王美霞，王楊威，呂連杰，李曉俠，劉樹軍，孫 晶

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 長春130041)

兒童ANCA相關(guān)性血管炎累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變1例

王美霞，王楊威，呂連杰，李曉俠，劉樹軍，孫 晶*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 長春130041)

1 臨床資料

患者15歲，男性，因間斷惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉15天，發(fā)現(xiàn)血肌酐升高6天,于2016-12-29第一次入院。因上述癥狀就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,查血肌酐約1 000 μmol/L,ANCA pANCA 1∶32 陽性，給予對癥治療未見好轉(zhuǎn),遂就診于我院。既往：4個月前出現(xiàn)雙下肢水腫。曾有咯血的病史，未在意。6天前發(fā)現(xiàn)血壓升高，血壓190/130 mmHg，開始服用降壓藥物，血壓控制欠佳。查體：血壓：150/70 mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血管炎組合 P-ANCA 1∶32陽性，ANCA-MPO 36RU/ml。腎功 尿素氮 17.39 mmol/L，肌酐 761.0 μmol/L。血常規(guī) Hb 88g/l。肺部CT(2016-12-29 圖1):兩肺炎性病變。腎活檢病理結(jié)果(圖3)：新月體性腎小球腎炎(ANCA相關(guān)性腎小球腎炎所致)。臨床診斷為ANCA相關(guān)性血管炎、ANCA相關(guān)性腎炎、慢性腎臟病5期。治療上給予規(guī)律血液透析、激素沖擊(0.5 g/日，3天)、人免疫球蛋白(15 g/日，3天)等對癥支持治療。治療后復(fù)查結(jié)果：復(fù)查肺部CT(2017-01-09 圖2)：雙肺炎癥較前有所好轉(zhuǎn)。出院后口服醋酸潑尼松50 mg 1次/日、嗎替麥考酚酯 早0.5 g晚0.5 g，以及相關(guān)用藥。

圖1 治療前肺CT 圖2 治療后肺CT 圖3.1 腎臟病理(PAS×400) 圖3.2 腎臟病理(PASM×400)

2017-01-23 08:00無明顯誘因出現(xiàn)全身抽搐，每次持續(xù)2-3分鐘左右，發(fā)作時意識不清，共抽搐約10次左右，遂再次入院。查體：血壓190/130 mmHg。鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約2 mm，對光反射遲鈍，四肢無自主活動，四肢肌張力降低，未引出病理反射。實(shí)驗(yàn)室檢查：血管炎 核周型-ANCA 弱陽性，ANCA-MPO 30RU/ml。腎功 尿素氮 11.7 mmol/L，肌酐470.0 μmol/L。血常規(guī)Hb 91g/l。頭部CT

(自帶2017-01-23)閱片見雙側(cè)枕葉、頂葉斑片狀低密度影。印診：腦病，不除外可逆性后部白質(zhì)病變。我院頭部MRI(2017-1-24圖4)：雙側(cè)額葉、顳葉、頂葉多發(fā)點(diǎn)片狀長T1 長T2信號影。經(jīng)多學(xué)科會診后，考慮為ANCA相關(guān)性血管炎所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。治療上給予激素沖擊治療(0.5 g/日,3天)、免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺 0.4 g 沖擊，1次)、人免疫球蛋白、抗癲癇治療(奧卡西平 300，mg 2/日)。經(jīng)上述治療后好轉(zhuǎn)，復(fù)查頭部MRI(2017-2-13 圖5)：顱腦MRI未見異常。出院后給予口服藥物治療。

2017-02-22再次出現(xiàn)部分肢體抽搐，意識清晰，發(fā)作頻繁，查頭部MRI再次提示腦皮質(zhì)異常信號。查體：血壓120/80 mmHg。鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約2 mm，對光反射遲鈍，四肢自主活動尚可，未引出病理反射。雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血管炎組合 核周型-ANCA 弱陽性，ANCA-MPO <20RU/ml。腎功 尿素氮 28.77 mmol/L，肌酐808.0 μmol/L。血常規(guī)Hb 107 g/L。頭部MRI(圖6)：雙側(cè)額頂葉出現(xiàn)異常信號，右側(cè)枕葉似見異常信號。根據(jù)頭部MRI結(jié)果考慮仍為ANCA相關(guān)性血管炎所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。治療上給予抗癲癇(奧卡西平 300 mg，2/日)、激素沖擊(甲強(qiáng)龍0.5 g/日，3天)、免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺0.6 g 沖擊，1次)、人免疫球蛋白、等對癥支持治療后抽搐癥狀消失。復(fù)查頭部MRI示：雙側(cè)額頂葉異常信號基本消失(圖7)。出院后口服藥物治療，其中將嗎替麥考酚酯改為早1.0 g晚0.5 g。

