季蓉，郝麗，張森，鄭穗生，單艷棋

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1.腎內(nèi)科；2.放射科，合肥 230601）

腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者大腦影像學(xué)表現(xiàn)與認知功能的相關(guān)性研究

季蓉1，郝麗1，張森1，鄭穗生2，單艷棋2

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1.腎內(nèi)科；2.放射科，合肥 230601）

目的通過分析顱腦磁共振（MRI）彌散加權(quán)成像（DWI）、擴散張量成像（DTI）表現(xiàn)及血清學(xué)指標(biāo)與認知功能量表得分，探討腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（SHPT）患者認知功能變化與MRI表現(xiàn)之間的關(guān)系。方法選取腎性SHPT住院患者49例，采用MoCA及MMSE功能量表評價認知功能，使用顱腦MRI掃描并選用部分異向性（FA）、表觀彌散系數(shù)（ADC）評價各腦功能區(qū)白質(zhì)功能，同時記錄血清檢驗指標(biāo)，統(tǒng)計并分析認知功能評分與各腦白質(zhì)功能區(qū)MRI得分及生化指標(biāo)間的相關(guān)性。結(jié)果腎性SHPT患者額葉區(qū)FA及ADC得分與MMSE語言、記憶功能得分相關(guān)，頂葉區(qū)FA及ADC評分與MoCA視空間執(zhí)行能力得分相關(guān)，其余各功能區(qū)MRI得分與認知功能量表得分之間無明顯相關(guān)性。腎性SHPT患者認知功能與全段甲狀旁腺素（iPTH）水平呈負相關(guān)，與受教育水平呈正相關(guān)，與性別、年齡、血壓、血清鈣水平等無明顯相關(guān)性。結(jié)論腎性SHPT患者iPTH及受教育水平與認知功能存在相關(guān)性；顱腦MRI的額葉及頂葉FA與ADC值對判斷腎性SHPT患者認知功能水平及功能損傷定位具有較高的診斷價值，值得臨床推廣。

慢性腎衰竭；甲狀旁腺功能亢進癥；磁共振成像；彌散加權(quán)成像；擴散張量成像；認知

隨著社會人口老齡化，慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）發(fā)病率呈逐年上升趨勢［1］，我國成年人CKD患者數(shù)達1.2億，患病率高達10.8%［2］。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT）及認知功能障礙為CKD常見并發(fā)癥，對CKD患者生活質(zhì)量及存活率有重要影響［3-5］。認知功能損傷的早期識別與判斷尤為重要，但目前多通過各種功能量表評定認知功能，其過程繁瑣，對調(diào)查人員素質(zhì)要求較高，臨床上更需要一種無創(chuàng)、簡單易行、可重復(fù)性強的檢查方法評定認知功能。目前，顱腦磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）與認知功能的關(guān)系受到廣泛關(guān)注，故本研究擬對腎性SHPT患者認知功能與顱腦MRI表現(xiàn)的相關(guān)性進行初步探究。

1 材料與方法

1.1 一般資料與分組

選取2015年5月1日至12月1日期間于我院腎內(nèi)科住院的臨床診斷為慢性腎衰竭合并SHPT（簡稱腎性SHPT）患者共49例。其中，男23例，女26例；年齡27～56歲，平均（42.4±7.5）歲；受教育情況：文盲2例，小學(xué)9例，初中24例，高中及中專9例，大專及以上5例。排除腦出血、梗死及腦占位性病變者，并發(fā)糖尿病、帕金森、癡呆病史及其他神經(jīng)變性疾病史者，其他因素（如慢性阻塞性肺疾病、藥物、化學(xué)物品、酒精中毒等）導(dǎo)致的腦白質(zhì)中毒和退行性病變，視力、聽力障礙及上肢活動障礙者；以前接受過相同的認知量表檢測者。所有患者均為右利手。本研究經(jīng)我院倫理委員會通過，全部研究對象均自愿簽署知情同意書。

