲，平均年齡70.71±12.89歲。間質(zhì)性肺炎63例，慢性阻塞性肺疾病急性加重39例，重癥肺炎36例，其他呼吸系統(tǒng)疾病11例。

二、方法

1 材料：荷蘭紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)的復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，管道材料為白色不透放射線材料，型號(hào)為CH10，管道內(nèi)徑2.4mm，外徑3.3mm，前端有2.5圈直徑約3cm的圓環(huán)，長(zhǎng)度145cm，基礎(chǔ)包、無菌手套、手電筒、皮尺、溫開水、PH試紙、聽診器、注射器。

2 置管操作：置管人員為經(jīng)過培訓(xùn)的N2級(jí)及以上護(hù)士。置管步驟：①評(píng)估：患者病情、意識(shí)、呼吸、合作程度、缺氧程度、吞咽功能、鼻黏膜有無破損、鼻縱隔有無扭曲，有無鼻咽部、食道、胃部等疾病或手術(shù)史，有無食道胃底靜脈曲張、顱底骨折史。②預(yù)測(cè)量導(dǎo)管置入深度：第一刻度為患者發(fā)跡至胸骨劍突的距離，即導(dǎo)管置入胃內(nèi)的長(zhǎng)度；第二刻度為第一刻度加40cm，并記錄。③鼻腸管預(yù)處理：將引導(dǎo)鋼絲全部推進(jìn)鼻腸管，溫開水潤(rùn)滑管道。④留置鼻腸管：由兩名護(hù)士配合操作，一人全程維持患者氧氣供應(yīng)，根據(jù)患者的呼吸及氧合控制呼吸機(jī)面罩的開放或密閉，另一人將螺旋型鼻腸管經(jīng)鼻腔緩緩插入，置入10-15cm時(shí)，給清醒患者喂溫開水約5-10mL，囑患者吞咽，將管道輕輕向前推進(jìn)至第一刻度，聽診確定鼻腸管在胃內(nèi)；協(xié)助患者右側(cè)臥位，輕輕將導(dǎo)絲退出約0.5cm，緩慢推進(jìn)約40cm，速度約為10-15cm/min，當(dāng)感覺稍有阻力后突然落空表示可能已經(jīng)通過幽門。經(jīng)鼻腸管推20mL空氣并聽診，可在中腹部聞及明顯氣過水聲，此時(shí)，退出導(dǎo)絲，回抽消化液，測(cè)量PH值，PH≥7提示為小腸液，PH<5提示為胃液，妥善固定導(dǎo)管并記錄，行床邊X線腹部平片確定導(dǎo)管位置。

3 觀察指標(biāo)：①螺旋型鼻腸管置管所需時(shí)間：從置管到導(dǎo)管固定的時(shí)間。②置管過程中患者中斷氧氣時(shí)間。 ③置管成功率：X線下導(dǎo)管末端位于幽門后為置管成功。④置管前及置管后2min患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化。⑤置管過程中不良事件發(fā)生率：心跳呼吸驟停、血氧飽和度進(jìn)行性下降行氣管插管、導(dǎo)管誤入氣管、消化道大出血、惡性心律失常。⑥實(shí)施幽門后喂養(yǎng)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率：置管后48小時(shí)內(nèi)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的65-70%[9]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、螺旋型鼻腸管置管所需時(shí)間和置管過程中氧氣中斷時(shí)間

149例中重度低氧血癥行無創(chuàng)通氣患者行床旁盲插螺旋型鼻腸管，置管時(shí)間為8min-25min，平均11.12±2.91min。置管過程中，僅將無創(chuàng)通氣面罩稍稍松開，全程氧氣未出現(xiàn)中斷。

二、 床旁盲插螺旋型鼻腸管置管成功率

149例患者置管到達(dá)相應(yīng)刻度后回抽消化液，12例(8.05%)未抽出消化液，131例(87.9%)消化液PH≥7，6例(4.03%)PH<7。置管后立即行床旁X線腹部平片顯示122例(81.9%)X線顯示導(dǎo)管前端到達(dá)幽門后，17例(11.4%)在置管后72小時(shí)內(nèi)床邊X線腹部平片顯示導(dǎo)管前端到達(dá)幽門后，10例(6.7%)未到達(dá)幽門后。(見表1)。

