李小帥，于紹楠，邢 潔，崔 璐

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033)

原發(fā)性腦內(nèi)淋巴瘤的MRI表現(xiàn)及病理對照

李小帥，于紹楠，邢 潔，崔 璐*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033)

原發(fā)性腦內(nèi)淋巴瘤是指僅發(fā)生于腦內(nèi)的惡性淋巴瘤，而全身其他部位未發(fā)現(xiàn)淋巴瘤。該病較為罕見，約占原發(fā)性腦內(nèi)惡性腫瘤的6.2%[1]。近年來，該病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。由于缺乏特異性的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，臨床上原發(fā)性腦內(nèi)淋巴瘤常常容易誤診。本文收集近幾年我院16例術(shù)后經(jīng)病理證實的原發(fā)性腦內(nèi)淋巴瘤，分析其臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)，旨在提高對本病的術(shù)前診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年9月-2016年10月經(jīng)手術(shù)病理證實的16例原發(fā)性腦內(nèi)淋巴瘤患者，男10例，女6例，年齡45-78歲。經(jīng)手術(shù)病理證實14例為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，1例為T細(xì)胞淋巴瘤，1例為Burkitt淋巴瘤。臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、肢體無力、行走不穩(wěn)、記憶力減退，視物模糊等。所有患者術(shù)前均于我院行MRI檢查，術(shù)后均行病理學(xué)檢查明確腫塊性質(zhì)，MRI檢查時均未行化療或放療等治療。

1.2 術(shù)前MRI影像學(xué)檢查

1.2.1 MRI常規(guī)掃描 采用GE Signa 1.5T、3.0T超導(dǎo)MR系統(tǒng)。T2WI:TR 3400ms，TE105ms；軸位、矢狀位T1WI:TR 400ms，TE20ms；增強掃描采用SE T1WI序列：TR 400ms，TE20ms；對比劑使用Dd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg。

1.2.2 MRS檢查 1H-MRS掃描采用單、多體素波譜成像，選擇腫瘤最大層面作為MRS定位層面，感興趣區(qū)包括腫瘤實質(zhì)、瘤周及對側(cè)正常腦組織。運用MRS專用頭線圈，采用點解析序列(PRESS)(TR=1500ms，TE=135ms)掃描，在波譜定位圖上選擇橫軸位T1WI明顯強化區(qū)域作為感興趣區(qū)，然后采集波譜。

1.3 影像資料分析 由高年資放射醫(yī)師對影像資料進(jìn)行分析，觀察腫瘤的部位、數(shù)目、形態(tài)、信號特征、強化方式、瘤周水腫、有無囊變、出血、壞死等表現(xiàn)。腫瘤信號高低以腦灰質(zhì)信號作為參照；腫瘤水腫程度按照標(biāo)準(zhǔn)分為3類：水腫<腫瘤直徑1/2的為輕度，腫瘤直徑1/2≤水腫<腫瘤直徑的為中度，水腫≥腫瘤直徑的為重度[2]。

2 結(jié)果

本組均為誤診病例，其中誤診為膠質(zhì)瘤10例，轉(zhuǎn)移瘤6例，均行手術(shù)治療。術(shù)后病理證實14例為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(圖1)，1例為T細(xì)胞淋巴瘤，1例為Burkitt淋巴瘤。

2.1 病變分布與大小 16例患者中單發(fā)者14例(88%)，多發(fā)者2例(12%)，腦內(nèi)共有18個病灶，幕上17個，幕下1個。幕上病灶多位于腦實質(zhì)深部或中線區(qū)域，其中額葉7個、頂葉4個、顳葉2個，枕葉1個，胼胝體2個，基底節(jié)區(qū)1個；幕下病灶位于小腦半球1個。病灶最大位于胼胝體。

2.2 病變形態(tài) 16例18個病灶以結(jié)節(jié)狀、團塊狀為主，位于胼胝體的病灶呈蝶形。

2.3 MRI信號特點及增強特征 本文16例均進(jìn)行了MRI平掃及增強掃描。T1WI：11個病灶呈較低信號，7個病灶呈等信號；T2WI：9個病灶呈等信號，9個呈稍高信號；T2Flair：病灶多呈等信號，其中3個病灶因內(nèi)有囊變壞死而信號不均；DWI多呈高信號，ADC圖多呈稍低信號。16例18個病灶MRI增強掃描均為明顯強化，病灶呈團塊狀強化8個，結(jié)節(jié)狀強化6個，不規(guī)則斑片狀強化4個；其中6個病灶呈“缺口狀”強化，3個病灶呈“尖角狀”強化，2個病灶呈“蝶翼狀”強化。18個病灶周圍均有水腫現(xiàn)象，其中輕度水腫9個，中度水腫5個，重度水腫4個。見圖2-4。

