, *, , , , ,

(1.Department of Ultrasound, 2.Neonatal Intensive Care Unit, ShenzhenChildren's Hospital, Shenzhen 518038, China)

Feasibility and clinical significance of lung ultrasound score in assessment on pulmonary lesions and prognosis in neonates with respiratory distress syndrome

YUHongkui1,XIABei1*,HUANGHuijun2,CHENWeiling1,LIUXiao1,LIZhihui1,DENGJinlong1

(1.DepartmentofUltrasound, 2.NeonatalIntensiveCareUnit,ShenzhenChildren'sHospital,Shenzhen518038,China)

Objective To evaluate the value of lung ultrasound score (LUS) in the quantitative assessment of the severity of neonatal respiratory distress syndrome (NRDS) and the value of clinical diagnosis and treatment. Methods Totally 74 NRDS cases and 30 normal neonates were studied. LUS was compared with X-ray examination, clinical data, ventilator assisted ventilation and ventilator parameters. ROC curve was used to calculate sensitivity and specificity of LUS to predict the severity of NRDS and application of invasive ventilator treatment. Results The main findings of the lung ultrasound in NRDS included diffuse distribution of dense B line, disappeared A line, pleural line abnormalities, decreased pulmonary slip sign and pulmonary consolidation. LUS in patients with NRDS was significantly correlated with X-ray grades, clinical grades, assisted ventilation mode grades, number of days on ventilator and ventilator parameters (allP<0.05). LUS value to predict mild, moderate and severe NRDS were 13.0, 22.5, and 29.5, respectively. The best cutoff point for LUS to predict the adoptation of invasive assisted ventilation was 22.5, which had sensitivity of 86.0% and specificity of 64.5%. Conclusion LUS can be used to diagnose and evaluate the severity of the desease, and to guide the clinical diagnosis and treatment.

Respiratory distress syndrome, newborn; Ultrasonography; Lung

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome， NRDS)是新生兒最常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，也是重癥監(jiān)護(hù)室患兒死亡的重要原因[1]。早期診斷、早期治療可降低病死率。X線檢查是NRDS的主要影像學(xué)檢查及隨訪方法，但其早期缺乏特異性，反復(fù)檢查可增加輻射并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。近年，超聲在肺部疾病的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[2-4]。肺超聲評(píng)分(lung ultrasound scoe, LUS)可半定量評(píng)估肺水含量的改變[5]。本研究旨在探討NRDS的超聲表現(xiàn)，并與X線、呼吸機(jī)輔助通氣情況、呼吸機(jī)參數(shù)及臨床分度進(jìn)行對(duì)比，分析LUS定量評(píng)估NRDS病情嚴(yán)重程度及指導(dǎo)治療的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 對(duì)2014年12月—2016年10月我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的患兒進(jìn)行肺部超聲檢查，其中，符合NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒74例(NRDS組)，男51例、女23例；NRDS納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)、動(dòng)脈血?dú)夥治黾靶夭縓線檢查均符合NRDS表現(xiàn)。另選同期入院無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病的新生兒30名為對(duì)照組，男19例、女11例。受檢者的一般資料見表1。本研究已獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患兒家長(zhǎng)知情同意。

1.2儀器與方法 采用GE Voluson 便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，探頭頻率7.5～10.0 MHz。安靜狀態(tài)下，患兒取仰臥位及側(cè)臥位，以腋前線、腋后線為界，將肺分成前、側(cè)、后3個(gè)區(qū)域，分別對(duì)雙側(cè)肺臟的前、側(cè)2個(gè)區(qū)域進(jìn)行掃查，每個(gè)區(qū)域分為上、下2部分，并于雙側(cè)肋緣下對(duì)左、右側(cè)肺底進(jìn)行掃查，共計(jì)10個(gè)區(qū)(圖1)，存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像。檢查內(nèi)容包括胸膜線、A線、B線、肺滑動(dòng)征及肺實(shí)變；并對(duì)雙肺10個(gè)區(qū)域進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：①正常區(qū)(N)，A線為主，可有零星B線；②輕度肺濕變區(qū)(B1)，可顯示A線，散在間斷分布B線；③中度肺濕變(B2)，可顯示A線，密集分布B線融合呈瀑布征；④重度肺濕變(B3)，A線消失，密集分布B線呈瀑布征；⑤肺實(shí)變(C)。每個(gè)區(qū)域以最嚴(yán)重的表現(xiàn)評(píng)分：N為0分，B1為1分，B2為2分，B3為3分，C為4分，LUS評(píng)分為10個(gè)區(qū)域的總和，分值為0～40分。所有肺部檢查及評(píng)分均由經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行。