表1 床旁盲插螺旋型鼻腸管置管成功率

三、置管前及置管后2min患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化

置管前及置管后2min患者心率、血壓、呼吸和血氧飽和度比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

表2 置管前、置管后2min患者心率、血壓、呼吸和血氧飽和度比較

四、置管過程中不良事件發(fā)生率與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率

149例中重度低氧血癥行無創(chuàng)通氣患者行床旁盲插螺旋型鼻腸管，置管過程中未出現(xiàn)心跳呼吸驟停、血氧飽和度進(jìn)行性下降行氣管插管患者，11例間質(zhì)性肺炎患者置管過程中出現(xiàn)呼吸頻率增快、血氧進(jìn)行性下降，暫停置管，遵醫(yī)囑給予右美托咪定聯(lián)合丙泊酚靜脈泵入，達(dá)到淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)后進(jìn)行置管，導(dǎo)管順利到達(dá)幽門后。149例患者置管后24小時(shí)內(nèi)，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的喂養(yǎng)量可以達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的40-55%，置管48小時(shí)，98.0%患者可以達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的65-70%。

討 論

中重度低氧血癥患者的PaO2≤50mmHg，SpO2≤80%，患者常伴有發(fā)紺和呼吸困難，缺氧導(dǎo)致患者呼吸急促、心率增快、血壓升高，對(duì)無創(chuàng)通氣和氧氣高度依賴。因此在留置鼻腸管過程中，如何減少患者供氧及無創(chuàng)通氣中斷時(shí)間，減少缺氧導(dǎo)致生命體征改變是關(guān)鍵[5,16-17]。同時(shí)，我們采用無引導(dǎo)的盲插法，不借助任何輔助工具，通過一定的手法操作，將導(dǎo)管頭端通過幽門送入十二指腸或空腸[18]。在本組149例患者置管過程中，不需要搬動(dòng)和轉(zhuǎn)運(yùn)患者，置管時(shí)二人配合，置管過程中始終維持患者氧氣和無創(chuàng)通氣供應(yīng)。149例患者，置管前和置管后2min心率、血壓、呼吸及血氧飽和度比較無顯著差異，患者安全。具有無需專門設(shè)備、費(fèi)用低、不必搬運(yùn)患者的優(yōu)勢(shì)，與被動(dòng)等待法相比，縮短等待時(shí)間，便于患者更早的接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)[13,15]，尤其適用于無創(chuàng)通氣患者。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道的鼻腸管置管的成功率從33.3%-83.7%[18-19]，但對(duì)中重度低氧血癥行無創(chuàng)通氣患者床旁盲插鼻腸管報(bào)道較少，可能與此類患者病情危重，對(duì)氧氣和無創(chuàng)通氣的依賴性高，盲插鼻腸管難度較大、成功率不高有關(guān)。本組149例中重度低氧血癥行無創(chuàng)通氣患者中81.9%患者在置管后30min內(nèi)X線顯示導(dǎo)管前端到達(dá)幽門后，11.4%患者置管后72小時(shí)內(nèi)X線顯示到達(dá)幽門后，總置管成功率達(dá)93.3%，顯著高于國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。同時(shí)置管所需時(shí)間短，平均時(shí)間為11.12±2.91分鐘。床旁盲插螺旋型鼻腸管可以迅速改善此類患者營(yíng)養(yǎng)狀況，中重度低氧血癥行無創(chuàng)通氣患者因低氧導(dǎo)致呼吸困難使機(jī)體處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝大于合成代謝，蛋白質(zhì)的高速分解，使患者迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Early enteral nutrition,EEN)對(duì)減輕危重患者應(yīng)激反應(yīng)，改善營(yíng)養(yǎng)功能具有積極作用[12]。中重度低氧血癥行無創(chuàng)通氣患者常因?qū)o創(chuàng)通氣的高度依賴、不能耐受氧療中斷、張口呼吸等因素導(dǎo)致腹脹、嘔吐、返流、誤吸等，因此幽門后喂養(yǎng)更為合適[13, 20]。本研究中，149例患者中置管后24小時(shí)內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)量達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的40%-55%，98%患者48h后喂養(yǎng)量均達(dá)到或超過目標(biāo)喂養(yǎng)量的65%-70%，在危重患者應(yīng)激急性期，指南推薦“允許性低熱卡喂養(yǎng)”，即給予患者目標(biāo)能量的65%-70%，有助于患者平穩(wěn)度過應(yīng)激階段，減少代謝紊亂，降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。文獻(xiàn)報(bào)道中，床旁盲插螺旋型鼻腸管的成功率不高，尤其是危重癥患者和老年人，有學(xué)者通過旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法、腹部按摩胃起搏點(diǎn)等方法以達(dá)到增加置管成功率的目的[13,20]。本組149例中重度低氧血癥行無創(chuàng)通氣床旁盲插螺旋型鼻腸管置管成功率達(dá)93.3%，顯著高于彭麗娟[19]、黃莉[18]等報(bào)道，可能與置管過程中導(dǎo)管進(jìn)入胃內(nèi)后的送管速度相關(guān)。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)都提出當(dāng)導(dǎo)管確定進(jìn)入胃內(nèi)時(shí)，需協(xié)助轉(zhuǎn)動(dòng)患者體位為右側(cè)臥位[18-19]，在本研究中，導(dǎo)管進(jìn)入胃內(nèi)推進(jìn)至幽門的速度保持在10-15cm/min，在緩慢送管的同時(shí)利用重力的作用使得導(dǎo)管向幽門處推進(jìn)，避免導(dǎo)管頭端移位或反折。另外可能與本組患者均無消化系統(tǒng)疾病，胃腸道功能正常有關(guān)；同時(shí)，本組部分患者使用促胃動(dòng)力藥物，國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道聯(lián)合應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥可以顯著提高螺旋型鼻腸管置管成功率[17, 21]。