2.4 MRS 16例患者中11例行三維多體素1H-MRS檢查，共檢出11個病灶。腫瘤實質(zhì)區(qū)的N-乙酰天門冬氨酸(NAA)峰明顯降低，膽堿(Cho)峰、肌酐(Cr)峰升高，腫瘤實質(zhì)區(qū)代謝比率為Cho/Cr=4.85±0.51，Cho/NAA=4.61±0.18，NAA/Cr=1.55±0.32，均可見高大的Lip峰，其中6個病灶出現(xiàn)Lac峰。見圖5。

腫瘤細(xì)胞體積較大，核仁明顯，核分裂像多見。

3 討論

原發(fā)性腦內(nèi)淋巴瘤為僅發(fā)生于腦內(nèi)的惡性淋巴瘤。近年來，在免疫缺陷者和免疫功能正常者中，原發(fā)性腦內(nèi)淋巴瘤的發(fā)病率均有所增加[3]。原發(fā)性腦內(nèi)淋巴瘤絕大多數(shù)為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，小部分來源于低級別B細(xì)胞淋巴瘤(8%)、T細(xì)胞淋巴瘤(2%-3%)、Burkitt淋巴瘤(5%)[4，5]。本文14例患者經(jīng)術(shù)后病理證實為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，1例為T細(xì)胞淋巴瘤，1例為Burkitt淋巴瘤與文獻(xiàn)報道一致。原發(fā)性腦內(nèi)淋巴瘤可發(fā)生于各個年齡段，隨著年齡的增長，發(fā)病率呈增高趨勢。目前，診斷明確的原發(fā)性腦內(nèi)淋巴瘤的治療以大劑量甲氨蝶呤化療為基礎(chǔ)，同時可聯(lián)合放療、單克隆抗體及自體造血干細(xì)胞移植等[6]。

目前，原發(fā)性腦內(nèi)淋巴瘤的病因還不是很明確，大多認(rèn)為其組織來源可能是腦血管周圍未分化的多潛能間葉細(xì)胞轉(zhuǎn)化[7]。原發(fā)性腦內(nèi)淋巴瘤可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任意部位，易侵犯大腦半球、基底節(jié)區(qū)、胼胝體、丘腦，少數(shù)亦可發(fā)生于小腦、腦干、腦室等，以單發(fā)為主，亦可多發(fā)，病灶多位于幕上。本組病例僅有1個病灶位于幕下，其余均位于幕上；14個病灶位于大腦半球，且大多位于額葉，最大的病灶位于胼胝體。

原發(fā)性腦內(nèi)淋巴瘤病理上，腫瘤細(xì)胞排列緊密、核漿比例較高、豐富的纖維組織等決定了腦內(nèi)淋巴瘤的信號特點。原發(fā)性腦內(nèi)淋巴瘤在T1WI多呈等或稍低信號，T2WI多呈等或稍高信號，F(xiàn)lair多呈等信號，DWI多呈稍高信號，ADC圖多呈等信號。原發(fā)性腦內(nèi)淋巴瘤雖為乏血供腫瘤，但是囊變、壞死較為少見。其原因可能為腫瘤細(xì)胞浸潤于血管周圍的網(wǎng)狀纖維之間，圍繞血管呈環(huán)狀排列，并浸潤血管壁進(jìn)入血管腔內(nèi)，進(jìn)而破壞血腦屏障，這可使其氧供充足，因而較少引起囊變、壞死[8]。有文獻(xiàn)報道稱，發(fā)生于免疫缺陷者的淋巴瘤更易發(fā)生囊變、壞死、出血、鈣化[9]。由于血腦屏障破壞，造影劑外露，增強掃描病灶多呈明顯均勻強化[10]。Zhang S[11]等認(rèn)為發(fā)生于免疫功能正常者的腦內(nèi)淋巴瘤多成結(jié)節(jié)狀或團塊狀強化，而免疫缺陷者多成環(huán)形強化。本組患者均為免疫功能正常者，且病灶絕大多呈結(jié)節(jié)狀或團塊狀強化，這與文獻(xiàn)報道一致。其中部分病灶可見典型的“缺口狀”強化及“尖角狀”強化；位于胼胝體的病灶呈典型的“蝴蝶翼狀”強化。以上這些典型征象均有利于腦內(nèi)淋巴瘤的定性診斷。