圖4 第一次發(fā)病后頭部MRI 圖5 治療后頭部MRI 圖6 復(fù)發(fā)后頭部MRI 圖7 復(fù)發(fā)治療后頭部MRI

2 討論

ANCA相關(guān)性血管炎(AAV)是一類以小動、靜脈和毛細(xì)血管受累為主的全身多系統(tǒng)、多臟器損害的疾病，包括顯微鏡下多血管炎(MPA)、肉芽腫性多血管炎(GPA)和嗜酸性肉芽腫性多血管炎(AGPA)3種類型[1]。其中MPA是一種累及小血管的系統(tǒng)性血管炎,具有系統(tǒng)性、壞死性、非肉芽腫性寡免疫復(fù)合物等特點(diǎn)。常累及腎臟和肺部，以新月體性腎小球腎炎和出血性肺毛細(xì)血管炎為特征性改變[2]。本病好發(fā)于中老年男性，兒童發(fā)病率低，較為少見。本例患者為男性兒童,肌酐約1 000 μmol/L，ANCA篩查 pANCA 1∶32 陽性，MPO升高。肺部CT提示：ANCA相關(guān)性血管炎所致肺部改變，腎臟病理示：新月體性腎小球腎炎(ANCA相關(guān)性腎小球腎炎所致)，故該患者可明確診斷為MPA。

MPA往往起病隱匿，常累及腎臟、肺部等器官，同時亦可引起胃腸道及神經(jīng)系統(tǒng)病變[3]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變可出現(xiàn)缺血、出血性改變、腦病或癲癇，病理基礎(chǔ)為節(jié)段性壞死性小血管炎。常見的臨床表現(xiàn)為頭痛、偏癱、下肢輕截癱、四肢癱、抽搐等局灶性腦部損害癥狀[4]。本患者年齡尚小，明確診斷為ANCA相關(guān)性血管炎后給予激素沖擊治療，此后給予激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療。事實(shí)表明腎臟病理提示新月體占有比例越大，導(dǎo)致腎臟失去功能可能性越大，且患者遠(yuǎn)期預(yù)后及存活率下降[5]，該患腎臟病理新月體所占比例較大，即使用藥物治療情況下仍出現(xiàn)抽搐，經(jīng)頭部CT及頭部MRI檢查示缺血性腦皮質(zhì)改變，經(jīng)多科室會診后明確為ANCA相關(guān)性血管炎所致神經(jīng)系統(tǒng)病變。治療上給予積極激素沖擊、環(huán)磷酰胺沖擊、抗癲癇等治療，患者抽搐癥狀得到控制，復(fù)查頭部MRI缺血性腦皮質(zhì)改變明顯好轉(zhuǎn)。

ANCA相關(guān)性血管炎治療上多使用激素及免疫抑制劑，亦可使用生物制劑[6]。該患者全身小血管炎診斷明確，累及腎臟、肺部，腎臟以透析替代治療，肺部病變經(jīng)積極治療得到控制，但患者在積極治療基礎(chǔ)上,出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損害，且患者既往無抽搐病史，無癲癇家族史，頭部CT與頭部MRI可見可逆性缺血性改變，可考慮抽搐由ANCA相關(guān)性血管炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害所致。該病例特點(diǎn)為患者年齡較小，機(jī)體生長發(fā)育快，不排除患者病情進(jìn)展較快與自身生長發(fā)育迅速相關(guān)，但此類研究及報道較少，發(fā)病機(jī)制尚不明確。患者目前以抽搐入院兩次，分別為大發(fā)作與小發(fā)作，頭部MRI檢查均提示腦部異常信號，經(jīng)積極激素、環(huán)磷酰胺、人免疫球蛋白沖擊治療后病變得到基本控制，出院后仍有局部小發(fā)作，間斷發(fā)作，現(xiàn)服用糖皮質(zhì)激素(醋酸潑尼松片50 mg 1/日)加免疫抑制劑(嗎替麥考酚酯 早1.0 g，晚0.5 g)治療，定期隨訪中。

[1]陳凌舟,許敏敏,衛(wèi) 華.ANCA 相關(guān)性血管炎的診治和療效評估指標(biāo)研究近況[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2017,18(2):173.

[2]鄒 峻，管劍龍.下多血管炎臨床特點(diǎn)及其死亡危險因素分析[J].復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)版),2016,43(5):558.

[3]夏正坤,周青山,高遠(yuǎn)賦,等.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎診治策略[J].臨床兒科雜志,2016,34(6):401.

[4]林 森,張 文．抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎神經(jīng)損害的病理和臨床特點(diǎn)[J]．中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志,2013,7(3):282.

[5]劉 霞,陳櫻花,劉正釗,等.抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性新月體腎炎治療反應(yīng)及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2016,25(2):113.

[6]張 艷,李 博,侯 立,等.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎合并腎臟損害的臨床分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2017,39 (3):200.

1007-4287(2017)08-1466-02

2017-04-30)

*通訊作者