SHPT診斷標(biāo)準(zhǔn)：全段甲狀旁腺素（immunoreactive parathyroid hormone，iPTH）大于正常范圍上限的9倍（約600 pg/mL）；經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)1個及以上增大的甲狀旁腺組織，增生組織直徑＞1 cm，在彩色多普勒顯影下有豐富的血流信號；放射學(xué)檢查提示有骨質(zhì)疏松和骨骼形態(tài)學(xué)改變；有嚴(yán)重的皮膚瘙癢感、骨骼疼痛、骨外鈣化等臨床癥狀；甲狀旁腺99m锝一甲氧基導(dǎo)丁基異腈（99mTc-MIBI）同位素雙時相掃描除外胸骨后異位甲狀旁腺。符合以上第1條加其后任意1條即可診斷。

1.2 方法

1.2.1 基本信息的采集：包括性別、年齡、受教育情況等。

1.2.2 神經(jīng)心理學(xué)檢測：本研究為避免單一量表造成的偏倚，選取MoCA及MMSE 2種功能量表檢測患者認知功能，從記憶力、執(zhí)行能力，注意力等方面分析患者的認知功能狀態(tài)，并由1名固定的?？漆t(yī)生在患者入院當(dāng)日進行檢測。

1.2.3 血液檢測：留取清晨空腹血3 mL，離心新鮮血液，血清樣本保存于-80℃冰箱，檢測血鈣、iPTH等，同時記錄清晨血壓值。

1.2.4 顱腦MRI檢查：應(yīng)用Siemens3.0T超導(dǎo)MRI掃描儀（頭部8通道線圈），首先常規(guī)行T1WI、T2WI、T2-FLAIR和彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）掃描，然后進行擴散張量成像（doppler tensor imaging，DTI）掃描，采用單次激發(fā)自旋回波平面成像序列，掃描參數(shù)b值=1 000 s/mm2，TR/TE= 80 000 ms/80.8 ms，F(xiàn)OV 192 mm×192 mm，方向數(shù)15，層厚1.8 mm，無間隔掃描，slice 67，掃描范圍自顱底至顱頂。將DTI原始圖像傳入ADW4.3工作站，采用Functool 5.4.07圖像處理軟件進行后處理，為減小單次測量所造成的測量誤差，分別選取兩側(cè)額葉白質(zhì)、顳葉白質(zhì)、頂葉白質(zhì)、枕葉白質(zhì)、胼胝體、半卵圓中心、側(cè)腦室直徑為15～20 mm的感興趣區(qū)，測量所選區(qū)域的部分異向性（fractional anisotropy，F(xiàn)A）、表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值，同時為避免周圍腦結(jié)構(gòu)對相應(yīng)值的影響，感興趣區(qū)放置在相應(yīng)結(jié)構(gòu)的中心區(qū)域，見圖1～3。

圖1 額葉區(qū)腦白質(zhì)MRI影像示意圖Fig.1 Magnetic resonance image of frontal lobe white matter extraction

圖2 額葉區(qū)腦白質(zhì)FA值測量演示Fig.2 Frontal lobe white matter FA value measurement demon?stration

圖3 額葉區(qū)腦白質(zhì)ADC值測量演示Fig.3 Frontal lobe white matter ADC value measurement dem?onstration

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件錄入所有資料并分析。定量資料正態(tài)分布數(shù)據(jù)用描述，分析比較血鈣水平、iPTH水平、年齡、性別、受教育程度、血壓水平、FA值、ADC值與MoCA及MMSE評分之間的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者各腦白質(zhì)區(qū)FA及ADC得分平均值與認知功能量表總分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表1），但各功能區(qū)MRI評分與其對應(yīng)的認知功能量表得分的相關(guān)性分析顯示，額葉區(qū)FA及ADC得分與MMSE語言功能（FA：r=0.237，P=0.023；ADC：r=-0.363，P=0.014）及記憶功能（FA：r=0.567，P=0.001；ADC：r=-0.504，P=0.001）相關(guān)，頂葉區(qū)FA及ADC評分與MoCA視空間執(zhí)行能力相關(guān)（FA：r=0.312，P=0.037，ADC：r=-0.507，P=0.001），其余各功能區(qū)MRI得分與認知功能量表得分之間無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。

