陳凜

●述 評

《胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國專家共識》頒布
——推動胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的規(guī)范化診斷與治療

陳凜

本次共識基于既往循證醫(yī)學研究和臨床實踐，綜合我國胃癌領(lǐng)域百余位專家的科研及臨床經(jīng)驗進行撰寫，具有簡單實用、科學嚴謹和普適性等特點，從腹膜轉(zhuǎn)移的診斷與分期、預防的主要手段及發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移后的治療等方面進行詮釋，以期讓廣大臨床醫(yī)師更好地理解并加以運用。

明確胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的診斷、分期，更好地制定診療策略

診斷手段各有優(yōu)劣，臨床中須綜合判定 胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的常用診斷方法主要包括以下幾種。①影像學診斷推薦X線計算機斷層攝影（CT）作為胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的主要影像學檢查手段。②血清標志物檢測。這其中包括癌胚抗原（CEA）、癌抗原125（CA125）、癌抗原19-9（CA19-9）、癌抗原724（CA724）等胃癌常用的腫瘤標志物。但由于敏感性及陽性預測值均較差，在診斷胃癌腹膜轉(zhuǎn)移時可作為輔助診斷的手段，而不能僅以此作為診斷的依據(jù)。③診斷性腹腔鏡檢查。雖然是有創(chuàng)檢查，但能夠了解腹膜轉(zhuǎn)移的分布和大小情況，并獲得明確的組織學及細胞學證據(jù)，利于制定臨床治療策略和評估治療效果。④腹腔游離癌細胞檢查。腹水或腹腔灌洗液細胞學檢查是目前診斷腹腔內(nèi)游離癌細胞的金標準。雖其敏感性較低，但有助于發(fā)現(xiàn)肉眼無法識別的微轉(zhuǎn)移。

上述檢查手段各有優(yōu)劣，因此臨床中需要綜合患者的臨床表現(xiàn)、病理分型、原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分期、血清腫瘤標志物、影像學或功能影像等綜合判定，必要時行腹腔鏡等有創(chuàng)檢查手段以明確診斷。

確定分期標準，以明確后續(xù)治療方案 綜合考慮胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的分期，應(yīng)從是否存在腹膜轉(zhuǎn)移（P）和腹腔游離癌細胞（CY）是否為陽性的結(jié)果進行判斷，這樣有利于細化患者人群，從而采取不同的治療策略。其中，P（TNM分期為M1）分為PX（有無腹膜轉(zhuǎn)移不明者）、P0（無腹膜轉(zhuǎn)移）和P1（有腹膜轉(zhuǎn)移）；CY分為CYX（未行腹腔灌洗液細胞學檢查）、CY0（腹腔灌洗液細胞學檢查無癌細胞）和CY1（腹腔灌洗液細胞學檢查有癌細胞）。

加強預防，規(guī)范術(shù)后輔助化療

在胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的預防方面，主要分為兩個大的方向。一方面是要對患者進行風險因素的評估，通過危險度分級給予相應(yīng)的治療策略。另一方面是開展多種預防措施，盡可能地避免腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生。

腹膜轉(zhuǎn)移的風險因素 既往循證研究已經(jīng)證實，具有如下風險因素的胃癌患者發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的風險顯著增加。

①TNM分期中T3、T4的患者和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）陽性的患者；②淋巴結(jié)外浸潤的患者；③胃癌博爾曼（Borrmann）分型為Ⅲ、Ⅳ型的患者；④勞倫（Lauren）分型為彌漫型的患者。

采取規(guī)范化的預防措施 對于胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的高?；颊邞?yīng)當進行積極預防，包括外科無瘤技術(shù)、術(shù)后輔助化療以及預防性腹腔熱灌注化療。

首先，共識中已經(jīng)給出詳細的無瘤操作規(guī)范，外科手術(shù)中應(yīng)按照無瘤規(guī)范進行操作，防止醫(yī)源性擴散的發(fā)生。

第二，術(shù)后輔助化療。能夠殺滅手術(shù)無法清除的微小病灶，是降低術(shù)后復發(fā)和轉(zhuǎn)移的有效手段。

傳統(tǒng)氟尿嘧啶（5-FU）類藥物分子量小、容易穿透血腹屏障，但因其迅速被二氫嘧啶脫氫酶（DPD）分解代謝而失去抗腫瘤活性。而新型口服5-FU類藥物S-1（替吉奧）不僅可以穿透血腹屏障，而且含有吉美嘧啶（CDHP）、可有效阻止5-FU分解，所以可維持腹腔內(nèi)有效藥物濃度。

推薦方案為：①S-1，80~120mg/d，口服4周，停藥2周，6周為一周期；持續(xù)1年（Ⅱ級，GradeA）；②紫杉醇（PTX）序貫S-1（Ⅲ級，GradeB）；③S-1+順鉑序貫S-1；S-1+多西他賽序貫S-1；多西他賽/卡鉑/順鉑（Ⅳ級，GradeB）。

