龍波，孫唯韋，肖甄男，宋幽平

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯和切口局麻藥浸潤在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較

龍波，孫唯韋，肖甄男，宋幽平

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

目的探討超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面（TAP）阻滯和切口局麻藥浸潤在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法將擇期行標(biāo)準(zhǔn)三口腹腔鏡膽囊切除術(shù)的50例患者隨機(jī)分為2組，每組25例。T組全麻誘導(dǎo)后超聲引導(dǎo)下行右側(cè)鎖中線平行肋緣入路的TAP阻滯，注入0.25%羅哌卡因40 mL；A組于手術(shù)結(jié)束時(shí)切口用0.5%的羅哌卡因局部浸潤。記錄入室后、切皮前、氣腹3 min的平均動(dòng)脈壓（MAP）及心率（HR），記錄手術(shù)時(shí)間和術(shù)中瑞芬太尼的用量。分別于術(shù)后0、1、2、6和24 h對(duì)患者進(jìn)行靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)下的疼痛視覺模擬（VAS）評(píng)分，記錄舒芬和曲馬多的用量、惡心嘔吐的發(fā)生率。結(jié)果術(shù)中瑞芬太尼的用量T組少于A組（P＜0.05）。氣腹3 min時(shí)T組的MAP和HR明顯低于A組（P＜0.05）。靜息狀態(tài)下各時(shí)點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），咳嗽狀態(tài)下疼痛VAS評(píng)分在進(jìn)入麻醉后蘇醒室即刻、1 h和2 h時(shí)T組的評(píng)分低于A組（P＜0.05），6 h和24 h時(shí)T組和A組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。T組在麻醉后蘇醒室內(nèi)舒芬用量明顯少于A組（P＜0.05）。2組惡心嘔吐的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論鎖中線平行肋緣位置的TAP阻滯用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)較切口局麻藥浸潤對(duì)靜息狀態(tài)下的疼痛影響無明顯差異，但是可以減輕運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的疼痛，可以減少阿片類藥物的用量。

腹橫肌平面阻滯；超聲引導(dǎo)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于具有微創(chuàng)、損傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在臨床上得以廣泛開展，但是由于氣腹、戳卡等操作，患者術(shù)后早期存在中等程度的疼痛，如切口痛、內(nèi)臟痛等。因此，術(shù)后疼痛的管理對(duì)于減少患者的不適、減輕應(yīng)激反應(yīng)、加速患者的康復(fù)具有重要的意義。以往的鎮(zhèn)痛方式多采用患者自控式靜脈鎮(zhèn)痛，由于阿片類藥物的不良反應(yīng)，患者可能出現(xiàn)惡心嘔吐、皮膚瘙癢、過度鎮(zhèn)靜等問題。近年來提倡的多模式鎮(zhèn)痛通?？梢杂行б种菩g(shù)后的中度疼痛［1-2］。超聲引導(dǎo)下的腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯技術(shù)作為鎮(zhèn)痛方式之一，在臨床上逐步用于腹部外科手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛［3-4］。有研究［5-8］表明，單次TAP阻滯可以為下腹部手術(shù)提供有效的鎮(zhèn)痛，但是對(duì)臍以上水平的腹腔鏡膽囊手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛是否有效尚有爭(zhēng)議。本研究擬探討TAP阻滯和切口局麻藥浸潤在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究獲得中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)2016PS324K），并獲得患者及家屬知情同意。選擇擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者50例，年齡20～60歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，體質(zhì)量指數(shù)18～26 kg/m2。排除局麻藥過敏、神經(jīng)或精神系統(tǒng)疾病、有語言交流障礙、酒精或藥物成癮、單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)、24 h內(nèi)服用過止痛藥的患者。手術(shù)切口均為標(biāo)準(zhǔn)三戳卡口，即正中劍突下、臍上、右鎖中線肋緣下。將50例患者分為2組，T組在超聲引導(dǎo)下行TAP阻滯，A組行切口局麻藥浸潤，每組25例。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前禁食水8 h，不予術(shù)前用藥。入室后監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心率（heart rate，HR）、脈搏、血氧、心電圖。靜脈給予舒芬太尼0.4 μg/kg和依托咪酯0.3 mg/kg，順勢(shì)阿曲庫銨0.2 mg/kg誘導(dǎo)插管，確認(rèn)導(dǎo)管位置后接DRAGER麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量8 mL/kg。監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳調(diào)整呼吸頻率，使其維持在35～45 mmHg。維持采用七氟醚1MAC吸入，調(diào)整瑞芬太尼2～6 μg·kg-1·h-1靜脈泵入，使腦電雙頻指數(shù)維持在45～55之間。手術(shù)結(jié)束前30 min給予帕瑞昔布40 mg和雷莫司瓊0.3 mg靜滴。手術(shù)結(jié)束停藥，待患者清醒，符合拔管指征，拔出氣管導(dǎo)管，送入麻醉后蘇醒室（postanesthesia care unit，PACU）觀察。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