1.3臨床數(shù)據(jù)收集 由另一名醫(yī)師收集患兒X線及臨床資料，包括呼吸機(jī)輔助通氣情況，呼吸機(jī)使用天數(shù)，呼吸機(jī)參數(shù)包括吸氣峰壓(peak inspiratory pressure， PIP)、呼氣末正壓(positive end expiratory pressure， PEEP)、吸入氣氧濃度(inspiratory oxygen concentration， FiO2)?；純狠o助通氣根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇不同的模式，本研究將其定為不同的級(jí)別，由輕至重為未應(yīng)用輔助通氣、無(wú)創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure， NCPAP)、同步間歇指令通氣(synchronous intermittent mandatory ventilation, SIMV)、高頻震蕩(high frequency oscillatory ventilation，HFOV)4種模式，分別為0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson雙變量相關(guān)分析LUS評(píng)分與NRDS患兒X線分級(jí)、臨床分度、輔助通氣模式分級(jí)、呼吸機(jī)參數(shù)等的相關(guān)性。采用ROC曲線評(píng)價(jià)LUS預(yù)測(cè)NRDS患兒需有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣及臨床嚴(yán)重程度的價(jià)值。隨機(jī)抽取20名受試者，并由2名觀察者對(duì)其進(jìn)行重復(fù)肺超聲評(píng)分，采用Medcalc 10.2統(tǒng)計(jì)分析軟件，采用Pearson相關(guān)分析和Bland-Altman分析法進(jìn)行觀察者組間及組內(nèi)一致性檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床資料 74例NRDS患兒，根據(jù)呼吸困難程度、血?dú)夥治黾把躏柡投扰R床分為輕度30例、中度30例、重度14例；X線檢查結(jié)果根據(jù)《兒科影像診斷學(xué)》分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]，分為1級(jí)28例、2級(jí)24例、3級(jí)17例、4級(jí)5例。根據(jù)呼吸機(jī)輔助通氣模式分為0級(jí)1例、1級(jí)28例、2級(jí)40例、3級(jí)5例。呼吸機(jī)使用天數(shù)1～30天，平均(8.76±4.12)天。

表1 2組一般資料比較

2.2超聲表現(xiàn) NRDS組：74例表現(xiàn)為雙肺彌漫性重度濕變，可見密集分布或間斷分布的B線，呈瀑布征，A線消失；37例表現(xiàn)為胸膜線不規(guī)則增粗、不光滑；28例表現(xiàn)為肺實(shí)變征象，即胸膜下散在小片狀低回聲，內(nèi)可顯示點(diǎn)條狀氣體高回聲；39例顯示肺滑動(dòng)征減弱；6例可見少量胸腔積液。對(duì)照組：雙肺顯示為A線，零星B線；胸膜線光滑、規(guī)則；肺滑動(dòng)征正常。見圖2、3。

2.3 LUS 情況 NRDS患兒雙肺、雙肺底、雙側(cè)肺、左肺、右肺評(píng)分均大于正常對(duì)照組(P均<0.001，表2)。NRDS患兒 LUS與 X線分級(jí)(r=0.57)、臨床分度 (r=0.68)、輔助通氣模式分級(jí)(r=0.61)、呼吸機(jī)使用天數(shù)(r=0.64)、PIP(r=0.66)、PEEP(r=0.42)及FiO2(r=0.48)均正相關(guān)(P均<0.001)。