第三，采取預防性腹腔熱灌注化療（HIPEC）。目前HIPEC作為預防性手段的臨床證據(jù)不足，仍需進一步探索。共識中認為具有上述風險因素的患者可考慮術(shù)中應(yīng)用HIPEC。

圖1 胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診療流程圖

優(yōu)化治療，推薦腹膜轉(zhuǎn)移有效治療方案

對于確診腹膜轉(zhuǎn)移的初治患者，現(xiàn)有證據(jù)顯示，手術(shù)聯(lián)合化療較單純化療未顯示生存優(yōu)勢，不推薦手術(shù)治療；但如果存在外科急癥如腸梗阻、出血、頑固性腹水等，多學科協(xié)作（MDT）討論后，可以考慮通過姑息性手術(shù)緩解相關(guān)癥狀。全身系統(tǒng)化療是晚期胃癌的有效治療方式，優(yōu)于最佳支持治療。對已確診為胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)當采取積極的規(guī)范化的治療手段。

根據(jù)患者一般情況，選擇合適的全身治療方案 共識綜合循證醫(yī)學證據(jù)推薦：對于P1CY0/1的患者，如果一般狀況良好，推薦給予SP方案（S-1+順鉑）或者SOX方案（S-1+奧沙利鉑）的全身化療（對于腹水較多的患者，因順鉑所需的水化可能會導致腹水的增多，故此類患者首選SOX方案）。如果一般狀況較差，可以考慮單藥如PTX、S-1、5-FU等全身化療的藥物。

共識中對全身治療的具體推薦方案：SP方案（Ⅱ級，GradeA）、SOX方案（Ⅱ級，GradeA）、PTX（Ⅲ級，GradeA）、S-1單藥（Ⅲ級，GradeA）以及5-FU持續(xù)靜滴（Ⅲ級，GradeA）。

腹腔灌注化療 共識推薦臨床治療以全身治療為基礎(chǔ)，可根據(jù)患者的一般狀況、合并癥、有無腹水、毒性反應(yīng)進行腹腔灌注化療（IP）。

Ⅲ期隨機對照臨床研究PHOENIX-GC中，將183例胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者以2︰1的比例隨機分配至IP組[PTX腹腔灌注（20mg/m2，d1、8）聯(lián)合S-1（80mg/m2，d1~ 14）+PTX（50mg/m2，d1、8）全身化療方案，每3周為1周期]或SP組[順鉑靜滴（60mg/m2，d8）+S-1（80mg/m2，d1~ 21），每5周為1周期]。結(jié)果顯示，IP組和SP組中位總生存期（OS）分別為17.7個月和14.3個月[風險比（HR）=0.64，95%可信區(qū)間（CI）為0.43~0.94，P=0.023]。特別是在中量腹水（腹水位于盆腔以上）的患者中，兩組的差異明顯（13.0個月對6.8個月，HR=0.38）。

國內(nèi)有一些觀察性研究和Ⅱ期研究顯示，5-FU/順鉑/PXT/多西他賽腹腔灌注化療聯(lián)合亞葉酸鈣/5-FU/奧沙利鉑對于晚期胃癌合并惡性腹水患者有一定療效。因此，應(yīng)結(jié)合腹水分級考慮在系統(tǒng)化療的基礎(chǔ)上添加IP治療。

腹水是影響患者生存預后的核心因素之一。臨床經(jīng)CT檢查評估腹水量將患者分級為：無腹水、少量腹水（腹水在盆腔以下）、中量腹水（腹水在盆腔以上）和大量腹水（腹水蔓延至整個腹腔并伴有癥狀），分別考慮予以不同治療策略：①無/少量腹水患者：全身系統(tǒng)化療為核心治療；②中量腹水患者：全身系統(tǒng)化療的基礎(chǔ)上，可以考慮聯(lián)合IP治療，可以有效地控制腹水，改善生活質(zhì)量、延緩惡液質(zhì)；③大量腹水患者：引流緩解癥狀并配合最佳支持治療，對于腹水控制良好且體能較好的患者，可以經(jīng)MDT討論后給予抗腫瘤治療。

對于化療或化療聯(lián)合IP治療后出現(xiàn)明確腹膜轉(zhuǎn)移緩解（P0CY0）的患者，如一般狀況較好，經(jīng)過MDT討論后可以考慮手術(shù)。

共識對胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生機制、預防腹膜轉(zhuǎn)移的治療方案、已發(fā)腹膜轉(zhuǎn)移患者相關(guān)并發(fā)癥的處理手段進行了詳細闡述。共識中給出的胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診療流程圖（見圖1），為臨床實踐提供了更為簡潔的參考依據(jù)，根據(jù)腹水量調(diào)整治療策略，使患者能得到更多獲益。隨著今后更多高級別臨床研究的公布，專家委員會還將及時對共識的內(nèi)容進行更新和補充，以期不斷提高我國胃癌的整體診療水平，為患者提供更大程度的獲益！

（本文轉(zhuǎn)載自《中國醫(yī)學論壇報》2 0 1 7年7月）

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