T組：麻醉誘導(dǎo)后行超聲引導(dǎo)下TAP阻滯。高頻線陣超聲（15 Hz）探頭放置于右側(cè)肋緣下鎖中線內(nèi)側(cè)，平行于肋緣，找到腹膜及腹橫筋膜。22G神經(jīng)阻滯針在超聲引導(dǎo)下采取平面內(nèi)進(jìn)針由外向內(nèi)，置于腹橫筋膜處，回抽無血，無氣，注入2 mL無菌生理鹽水以確定針尖的正確位置，注入0.25%羅派卡因40 mL。A組：手術(shù)結(jié)束時(shí)，采用0.5%的羅哌卡因20 mL對(duì)切口進(jìn)行局麻藥逐層阻滯。術(shù)后患者常規(guī)給予帕瑞昔布每12 h 40 mg靜滴?；颊咴赑ACU停留2 h，根據(jù)患者需要鎮(zhèn)痛，PACU護(hù)士第一次給予舒芬0.1 μg/kg靜注，如果患者仍感疼痛要求用藥，間隔最少10 min后可再次給予舒芬0.05 μg/kg?；夭》亢螅绻傩枰?zhèn)痛，給予曲馬多50 mg肌注。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄入室后、切皮前、氣腹3 min的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）及HR。記錄手術(shù)時(shí)間和麻醉藥用量。分別于術(shù)后0、1、2、6和24 h對(duì)患者進(jìn)行靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)的疼痛視覺模擬（visual analogue scale，VAS）評(píng)分，記錄舒芬和曲馬多的用量，記錄惡心嘔吐的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)和手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），T組瑞芬太尼用量少于A組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者的一般資料Tab.1 General characteristics of the patients in each group

2.2 不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化

入室后和切皮前2組MAP和HR無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而氣腹3 min時(shí)T組的MAP和HR明顯低于A組（P＜0.05）。見表2。

2.3 術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)的疼痛VAS評(píng)分及PACU內(nèi)舒芬用量

表2 不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化Tab.2 Hemodynamic change at different time points

術(shù)后靜息狀態(tài)下各時(shí)點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分T組和A組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。進(jìn)入PACU即刻、1 h和 2 h時(shí)T組咳嗽狀態(tài)下疼痛VAS評(píng)分低于A組（P＜0.05），T組與A組在6 h和24 h時(shí)靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)下疼痛VAS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。T組和A組在PACU內(nèi)舒芬用量分別為（0.08±0.026）和（0.15±0.015）μg/kg，T組明顯少于A組（P＜0.05）。2組患者離開PACU后均沒有鎮(zhèn)痛藥使用的需求。見表3。

2.4 術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率

T組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率為8%（2/25），A組為12%（3/25），2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

TAP阻滯于2001年首次應(yīng)用于臨床，支配腹壁的皮膚、肌肉和壁層腹膜的感覺神經(jīng)是來自T7～L1的神經(jīng)前支，它們走行在腹橫筋膜內(nèi)。阻滯這一束神經(jīng)可為腹部手術(shù)提供較好的鎮(zhèn)痛。以往的穿刺主要根據(jù)手感，有2次落空感后注入藥物，因此損傷較多、刺破腹膜、臟器損傷等限制了這一技術(shù)的應(yīng)用。隨著超聲技術(shù)在臨床麻醉中應(yīng)用，麻醉醫(yī)生可以動(dòng)態(tài)地觀察針尖的位置，可以極大地避免穿刺針穿破腹壁，損傷內(nèi)臟，從而在一定程度上提高了這一技術(shù)的安全性和有效性，使其得以更廣泛的開展。但是神經(jīng)分布位置的關(guān)系，不同的穿刺位置阻滯的部位不同，這是TAP阻滯效果一直有爭(zhēng)議的原因之一。

