賀治青，丁 茹，梁 春，吳宗貴

基于問題學(xué)習(xí)與案例學(xué)習(xí)相結(jié)合教學(xué)模式在心內(nèi)科他汀臨床應(yīng)用副作用教學(xué)中的應(yīng)用

賀治青，丁 茹，梁 春，吳宗貴

目的 探討基于問題學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)與基于案例學(xué)習(xí)(case-based learning，CBL)相結(jié)合教學(xué)模式在提高心內(nèi)科他汀臨床應(yīng)用副作用教學(xué)中的作用。方法 在我院2012級臨床醫(yī)學(xué)五年制專業(yè)學(xué)員中隨機抽取80名，分為兩組，每組40名學(xué)生。對照組采取傳統(tǒng)教學(xué)模式，試驗組采取PBL與CBL相結(jié)合教學(xué)模式。比較兩組學(xué)員教學(xué)前后測試成績的差異。結(jié)果 試驗組在早期識別他汀臨床應(yīng)用副作用并給予及時干預(yù)方面顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。 結(jié)論 在教學(xué)中試施PBL與CBL相結(jié)合的模式有助于學(xué)生快速且熟練識別心內(nèi)科他汀臨床應(yīng)用副作用的發(fā)生并給予適當(dāng)干預(yù)。

心內(nèi)科；問題學(xué)習(xí)教學(xué)；案例學(xué)習(xí)教學(xué)；他汀類藥物；副作用；教學(xué)模式

他汀作為心血管內(nèi)科藥物治療的基石之一，已廣泛應(yīng)用于心腦血管病病人，顯著降低了相關(guān)急癥的發(fā)生率和死亡率[1-2]，但在長期大規(guī)模人群應(yīng)用中，發(fā)現(xiàn)他汀可能導(dǎo)致一系列臨床副反應(yīng)的發(fā)生，包括肝酶的顯著異常連續(xù)升高、肌肉酸痛，嚴重者可發(fā)展為肌肉溶解綜合征等。上述副作用的發(fā)生在國人尤為常見，其發(fā)生概率顯著高于歐美人群[3-4]，由于其后續(xù)導(dǎo)致的可能嚴重臨床后果，早期識別和及時處理就顯得尤為關(guān)鍵。目前相關(guān)的教學(xué)主要依賴傳統(tǒng)的灌輸式課堂教學(xué)方法，即“基于授課的學(xué)習(xí)模式”(lecture-based learning，LBL)，這種傳統(tǒng)的教學(xué)方式由于受到單向授課的局限，缺乏教師與學(xué)生之間的互通，與實際聯(lián)系不緊密等缺點，越來越無法適應(yīng)當(dāng)前的教學(xué)需求，學(xué)生往往在課后需要花費大量時間進行反復(fù)閱讀實踐才能消化吸收相關(guān)知識點，嚴重制約了授課的效率。近年隨著對傳統(tǒng)教學(xué)方式的反思和改良，以現(xiàn)實問題為立足點，衍生出了兩種新的教學(xué)方法，包括“基于問題學(xué)習(xí)”(problem-based learning，PBL)與“基于病例學(xué)習(xí)”(case-based learning，CBL)[5-6]，前者深入探討臨床問題的本質(zhì)，后者則有助于進行相類似病例的歸納總結(jié)，因此將兩者有機結(jié)合可能有助于提高學(xué)生對臨床問題掌握的全面性和深入性，培養(yǎng)相關(guān)臨床思維并鍛煉其分析和解決問題的綜合能力?；诖嗽谖迥曛茖W(xué)員教學(xué)中選擇心內(nèi)科他汀臨床應(yīng)用副作用這一理論枯燥且掌握較難的內(nèi)容，引入PBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)模式，獲得明顯教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在我院2012級五年制學(xué)員中隨機抽取80名見習(xí)生，分為兩組，每組40名學(xué)生，兩組在年齡、性別組成方面無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。帶教老師為資深心內(nèi)科副主任醫(yī)師，熟悉教學(xué)大綱，以其為核心成立3名帶教老師組成臨床帶教組，準(zhǔn)備典型案病例進行集體備課，反復(fù)探討教學(xué)方案。

