何志良，高江寶，甄杰武

(廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院，廣東 廣州 511400)

臨 床 研 究

溫陽益氣活血利水法治療心衰病的臨床觀察

何志良，高江寶，甄杰武

(廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院，廣東 廣州 511400)

目的：探討溫陽益氣活血利水法治療心衰病的臨床療效。方法：將80例心衰病(慢性心力衰竭)患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組40例和對照組40例，對照組采用西醫(yī)基礎(chǔ)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合具有益氣溫陽活血利水功效的方案(口服自擬心衰方聯(lián)合參芪扶正注射液超聲脈沖電導(dǎo)導(dǎo)入心俞穴)治療4周。結(jié)果：1、3、6月后隨訪發(fā)現(xiàn)：觀察組的中醫(yī)證候積分、Lee氏積分、明尼蘇達生活質(zhì)量評分、NT-pro-BNP水平、LVEF值均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，P值<0.05。組內(nèi)比較：觀察組1月的中醫(yī)證候積分、Lee積分、明尼蘇達生活質(zhì)量評分、NT-pro-BNP水平、LEVF值均優(yōu)于3、6月的結(jié)果，差異有統(tǒng)計學意義，P值<0.05。結(jié)論：溫陽益氣活血利水法治療心衰病具有較好的臨床療效，同時心衰病需要長期的中醫(yī)藥綜合干預(yù)。

溫陽益氣;活血利水;心衰;臨床觀察

慢性心力衰竭(心衰病)是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿。隨著壽命的延長及人口結(jié)構(gòu)的改變，該病的發(fā)病率不斷上升[1]。目前西醫(yī)治療主要以防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，達到改善癥狀、提高生活質(zhì)量，從而降低心衰的死亡率和住院率為目標[2]。目前患者低下的生活質(zhì)量、高居不下的死亡率及沉重的經(jīng)濟負擔仍令人擔憂。具有“簡、便、廉、驗”特點的中醫(yī)治療為慢性心力衰竭的治療帶來新的希望[3]。本課題組自2015年開始以“溫陽益氣、活血利水”法治療心衰病，取得較好成效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

納入標準：(1)符合修改的Framingham標準[4]。且在慢性心臟病疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀及體征；(2)NYHA心功能分級Ⅱ或Ⅲ級；(3)中醫(yī)疾病診斷及證型符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及中醫(yī)診斷學[5-6]中，心衰病，陽虛水泛、瘀血阻絡(luò)證的診斷標準。排除標準：(1)使用其他中醫(yī)湯劑、中成藥及中醫(yī)外治措施患者；(2)有嚴重肝、腎功能衰竭；(3)智力障礙、精神疾病不能配合治療及隨訪患者。

1.2 臨床資料

收集廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院內(nèi)一科住院部及專科門診自2015年4月—2015年12月CHF患者80例為研究對象。按隨機數(shù)字表法分為觀察組40例，對照組40例。其中觀察組：男性23例，女性17例； 年齡(62.33±4.85)歲；基礎(chǔ)心臟?。汗谛牟?5例，高血壓性心臟病21例，風濕性心臟病4例；病程(24.69±6.34)月；NYHA心功能分級：Ⅱ級13例，Ⅲ級27例；白蛋白(33.09±3.17)g/L。對照組：男性25例，女性15例； 年齡(60.11±4.63)歲；基礎(chǔ)心臟病：冠心病14例，高血壓性心臟病23例，風濕性心臟病3例；病程(22.09±5.41)月；NYHA心功能分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級24例；白蛋白(35.18±2.98)g/L。兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3 治療方法

對照組給予西醫(yī)治療：針對原發(fā)病治療(抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、改善冠脈供血、控制血壓等)；生活方式干預(yù)；去除誘發(fā)因素；心衰藥物治療包括β受體阻滯劑、ACEI/ARB、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、地高辛等。觀察組在對照組基上，口服自擬心衰方：炮附子10 g(先煎)，紅參15 g，丹參10 g，紅花10 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，炙甘草6 g，上方加清水800 mL，熟附子先煎30 min后，加入余藥煎煮至200 mL，口服，每日1劑；聯(lián)合參芪扶正注射液20 mL使用超聲脈沖電導(dǎo)儀(SLC-001型，三浪醫(yī)療)導(dǎo)入心俞穴，治療20 min/次，每日1次，療程4周。