表3 各時(shí)點(diǎn)靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)疼痛VAS評(píng)分Tab.3 Visual analogue scale（VAS）scores in the resting and coughing states

目前穿刺入路有5點(diǎn)，阻滯范圍不同。肋緣靠上的位置，直接將穿刺針置入腹直肌鞘，阻斷T7～8平面；較低肋緣處，阻滯T9～11；橫向在肋緣和髂脊之間鎖中線主要阻滯T11～12；髂—腹股溝主要阻滯T12～L1；還有經(jīng)典入路Petit三角［9］。本研究穿刺點(diǎn)位于鎖中線內(nèi)側(cè)，平行于肋緣，因此阻滯平面可能在T9～11，但由于注射容積較大，因此平面可能擴(kuò)散的范圍較此范圍廣［10-11］。遺憾的是本研究在全麻誘導(dǎo)后進(jìn)行穿刺，因此無法測(cè)得阻滯的確切范圍。但是從置入戳卡和氣腹后血液動(dòng)力學(xué)的改變T組明顯較A組平穩(wěn)，可以看出TAP阻滯有效的減弱了手術(shù)開始時(shí)的疼痛刺激，說明阻滯有效。同時(shí)術(shù)中瑞芬的用量較A組明顯減少，也部分說明了TAP阻滯有效。這與PETERSEN等［2］的研究一致。本研究中術(shù)后1 h和2 h咳嗽狀態(tài)下的疼痛VAS評(píng)分T組明顯低于A組，說明TAP阻滯可以部分阻斷壁層腹膜的疼痛，因此本研究中T組患者在PACU中舒芬的用量也明顯少于A組。有研究［12］表明，TAP阻滯可以阻止內(nèi)臟的疼痛。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的疼痛不僅僅源于切口的疼痛，氣腹造成的腹膜刺激和損傷也是引起術(shù)后患者不適的原因之一。而TAP阻滯可以阻斷或者部分阻斷這一刺激帶來的不適。當(dāng)然由于倫理的原因，本研究在手術(shù)結(jié)束給予的帕瑞昔布也可以部分阻斷這部分疼痛。誘導(dǎo)時(shí)舒芬的作用仍持續(xù)存在，造成患者痛域提高，對(duì)疼痛刺激不敏感，因此術(shù)后進(jìn)入PACU時(shí)靜息狀態(tài)下的疼痛VAS評(píng)分T組與A組無明顯差異，這也是術(shù)后蘇醒時(shí)2組疼痛VAS評(píng)分較低并且差別不大的原因之一。進(jìn)入PACU后A組對(duì)舒芬太尼的需要量明顯大于T組，舒芬的使用也是后續(xù)時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分無差異的原因之一。但從總體上來看，TAP阻滯較切口局麻藥浸潤可以減少阿片類藥物的用量，這可能利于患者術(shù)后的康復(fù)。

總之，鎖中線平行肋緣位置的TAP阻滯用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)較切口局麻藥浸潤對(duì)靜息狀態(tài)下疼痛的影響似乎無明顯差異，但是可以減輕運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的疼痛，重要的是可以減少阿片類藥物的應(yīng)用。對(duì)于是否可以提高患者的舒適度和加速康復(fù)有待于進(jìn)一步的研究。

［1］JENSEN K，KEHLET H，LUND CM.Post-operative recovery profile after laparoscopic cholecystectomy：a prospective，observational study of a multimodal anaesthetic regime［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2007，51（4）：464-471.DOI：10.1111/j.1399-6576.2006. 01251.x.

［2］PETERSEN PL，STJEMHOLM P，KRISTIANSEN VB，et al.The beneficial effect of transversus abdominis plane block after laparoscopic cholecystectomy in day-case surgery：a randomized clinical trial［J］.Anesth Analg，2012，115：527-533.DOI：10.1213/ANE. 0b013e318261f16e.

［3］SIDDIQUI MR，SAJID MS，UNCLES DR，et al.A meta-analysis on the clinical effectiveness of transversus abdominis plane block［J］. J Clin Anesth，2011，23：7-14.DOI：10.1016/j.jclinane.2010.05.008.

［4］HEBBARD PD，BARRINGTON MJ，VASEY C.Ultrasound-guided continuous oblique subcostal transversus abdominis plane blockade：description of anatomy and clinical technique［J］.Reg Anesth Pain Med，2010，35（5）：436-441.