1.2 方法 對照組采取傳統(tǒng)教學(xué)模式，由帶教老師先總結(jié)并進行幻燈片教學(xué)，然后在病人床邊講解病情，歸納總結(jié)。試驗組教學(xué)過程試驗組采取PBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)模式。

1.2.1 設(shè)計問題并選取病例 課前帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱要求，確定PBL病例專題，精心設(shè)計系列相關(guān)問題。問題的設(shè)計由易到難，注意知識點之間的邏輯關(guān)系，學(xué)生可通過課后自學(xué)或查閱資料獲得這些知識。課前，帶教老師根據(jù)授課內(nèi)容在科室以及網(wǎng)絡(luò)收集相關(guān)病例，病例內(nèi)容應(yīng)既能反應(yīng)上課內(nèi)容又具有啟發(fā)性和針對性，使學(xué)生的注意力能迅速集中到課堂內(nèi)容上。

1.2.2 按照PBL教學(xué)要求借助多媒體技術(shù) 將病例按一定的順序以不同但彼此相關(guān)的問題逐步出現(xiàn)。第一步：列出病人基本資料及癥狀體征，包括主訴、生命體征等。例如他汀副作用常見的癥狀有肌肉無力，結(jié)合病人常常服用利尿劑等藥物提出：是否伴有鈉鉀電解質(zhì)紊亂的可能？如何排除？接著組織學(xué)員展開討論，提出診斷依據(jù)和鑒別診斷的選項；第二步：列出相應(yīng)的實驗室檢查。根據(jù)各項輔助檢查結(jié)果排除電解質(zhì)問題，接著引入在體檢中發(fā)現(xiàn)病人同時伴有鞏膜黃染及尿色發(fā)黃，設(shè)立問題：上述體征提示什么問題，需要哪些輔助檢查？結(jié)合病人動態(tài)肝腎功能變化情況，初步明確為他汀相關(guān)的副作用，隨后通過充分討論并引導(dǎo)學(xué)員上網(wǎng)進行文獻檢索，分析他汀副作用的具體機制，得出病人的治療處理方案；第三步：根據(jù)不同的治療方案，如停藥換用其他類型降脂藥物、間歇性使用他汀、補充輔酶Q10[7]，提出各種治療方案的要點和注意點。引導(dǎo)同學(xué)根據(jù)病例要點對病人進行綜合評估，制定相對應(yīng)的藥物治療措施，最后由學(xué)員小組推薦或自薦1～2名學(xué)生將所分析的結(jié)果和處理意見進行綜合發(fā)言。帶教老師在病例討論過程中，聽取學(xué)生在討論中的發(fā)言，對問題和討論的結(jié)果不做出評判，觀察學(xué)生的邏輯推理思路，引導(dǎo)見習(xí)生運用所學(xué)的知識，解決臨床上遇到的實際問題。因為臨床問題多變，病人情況千變?nèi)f化，而教學(xué)課時有限，故而在病例設(shè)置中注意抓住要點和共性問題。

1.2.3 采集病史實施CBL 在采集病史時要熟記問診內(nèi)容，同時要突出疾病臨床特點，如：接收他汀治療的病人常見癥狀有哪些？如何與他汀副反應(yīng)的表現(xiàn)進行鑒別？哪些病人是他汀副反應(yīng)的高危人群？如何合理設(shè)置新接受他汀藥物病人的血液檢測時間點？發(fā)生他汀副反應(yīng)后如何指導(dǎo)病人后續(xù)治療？帶教老師引導(dǎo)學(xué)員帶著問題思考，于病人床邊采集病史，進行體格檢查，才能全面了解病人的病情變化，使書本上的知識與臨床緊密結(jié)合，指導(dǎo)學(xué)生從病人整體出發(fā)，以臨床表現(xiàn)為依據(jù)，不斷提升理論結(jié)合實際的能力，正確評估病人，根據(jù)病情變化，調(diào)整診斷及治療程序。