1.4 觀察指標

隨訪觀察兩組患者0、1、3、6月的中醫(yī)證候積分、Lee氏評分、明尼蘇達生活質(zhì)量評分、NT-pro-BNP水平、LVEF值。

1.5 療效標準

中醫(yī)證候療效：參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制定：其中顯效：治療后證候全部消失，積分為0或治療后證候積分較治療前減少70%以上者。有效：治療后證候積分較治療前減少了30%～70%者。無效：治療后證候積分較治療前減少不足30%者?？傆行蕿?顯效+有效)/例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者中醫(yī)證候療效比較

見表1。 觀察組1、3、6月隨訪的證候總有效率分別為90%、72.5%、62.5%均優(yōu)于同期的對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。結(jié)束療程后，觀察組的證候療效呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。

表1 證候總有效率比較(例)

注：與對照組比較，#P<0.05；與本組1月比較，■P<0.05；與本組3月比較，◇P<0.05

2.2 兩組患者NT-pro-BNP水平(pg/mL)比較

兩組患者治療4周后，NT-pro-BNP水平均出現(xiàn)下降，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05；但下降程度觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05；觀察組1、3、6月NT-pro-BNP水平均優(yōu)于同期的對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。結(jié)束療程后，觀察組的NT-pro-BNP水平呈上升趨勢，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。

2.3 兩組患者LVEF比較

見表3。兩組患者治療4周后，LVEF水平均出現(xiàn)升高，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05；但升高程度觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05；觀察組1、3、6月LVEF水平均優(yōu)于同期的對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。結(jié)束療程后，觀察組的LVEF水平呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。

表2 NT-pro-BNP水平(pg/mL)比較

注：與對照組比較，#P<0.05；與本組1月比較，■P<0.05；與本組3月比較，◇P<0.05

表3 兩組患者(%)比較

注：與對照組比較，#P<0.05；與本組1月比較，■P<0.05；與本組3月比較，◇P<0.05

2.4 Lee評分比較

見表4。兩組患者治療4周后，LEE評分均出現(xiàn)下降，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05；但下降程度觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05；觀察組1、3、6月Lee評分均優(yōu)于同期的對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。結(jié)束療程后，觀察組的Lee評分呈上升趨勢，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。

表4 兩組患者Lee評分比較

注：與對照組比較，#P<0.05；與本組1月比較，■P<0.05；與本組3月比較，◇P<0.05

2.5 明尼蘇達生活質(zhì)量評分比較

見表5。兩組患者治療4周后，明尼蘇達生活質(zhì)量評分均出現(xiàn)下降，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05；但下降程度觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05；觀察組1、3、6月明尼蘇達生活質(zhì)量評分均優(yōu)于同期的對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。結(jié)束療程后，觀察組的明尼蘇達生活質(zhì)量評分呈上升趨勢，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。

表5 兩組患者明尼蘇達生活質(zhì)量評分比較±s)

注：與對照組比較，#P<0.05；與本組1月比較，■P<0.05；與本組3月比較，◇P<0.05

3 討論

心衰病的方藥、中成藥治療研究方面，近年來可謂“百家爭鳴，百花齊放”，為臨床治療心力衰竭提供了新的思路及手段。其中多以“益氣溫陽”“活血利水”“養(yǎng)陰清熱”為治療法則[7-10]。本研究組經(jīng)理論研究及臨床總結(jié)發(fā)現(xiàn)：氣虛、陽虛是心衰病發(fā)生的根本原因,血瘀、水飲是繼發(fā)的病理產(chǎn)物, 且氣虛、陽虛與血瘀、水飲的互為因果，惡性循環(huán)為心衰病演變的規(guī)律。故本研究組以“溫陽益氣、活血利水”為法則治療心衰病。具體通過口服自擬“心衰方”，外用參芪扶正注射液通過超聲脈沖電導(dǎo)作用于心俞穴治療。心衰方以紅參為君藥，補心氣、肺氣、脾氣、腎氣之不足，大補元氣，振奮心陽。熟附子溫補心陽。氣與陽相生而互根，氣為陽之漸，陽為氣之極，溫陽與補氣并行，相得益彰。以紅花、丹參活血化瘀，行血中之滯，茯苓、白術(shù)利水滲濕，利尿消腫。炙甘草補益心脾之氣,同時緩和藥性。諸藥配伍，起到溫陽益氣則水濕化，祛瘀利水則血脈通。參芪扶正注射液由黨參、黃芪組成，具有補中益氣，扶正祛邪功效。其通過超聲波、電致孔技術(shù)透皮技術(shù)作用于心俞，達到補益心氣之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明：參芪扶正注射能增加心臟冠血管的血流量，減輕心肌缺血,改善心力衰竭的臨床癥狀[11-13]。本方案既保持傳統(tǒng)中藥內(nèi)服的優(yōu)點；又聯(lián)合現(xiàn)代超聲波、電致孔透皮等外治手段，實現(xiàn)了傳統(tǒng)與現(xiàn)代的結(jié)合；充分發(fā)揮中醫(yī)藥綜合治療的特色及優(yōu)勢。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組1、3、6月的中醫(yī)證候積分、Lee氏評分、明尼蘇達生活質(zhì)量評分、NT-pro-BNP水平、LEVF值均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，P值<0.05。該結(jié)果提示本方案治療心衰病具有較好的臨床療效。