［5］TOLCHARD S，DAVIES R，MARTINDALE S.Efficacy of the subcostal transversus abdominis plane block in laparoscopic cholecystectomy：comparison with conventional port-site infiltration［J］.J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2012，28（3）：339-343.DOI：10. 4103/0970-9185.98331.

［6］KEIR A，RHODES L，KAYAL A，et al.Does a transversus abdominis plane（TAP）local anaesthetic block improve pain control in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.A best evidence topic?［J］.Int J Surg，2013，11（9）：792-794.DOI：10.1016/j.ijsu.2013.05.039.

［7］MAEDA A，SHIBATA SC，KAMIBAYASHI T，et al.Continuous subcostal oblique transversus abdominis plane block provides more effective analgesia than single-shot block after gynaecological laparotomy：a randomised controlled trial［J］.Eur J Anaesthesiol，2015，32（7）：514-515.DOI：10.1097/EJA.0000000000000167.

［8］SHIN HJ，OH AY，BAIK JS，et al.Ultrasound-guided oblique subcostal transversus abdominis plane block for analgesia after laparoscopic cholecystectomy：a randomized，controlled，observer-blinded study［J］.Minerva Anestesiol，2014，80（2）：185-193.

［9］HEBBARD P.TAP block nomenclature［J］.Anaesthesia，2015，70（1）：112-113.DOI：10.1111/anae.12970.

［10］ABDALLAH FW，CHAN VW，BRULL R.Transversus abdominis plane block：a systematic review［J］.Reg Anesth Pain Med，2012，37（2）：193-209.DOI：10.1097/AAP.0b013e3182429531.

［11］B?RGLUM J，MASCHMANN C，BELHAGE B，et al.Ultrasoundguided bilateral dual transversus abdominis plane block：a new fourpoint approach［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2011，55（6）：658-663.DOI：10.1111/j.1399-6576.2011.02430.x.

［12］SMITH DI，HOANG K，GELBARD W.Treatment of acute flares of chronic pancreatitis pain with ultrasound guided transversus abdominis plane block：a novel application of a pain management technique in the acute care setting［J］.Case Rep Emerg Med，2014，2014：759508.DOI：10.1155/2014/759508.

（編輯 陳 姜）

Postoperative Analgesic Effect of Ultrasonography?guided Transversus Abdominis Plane Block in Laparoscopic Cholecystectomy：Comparison with Local Wound Infiltration

LONG Bo，SUN Weiwei，XIAO Zhennan，SONG Youping

（Department of Anesthesiology，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo compare the postoperative analgesic effect of ultrasonography-guided transversus abdominis plane（TAP）block and local wound infiltration in laparoscopic cholecystectomy（LC）.MethodsFifty patients who underwent LC were randomly assigned to receive TAP block（T group）or local wound infiltration（A group）.In group T，40 mL of 0.25%ropivacaine was administered in TAP block.In group A，0.5% ropivacaine was injected around the trocar and extraction site.Mean arterial pressure（MAP）and heart rate（HR）were recorded at baseline，before incision，and 3 min after pneumoperitoneum.The dosages of remifentanil and sufentanil and the incidence of postoperative nausea and vomiting（PONV）were also recorded.Visual analogue scale（VAS）scores for resting and coughing states were assessed at 0，1，2，6，and 24 hours after operation.ResultsCompared with group A，the dosage of remifentanil was less，and MAP and HR at 3 min after pneumoperitoneum were significantly lower in group T（P＜0.05）.No significant difference was found in VAS score at resting state.In group T，the VAS scores at coughing state in the postanesthesia care unit immediately，1 h，and 2 h after operation were lower than those in group A（P＜0.05）.The sufentanil dosage was less in group T than in group A（P＜0.05）.No significant difference was found in the incidence of PONV.ConclusionThe postoperative analgesic effect of TAP block is the same as that in local wound infiltration.However，it can reduce the pain score in the movement state and reduce the opioid dosages.

transversus abdominis plane block；ultrasound-guided；laparoscopic cholecystectomy

R614.4

A

0258-4646（2017）08-0694-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.08.006

遼寧省社會(huì)發(fā)展攻關(guān)計(jì)劃（2012225021）

龍波（1970-），女，副主任醫(yī)師，博士.

龍波，E-mail：longb@sj-hospital.org

2017-02-23

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：