MMSE評分及MoCA評分與其他檢測指標(biāo)的相關(guān)性分析顯示，腎性SHPT患者認知功能與iPTH水平呈負相關(guān)（MMSE：r=-0.581，P=0.002；MoCA：r=-0.477，P=0.001），與受教育水平呈正相關(guān)（MMSE：r=0.340，P=0.022；MoCA：r=0.287，P= 0.046），與性別、年齡、血壓、血鈣水平等無明顯相關(guān)性（P＞0.05）（表2）。

表1 MMSE及MOCA總分與各腦功能區(qū)FA及ADC平均值的相關(guān)性Tab.1 Correlation between MMSE and MoCA scores and FA and ADC scores of each brain region

3 討論

3.1 腎性SHPT與認知功能

腎性SHPT是由于患者腎功能受損等原因?qū)е碌囊愿遡PTH、甲狀旁腺增生和鈣磷代謝異常為主要特征的臨床綜合征，是CKD患者常見并發(fā)癥之一［6］。有報道［7］稱，超過50%的終末期腎臟病患者存在SHPT。關(guān)于腎性SHPT患者生存質(zhì)量的研究，國外目前開展較多，結(jié)果顯示貧血、營養(yǎng)不良、高iPTH水平等均影響患者的生存質(zhì)量［8］。iPTH作為該類患者特異性功能指標(biāo)，在體內(nèi)鈣磷代謝等多個代謝環(huán)節(jié)中起到至關(guān)重要的作用，并對腎性SHPT患者多種生存質(zhì)量指標(biāo)，尤其是認知功能的改變起到重要作用［9］。既往研究［10］認為腎性SHPT患者體內(nèi)的高水平iPTH作為一種尿毒癥毒素，不僅可造成包括腎臟、神經(jīng)及心血管在內(nèi)的多系統(tǒng)損傷，也在CKD患者認知功能損傷中起著同樣重要的作用。臨床研究［11］發(fā)現(xiàn)終末期腎臟病患者行甲狀旁腺切除術(shù)成功后，隨著患者體內(nèi)iPTH水平恢復(fù)正常，其認知功能也得到改善。本研究利用MMSE及MoCA這2種認知功能量表評定腎性SHPT患者的認知功能，并與其血清iPTH水平行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)iPTH水平越高，MMSE及MoCA得分越低，提示在腎性SHPT患者認知功能損傷中iPTH是1項獨立危險因素。文獻［12-13］報道，高水平iPTH可能通過調(diào)節(jié)細胞內(nèi)鈣含量導(dǎo)致鈣超載，誘導(dǎo)神經(jīng)細胞凋亡，以及改變腦功能區(qū)局部血流下降等方式參與到認知功能的改變中，但具體機制目前仍無定論。

表2 各相關(guān)因素與認知功能評分的相關(guān)性分析Tab.2 Analysis of relevant factors and cognitive function score correlation

3.2 顱腦MRI表現(xiàn)與認知功能

隨著DTI、DWI等新技術(shù)的不斷運用，顱腦MRI對大腦形態(tài)變化及功能區(qū)結(jié)構(gòu)的測量變得更為敏感，對腦部組織的成像以及病變部位的診斷愈加精確［14］，越來越多的學(xué)者將顱腦MRI的結(jié)果與認知功能相關(guān)聯(lián)。GUPTA等［15］通過3.0T MRI技術(shù)探索大腦結(jié)構(gòu)與認知功能間的關(guān)系，結(jié)果顯示包括全腦容量和灰質(zhì)容量在內(nèi)的顱腦MRI容量與認知功能均獨立相關(guān)，并且可能是重要的早期標(biāo)志物，預(yù)知認知風(fēng)險的存在，在糖尿病、阿爾茲海默病等多種疾病患者人群中開展的相關(guān)研究［16-17］均取得相似結(jié)果。HSIEH等［18］運用DTI技術(shù)發(fā)現(xiàn)，CKD患者顱腦MRI額、頂、顳、枕葉和胼胝體膝部及壓部的FA值均較正常人群顯著下降，同時伴有認知功能下降。