2014年中國心力衰竭指南客觀引用了中醫(yī)藥治療心力衰竭的證據(jù)，指出中醫(yī)藥給心力衰竭治療帶來的新希望，但同時強調(diào)中醫(yī)藥中長期療效還需獲得更多研究證據(jù)[3]。本研究中醫(yī)藥治療4周后進行隨訪至6月。療程結(jié)束后隨訪發(fā)現(xiàn)：觀察組1月的中醫(yī)證候積分、Lee積分、明尼蘇達生活質(zhì)量評分、NT-pro-BNP水平、LEVF值均優(yōu)于3、6月，差異有統(tǒng)計學意義，P值<0.05。其提示終止中醫(yī)藥治療后患者的證候積分、臨床癥狀、生活質(zhì)量出現(xiàn)惡化情況。中醫(yī)證候是指疾病發(fā)生和演變過程中某階段，中醫(yī)治療以辨證論治為精髓，證的改變?yōu)榕R床證候變化的根源。上述結(jié)果可能與以下原因有關(guān)：①心衰病患者年老久病，多屬虛實夾雜證，以心氣、心陽虛衰為本，以血瘀、水飲為標，短期的中醫(yī)藥干預(yù)較難從根本上改變此證型[14]。②本治療方案只從口服藥物、外治等手段干預(yù)，盡管短期治療達到了證候的改善，但患者的基礎(chǔ)疾病、生活方式，飲食等內(nèi)、外因素持續(xù)作用下，可出現(xiàn)證候加重甚至證型的改變[15]。③心衰病為大多數(shù)心臟疾病的終末階段，隨著病程延長，病情逐漸加重，中醫(yī)藥治療只能延緩其進展,不能逆轉(zhuǎn)病情[16]。故心衰病的中醫(yī)治療應(yīng)與西醫(yī)治療一樣需要長期的綜合干預(yù)[17-18]。近10年，發(fā)達國家通過持續(xù)的疾病管理能提高患者的生活質(zhì)量，減少再住院率，降低死亡率，降低醫(yī)療成本[19]。這為中醫(yī)藥治療心衰病提供了發(fā)展方向。

綜上所述：溫陽益氣活血利水法治療心衰病具有較好的臨床療效，同時心衰病治療需要長期的中醫(yī)藥綜合干預(yù)。

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Clinical Research on Heart Failure Treatment by Warming Yang and Reinforcing Qi,Activating Blood and Promoting Diuresis

HE Zhi-liang,GAO Jiang-bao,ZHEN Jie-wu

(PanyuTCMHospitalofGuangzhou,Guangzhou511400,China)

Objective: To explore the clinical efficacy of heart failure(HF) treatment by the method of warming yang and reinforcing qi, activating blood and promoting diuresis. Methods: 80 cases with chronic heart failure(CHF) were divided into the treatment group (n=40) and the control group (n=40) according to random number table. The control group was treated with basic western medicine treatment, whereas the treatment group was added with self-made oral traditional formula for HF and Shenqi Fuzheng Injection conductance by ultrasonic pulse at the acupoint of BL15 for four weeks. Results: The TCM symptom score, Lee score, MLWHF score, NT-pro-BNP, and LVEF of the treatment group were all better than those of the control group one month, three months and six months after the treatments, and the differences were of statistical significance (P<0.05). The results of one month were better than those of three months and six months. Conlusion：The method of warming yang and reinforcing qi, activating blood and promoting diuresis has a good effect on patients with CHF, and comprehensive Chinese medical intervention should be applied.

Warming yang and reinforcing qi; Activating blood and promoting duresis; Heart failure; Clinical efficacy

2016-08-09

2017-03-10

廣東省中醫(yī)藥管理局建設(shè)中醫(yī)藥強省科研課題項目(20151059)

何志良(1972-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事心腦血管疾病的中西醫(yī)結(jié)合防治工作。

R256.21;R541.6

A

1002-2392(2017)04-0079-04