結(jié) 論

中重度低氧血癥行無創(chuàng)通氣患者床旁盲插螺旋型鼻腸管是安全的，可行的，置管成功率高、不良事件發(fā)生率小，可以迅速使患者達(dá)到喂養(yǎng)的目標(biāo)值，確?；颊叩膽?yīng)用供給，降低患者急性應(yīng)激導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。但是本研究沒有對(duì)患者后期的營(yíng)養(yǎng)狀況及患者應(yīng)激指標(biāo)進(jìn)行追蹤與分析，在今后的研究中，將進(jìn)一步完善研究數(shù)據(jù)，深入研究床旁盲插螺旋型鼻腸管對(duì)中重度低氧血癥患者的遠(yuǎn)期療效。

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Feasibility and safety of application of blind bedside intubation of spiral nasointestinal tube for patients with moderate to severe hyoxemia with non-invasive positive pressure ventilation

GAOLi,FURong

NanjingGulouHospitalAffiliatedtoMedicalSchoolofNanjingUniversity,Nanjing,Jiangsu210008,China

Objective To observe the effect of blind bedside intubation of spiral nasointestinal tube for moderate to severe hyoxemia patients with non-invasive positive pressure ventilation. Methods 149 moderate to severe hyoxemia patients with non-invasive positive pressure ventilation were given blind beside intubation of spiral nasointestinal tube. Results All of the 149 patients, the average intubation time was 11.12±2.91min, no oxygen had been interrupted, the success rate within 30min after intubation were 81.9%, and 93.3% within 72 hours after intubation. There was no statistically significant difference in HR, BP, R and SPO2before and after intubation (P>0.05). There was no adverse events occurred, and the control rate of internal feeding within 48 hours after intubation was 98%. Conclusion The application of blind bedside intubation of spiral nasointestinal tube for moderate to severe hyoxemia patients with non-invasive positive pressure ventilation is safe and feasible, with higher success rate and less adverse events, which can rapidly reach to the feeding targets and reduce the complications and mortality.

blind intubation; spiral nasointestinal tube; moderate to severe hyoxemia; non-invasive positive pressure ventilation

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.09.005

210008 江蘇 南京，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院呼吸內(nèi)科

傅榮，E-mail：furong_gl@163.com

2017-02-04]