2.4 LUS預(yù)測(cè)NRDS的嚴(yán)重程度 ROC曲線分析顯示LUS預(yù)測(cè)臨床輕、中、重度NRDS的分值分別為13.0分、22.5分、29.5分，其敏感度分別為93.2%、88.6%、100%，特異度分別為71.0%、85.2%、82.4%(圖4)。LUS與X線分級(jí)預(yù)測(cè)NRDS患兒需應(yīng)用SIMV或HFOV等有創(chuàng)輔助通氣模式的曲線下面積分別為0.851[95%可信區(qū)間(0.760，0.941)]、0.785[95%可信區(qū)間(0.683,0.888)]，以LUS為22.5分作為預(yù)測(cè)值，其敏感度和特異度分別為86.0%和64.5%(圖5)。

2.5重復(fù)性檢驗(yàn) 觀察者組內(nèi)與組間LUS均有良好的相關(guān)性(r分別為0.825、0.798，P均<0.001)，觀察者組內(nèi)與組間均重復(fù)性良好，95%可信區(qū)間分別為(-2.182，2.581)、(-1.940，2.305)。

表2 2組肺部超聲評(píng)分的結(jié)果比較(±s，分)

表2 2組肺部超聲評(píng)分的結(jié)果比較(±s，分)

組別雙肺左肺右肺雙側(cè)肺雙肺底NRDS組(n=74)24．80±6．859．90±2．919．60±3．1010．20±2．935．30±1．30對(duì)照組(n=30)10．30±6．347．50±4．165．60±3．294．20±2．702．50±1．48t值10．122．955．829．909．67P值<0．001<0．001<0．001<0．001<0．001

注：左肺評(píng)分：左前、左側(cè)及左肺底5個(gè)區(qū)域之和；右肺評(píng)分：右前、右側(cè)及右肺底5個(gè)區(qū)域之和；雙側(cè)肺評(píng)分：左側(cè)及右側(cè)肺4個(gè)區(qū)域之和；雙肺底評(píng)分：雙側(cè)肺底2個(gè)區(qū)域之和

圖1 肺部檢查分區(qū)示意圖(單側(cè)) (①：前上；②：前下；③：側(cè)上；④：側(cè)下；⑤：肺底) 圖2 肺部超聲表現(xiàn) A.患兒男，1天，彌漫性密集分布B線伴小片狀肺實(shí)變(箭)， A線顯示，LUS 4分； B.患兒男，1天，彌漫性密集分布B線， A線顯示，LUS 3分； C.患兒男，2天，間斷密集分布B線， LUS 2分； D.患兒女，1天，間斷分布B線，LUS 1分 圖3 新生兒男,2天，正常肺部超聲，LUS 0分

圖4 LUS預(yù)測(cè)輕度(A)、中度(B)、重度(C)NRDS的ROC曲線 圖5 LUS與X線分級(jí)預(yù)測(cè)NRDS患兒是否需要應(yīng)用SIMV或HFOV等有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的ROC曲線

3 討論

一直以來(lái)，肺部被認(rèn)為是超聲檢查的禁區(qū)。近年研究[7]發(fā)現(xiàn)，病理情況下肺泡和間質(zhì)含水量比例的改變可產(chǎn)生與正常不同的超聲影像及偽影，以此可反映肺實(shí)質(zhì)的病變。正常肺聲像圖[8]表現(xiàn)為光滑的胸膜線及多條與之平行的等距分布的高回聲線(即A線)。病理情況下，肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)含水量增加，形成起源于胸膜線并與之垂直、呈放射狀至肺野深部的束帶樣偽像，稱為 B 線。B線數(shù)量隨著肺內(nèi)含水量增多而增多，反映病變的范圍與程度[9]。