MRS可在活體上對組織器官的生化代謝物進(jìn)行半定量的評估，因此可以反映腫瘤代謝方面的信息。其中，常用的指標(biāo)有Cho、NAA、Cr及Cho/Cr、Cho/NAA、Lip/Cr代謝比率，乳酸(Lac)峰和脂質(zhì)(Lip)峰。NAA主要存在于神經(jīng)元內(nèi)，其含量多少與神經(jīng)元及軸突數(shù)量有關(guān)，反映了神經(jīng)元的功能狀態(tài)。本研究顯示NAA 峰減低，表明了這些病例神經(jīng)元的損傷或消失。Cho 是細(xì)胞膜磷脂代謝成分之一，是反映細(xì)胞膜代謝的標(biāo)志。腫瘤細(xì)胞增生、細(xì)胞密度增高，從而細(xì)胞膜生物合成及磷脂膽堿更新加快，導(dǎo)致Cho峰升高。Lac為無氧代謝標(biāo)志物，其含量升高常代表腫瘤生長旺盛。由于腦內(nèi)淋巴瘤為乏血供腫瘤，腫瘤內(nèi)部血液供應(yīng)不足，糖酵解明顯增加，從而出現(xiàn)Lac峰。Lip峰是由于淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞細(xì)胞膜成分更新加快引起的[12]。NAA/Cr、NAA/Cho比率降低反映腫瘤細(xì)胞增殖及神經(jīng)軸的損傷，在腦內(nèi)淋巴瘤較為常見[13]。有文獻(xiàn)稱，腫瘤實質(zhì)區(qū)域NAA峰降低、Cho/NAA比率增高，出現(xiàn)高大的Lip峰、Lac峰是腦內(nèi)淋巴瘤較為特征性的表現(xiàn)[14]，而且存在Lip峰、Lac峰的患者預(yù)后較差[15]。本組MRS檢查的11個病灶，腫瘤實質(zhì)區(qū)均出現(xiàn)典型降低的NAA峰，Cho/NAA比率增高，高大的Lip峰，其中6個病灶出現(xiàn)Lac峰。而對于起源于腦血管內(nèi)的淋巴瘤，中等高的Lip峰，Cho/Cr比率降低是其特征性的表現(xiàn)[16]。本組16 例患者分別誤診為膠質(zhì)瘤及轉(zhuǎn)移瘤，因此，需要與腦內(nèi)淋巴瘤相互鑒別。膠質(zhì)瘤多表現(xiàn)為長T1、長T2信號，其浸潤性生長常導(dǎo)致腫瘤邊界欠清。低級別膠質(zhì)瘤增強掃描多呈輕度強化，囊變、壞死少見，周圍水腫較輕；高級別膠質(zhì)瘤出血、囊變、壞死多見，因此信號不均勻，增強掃描以斑片狀、不規(guī)則花環(huán)形強化多見，水腫明顯。而腦內(nèi)淋巴瘤增強掃描多呈明顯均勻強化；在1H-MRS中，膠質(zhì)瘤與腦內(nèi)淋巴瘤均可表現(xiàn)現(xiàn)為NAA峰降低，Cho峰增高，但在腦內(nèi)淋巴瘤中，MRS可出現(xiàn)高大的Lip峰，并且Cho/Cr比率明顯高于膠質(zhì)瘤[17]。Raizer[15]等認(rèn)為淋巴瘤中Lac/Lip峰顯著增高有助于與膠質(zhì)瘤相鑒別。轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)生于腦灰白質(zhì)交界區(qū)，MRI上T1WI多呈低信號，T2WI多呈高信號，增強掃描呈環(huán)形或結(jié)節(jié)狀強化，一般邊界清楚，病灶內(nèi)常有壞死，病灶周圍水腫及占位效應(yīng)明顯，“小病灶大水腫”是其較典型特點。且轉(zhuǎn)移瘤?？梢娫l(fā)腦外腫瘤病史，常以多發(fā)為主。而腦內(nèi)淋巴瘤常位于大腦半球腦白質(zhì)深部，多呈等長T1、等長T2信號影，壞死少見，增強掃描呈明顯均勻強化，水腫程度較輕。

綜上所述，原發(fā)性腦內(nèi)淋巴瘤在常規(guī)MRI及MRS上具有一定特征性影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合多序列掃描及臨床綜合分析，可以提高診斷準(zhǔn)確性。

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國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)項目(80151459)；吉林省科技廳科技發(fā)展計劃項目(140520020JH)；吉林省教育廳十三五科學(xué)技術(shù)研究項目[吉教科合字(2016)第467號]

1007-4287(2017)08-1311-04

2017-05-12)

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