腎性SHPT患者由于體內(nèi)高iPTH及高血磷導(dǎo)致血管鈣化風(fēng)險增加，易引起腦動脈硬化，最終導(dǎo)致體內(nèi)重要器官，如腦組織的缺血損傷，這一損傷在顱腦MRI上表現(xiàn)為無癥狀性腦梗死、腦白質(zhì)病變等征象，在早期臨床可表現(xiàn)為無癥狀，但隨著疾病的發(fā)生發(fā)展，最終導(dǎo)致腦血管疾病的發(fā)生及認知功能的改變［19］。國內(nèi)外的一系列研究均表明顱腦MRI表現(xiàn)與CKD患者認知功能改變具有相關(guān)性，因此，本研究利用DWI、DTI技術(shù)分析了腎性SHPT患者顱腦MRI的表現(xiàn)，并與認知功能量表得分相關(guān)聯(lián)，進一步研究顱腦MRI在患者認知功能改變中的價值。結(jié)果表明，腎性SHPT患者額葉區(qū)及頂葉區(qū)FA與ADC值與認知功能得分相關(guān)。FA與ADC分別為DTI及DWI常用參數(shù)，F(xiàn)A值降低提示相關(guān)白質(zhì)區(qū)纖維束方向性及完整性損傷，ADC值則反映水分子在組織內(nèi)的彌散能力。結(jié)合本研究結(jié)果，筆者認為腎性SHPT患者額葉及頂葉區(qū)白質(zhì)纖維束破壞導(dǎo)致該區(qū)域支配的認知功能受損，可能是腎性SHPT患者認知功能障礙的重要原因，確切機制有待進一步探討。

綜上所述，腎性SHPT患者iPTH及受教育水平與認知功能存在相關(guān)性；顱腦MRI的額葉及頂葉FA與ADC值對于腎性SHPT患者認知功能減退的判斷與定位具有較高的診斷價值，值得臨床推廣。

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（編輯 王又冬）

Investigation of the Relationship between Cognitive Function and MRI Manifestation in Patients with SHPT

JI Rong1，HAO Li1，ZHANG Sen1，ZHENG Suisheng2，SHAN Yanqi2

（1.Division of Nephrology，The Second Hospital of Anhui Medical Univercity，Hefei 230601，China；2.Radiology Department，The Second Hospital of Anhui Medical Univercity，Hefei 230601，China）

ObjectiveTo investigate the relationship between cognitive function and magnetic resonance imaging（MRI）manifestations in patients with secondary hyperparathyroidism（SHPT）by analyzing brain MRI diffusion-weighted imaging，diffusion tensor imaging，serological markers，and cognitive function.MethodsWe evaluated 49 random patients with SHPT.We adopted two functional scales to evaluate cognitive function and performed MRI fractional anisotropy（FA）and apparent diffusion coefficient（ADC）to evaluate white matter function of brain functional areas.We recorded serological markers，and conducted statistical analysis to analyze correlation among cognitive function scores，brain MRI in white matter functional areas，and biochemical parameters.ResultsWe found that at the frontal area，the FA and ADC values were correlated with the MMSE language and memory function scores；at the parietal area，the FA and ADC values were correlated to the MoCA visuospatial executive function scores；the other areas had no significant correlation with cognitive function scale score.Cognitive function was negatively correlated with immunoreactive parathyroid hormone（iPTH）levels but positively correlated with education level，while it was not correlated with sex，age，blood pressure，and serum calcium levels in patients with SHPT.ConclusionIn patients with SHPT，cognitive function is correlated with iPTH level and education level.The FA and ADC values of brain MRI in the frontal and parietal lobes might play a diagnostic role in evaluating cognitive function and locating injury for patients with SHPT，which requires clinical attention.

chronic renal failure；hyperparathyroidism；magnetic resonance imaging；diffusion weighted imaging；diffusion tensor imaging；cognition

R582

A

0258-4646（2017）08-0720-05

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.08.011

安徽省公益性研究聯(lián)動計劃項目（1604f0804021）；安徽醫(yī)科大學(xué)校臨床科學(xué)研究項目（2015xkj110）

季蓉（1992-），女，碩士研究生.

郝麗，E-mail：haoliqilin@163.com

2016-11-28

網(wǎng)絡(luò)出版時間：