肺超聲已用于肺水腫、肺炎、急性肺損傷以及新生兒疾病等的診療[10-12]，具有無(wú)輻射、可床旁檢查、簡(jiǎn)單易學(xué)等優(yōu)點(diǎn)[9，13]。既往研究認(rèn)為[14-15]，NRDS的超聲表現(xiàn)主要有雙肺彌漫性密集分布B線，A線消失，胸膜線增粗、不規(guī)則，肺實(shí)變及胸腔積液等。Copetti等[14]研究顯示，以雙肺彌漫性密集分布B線、胸膜線異常、肺實(shí)變與A線消失同時(shí)出現(xiàn)診斷NRDS的敏感度與特異度均達(dá)到100%。本組74例NRDS患兒均顯示密集分布或間斷分布的B線，呈瀑布征，這種局部相對(duì)含氣減少的聲像圖表現(xiàn)，稱為肺濕變。本研究顯示，雙肺彌漫性濕變是NRDS主要超聲表現(xiàn)，類似于X線的“白肺”，但X線平片很難發(fā)現(xiàn)伴隨的肺實(shí)變、胸腔積液等病變。本組NRDS病例均表現(xiàn)為A線消失，是由于B線可遮蓋A線導(dǎo)致；部分病例胸膜線不規(guī)則增粗、不光滑，是由于局部肺水增多導(dǎo)致；部分患兒表現(xiàn)胸膜下散在小片狀肺實(shí)變及肺滑動(dòng)征減弱。

肺超聲在早期只能做出定性診斷，近來(lái)有學(xué)者[5,16]應(yīng)用計(jì)數(shù)B線的方法進(jìn)行半定量評(píng)分。研究[16]顯示，以B線數(shù)目評(píng)估血管外肺水含量，并與X線結(jié)果對(duì)照，兩種方法具有顯著相關(guān)性。Gargani等[17]研究顯示，B線數(shù)目可反映急性肺損傷豬肺通氣面積的變化。但是計(jì)數(shù)B線數(shù)量的操作繁瑣，密集B線難以準(zhǔn)確計(jì)數(shù)。LUS的提出為臨床提供了量化指標(biāo)[18]。目前, 應(yīng)用LUS評(píng)估肺水含量的研究報(bào)道不多[4-5,19]，不同學(xué)者的評(píng)分方案有所不同。Bataille等[4]對(duì)NRDS患者的肺超聲研究中，將雙肺分為4區(qū)，總分20分，結(jié)果顯示LUS可預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重程度。李虹等[19]應(yīng)用LUS評(píng)價(jià)左心衰患者的肺淤血程度，結(jié)果顯示LUS與心功能分級(jí)及超聲心動(dòng)圖參數(shù)顯著相關(guān)。

本研究選用肺部10分區(qū)、總分40分的方案，增加了雙側(cè)肺底的超聲評(píng)分，比以往肺評(píng)分方法[20]更全面。此外，本研究未將背部肺區(qū)納入評(píng)分體系，是考慮到NICU患兒長(zhǎng)期平臥，重力導(dǎo)致背部肺水量較多，會(huì)出現(xiàn)高估現(xiàn)象，這也是LUS相對(duì)于X線的一個(gè)優(yōu)勢(shì)，因?yàn)閄線檢查為前后的投影，不能摒棄此影響因素。本研究不僅計(jì)算了雙肺總評(píng)分，還分別計(jì)算左肺、右肺、雙肺底、雙肺側(cè)部評(píng)分，結(jié)果顯示NRDS患兒各個(gè)區(qū)域的肺評(píng)分均大于對(duì)照組，說(shuō)明其病變?yōu)閺浡植?。本研究顯示LUS與臨床病情程度分級(jí)顯著相關(guān)，以LUS預(yù)測(cè)輕、中、重度NRDS的分值分別為13.0分、22.5分、29.5分，敏感度分別為93.2%、88.6%、100%，特異度分別為71.0%、85.2%、82.4%。X線不能早期發(fā)現(xiàn)NRDS的肺水腫，LUS可為臨床提供更準(zhǔn)確的依據(jù)，這與Caltabeloti等[21]的研究結(jié)論一致。