1.3 教學(xué)評價 學(xué)習(xí)前后對兩組學(xué)員進行考核，其中≥90分為“好”，≥75分為“中”，<75分為“差”。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組學(xué)員在接受相關(guān)學(xué)習(xí)前，均進行相關(guān)知識點的書面考試，由于缺乏對他汀相關(guān)副作用臨床特點和干預(yù)策略的深入了解，得分都很低，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組學(xué)員在基線水平一致可進行后續(xù)分析。詳見表1。而在經(jīng)歷傳統(tǒng)學(xué)習(xí)模式或者CBL結(jié)合PBL模式(C+P組)后，后者在得分上顯著高于對照組學(xué)員(P<0.05)，提示CBL結(jié)合PBL模式教學(xué)有助于學(xué)員充分掌握相關(guān)知識要點，有推廣的意義。詳見表2。

表1 兩組學(xué)員學(xué)習(xí)前測試結(jié)果 例(%)

表2 兩組學(xué)員學(xué)習(xí)后測試結(jié)果 例(%)

3 討 論

在他汀副作用教學(xué)中實施PBL與CBL相結(jié)合教學(xué)模式具有可行性。上述教學(xué)模式的實施不但提高了教學(xué)質(zhì)量，還在實踐過程中鍛煉了帶教老師的綜合素質(zhì)和教學(xué)水平，同時也能很好地調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，激勵學(xué)生自主獲取相關(guān)知識，解決臨床實際問題。比如他汀治療病人常常合并有其他心血管問題，諸如高血壓病、肝腎功能異常等等，同時上述問題又會引發(fā)出由于利尿劑應(yīng)用不當(dāng)導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂所誘發(fā)的肌肉無力，這與他汀副作用中最為常見的肌肉酸痛如何鑒別？這些通過PBL結(jié)合CBL模式可很好地引導(dǎo)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)問題，融會貫通。

PBL與CBL相結(jié)合教學(xué)模式的關(guān)鍵在于提煉出合適的臨床問題和選擇設(shè)計出符合病理特點且能加以鑒別的病例，這點上帶教老師十分關(guān)鍵，需要其具備較強的臨床工作經(jīng)驗和能力，扎實的?？浦R和相關(guān)學(xué)科的知識以及較強的應(yīng)變、判斷、引導(dǎo)能力等諸多方面缺一不可，此外還對帶教老師自身的學(xué)習(xí)能力提出了較高的要求，這些在一定程度上受限于現(xiàn)階段臨床帶教老師教學(xué)水平的參差不齊、缺乏相關(guān)系統(tǒng)教學(xué)輔助資料和培訓(xùn)，只有培養(yǎng)帶教老師終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣，督促其努力提高自身的綜合素質(zhì)，才能更好地完成臨床教學(xué)任務(wù)。

在教學(xué)實施過程中教與學(xué)缺一不可，因此盡管PBL與CBL相結(jié)合教學(xué)模式在研究中取得較好成果，相關(guān)成果的推廣還需要注意提高醫(yī)學(xué)生的主體參與熱情。傳統(tǒng)的說教灌輸式帶教學(xué)習(xí)，極易使學(xué)生對老師形成了一定的依賴性，形成慣性思維，缺乏主動思考的意識，過分依賴醫(yī)療教科書及教師課后總結(jié)而不進行認真討論，對問題的討論較膚淺，這些都會影響PBL與CBL相結(jié)合教學(xué)模式的教學(xué)效果，為此需要在新模式實施過程中注意積極引導(dǎo)，改變學(xué)生的思維模式，轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)方式，才能真正實現(xiàn)教與學(xué)的雙贏。

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(本文編輯王雅潔)

上海市科委中醫(yī)引導(dǎo)項目(No.15401931500)

上海長征醫(yī)院(上海200003)，E-mail：dragonhzq@yeah.net

信息：賀治青，丁茹，梁春，等.基于問題學(xué)習(xí)與案例學(xué)習(xí)相結(jié)合教學(xué)模式在心內(nèi)科他汀臨床應(yīng)用副作用教學(xué)中的應(yīng)用[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(15)：1875-1876.

R54 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.021

1672-1349(2017)15-1875-02

2017-05-18)