LUS不僅可評(píng)估患者病變嚴(yán)重程度，而且可預(yù)測(cè)患者預(yù)后[5，22]。既往研究[5]采用LUS預(yù)測(cè)肺挫傷患者成人呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率。本研究顯示LUS與患兒是否使用機(jī)械輔助通氣、呼吸機(jī)使用天數(shù)、呼吸機(jī)調(diào)節(jié)參數(shù)等顯著相關(guān)。這些參數(shù)均與患兒病情嚴(yán)重程度相關(guān)，病情越嚴(yán)重，呼吸機(jī)使用越久；病變較輕可應(yīng)用NCPAP，如果效果不佳，則需應(yīng)用SIMV或HFOV；患兒病情越嚴(yán)重，呼吸機(jī)參數(shù)PIP、PEEP、 FiO2的設(shè)置越高。LUS與上述指標(biāo)的相關(guān)性也證實(shí)了其可預(yù)測(cè)患兒預(yù)后的價(jià)值。本研究應(yīng)用ROC曲線分析比較了LUS與X線分級(jí)預(yù)測(cè)患兒是否需要應(yīng)用SIMV或HFOV進(jìn)行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的價(jià)值。結(jié)果顯示，LUS曲線下面積較大，顯著優(yōu)于X線分級(jí)，這是由于LUS綜合了雙肺各個(gè)區(qū)域的病變來(lái)全面評(píng)估病情，而X線只是肺部的投影。因此，應(yīng)用LUS有助于臨床準(zhǔn)確判斷NRDS病情并及時(shí)干預(yù)。

本研究的局限性：①樣本量較小，可能會(huì)造成偏倚；②肺超聲檢查依賴于操作手法及經(jīng)驗(yàn)，評(píng)分有一定的主觀性，結(jié)果可能有一定的偏差；③肺超聲檢查可能是在疾病的不同病程階段。本研究的觀察者均經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，有豐富的經(jīng)驗(yàn)，檢查時(shí)間控制在出生后0～3天，盡量減少了相關(guān)因素造成的偏倚。

綜上所述，LUS可作為NRDS患兒早期診斷、病情判斷和復(fù)查隨訪的方法，為指導(dǎo)臨床診療、判斷預(yù)后提供依據(jù)。

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金(A2014651)。

于紅奎(1981—)，男， 山東臨清人，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：小兒超聲診斷。E-mail: yhk20@163.com

夏焙，深圳市兒童醫(yī)院超聲科，518038。E-mail: xiabeimd@qq.com

2017-01-12

2017-05-11

肺超聲評(píng)分評(píng)估新生兒呼吸窘迫綜合征肺病變及預(yù)后的可行性及臨床意義

于紅奎1，夏 焙1*，黃惠君2，陳偉玲1，劉 曉1，李志惠1，鄧錦龍1

(1.深圳市兒童醫(yī)院超聲科，2.新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，廣東 深圳 518038)

目的 探討肺超聲評(píng)分(LUS)定量評(píng)估新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)嚴(yán)重程度及其臨床意義。方法 收集74例NRDS患兒與30名對(duì)照組新生兒。對(duì)比LUS與X線檢查、呼吸機(jī)輔助通氣情況、呼吸機(jī)參數(shù)等臨床資料。分析LUS與X線分級(jí)、輔助通氣情況及呼吸機(jī)參數(shù)的相關(guān)性；應(yīng)用ROC曲線評(píng)價(jià)LUS預(yù)測(cè)NRDS臨床嚴(yán)重程度及需有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療的價(jià)值。結(jié)果 NRDS的肺超聲表現(xiàn)為彌漫分布密集B線、A線消失、胸膜線異常、肺滑動(dòng)征減弱、肺實(shí)變。NRDS患兒的LUS與X線分級(jí)、臨床分度、輔助通氣模式分級(jí)、呼吸機(jī)使用天數(shù)、呼吸機(jī)參數(shù)等呈正相關(guān)(P均<0.05)。LUS預(yù)測(cè)輕、中、重度NRDS的分值分別為13.0、22.5、29.5分。以LUS為22.5分預(yù)測(cè)患兒需應(yīng)用有創(chuàng)輔助通氣的敏感度和特異度分別為86.0%和64.5%。結(jié)論 LUS可以診斷并定量評(píng)估NRDS病情的嚴(yán)重程度，以指導(dǎo)臨床診療。

呼吸窘迫綜合征,新生兒；超聲檢查；肺

R722.1; R445.1

A

1003-3289(2017)08-1216-05

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