王彩姬，靳春榮，牛 濤，賈永平，李思進(jìn)，呂吉元

康復(fù)運(yùn)動(dòng)對心肌梗死后心力衰竭病人運(yùn)動(dòng)耐量及預(yù)后的影響

王彩姬1，靳春榮2，牛 濤1，賈永平2，李思進(jìn)2，呂吉元2

目的 研究急性心肌梗死(AMI)后心衰病人在急性期(3個(gè)月之內(nèi))的活動(dòng)量對其預(yù)后、運(yùn)動(dòng)耐量等的影響。方法 選擇在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科首診住院，且左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤45%的AMI病人為研究對象，依據(jù)出院3個(gè)月內(nèi)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分為對照組及低、中運(yùn)動(dòng)代謝組3組。收集各研究對象相關(guān)基線資料，并隨訪出院后6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月的活動(dòng)、活動(dòng)增量情況、生存狀況及心臟事件發(fā)作情況。結(jié)果 出院后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月對照組Mets、LVEF逐漸降低，低、中運(yùn)動(dòng)代謝組Mets、LVEF逐漸升高；中代謝運(yùn)動(dòng)組死亡率(8.9%)比對照組(24.3%)、低代謝運(yùn)動(dòng)組(16.7%)顯著降低，中代謝運(yùn)動(dòng)組再發(fā)心梗率(14.29%)比對照組(42.36%)、低代謝運(yùn)動(dòng)組(25.14%)也顯著降低，再入院次數(shù)也相應(yīng)降低。結(jié)論 在可承受范圍內(nèi)，AMI后心衰病人應(yīng)盡早參與康復(fù)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)代謝量越高，其預(yù)后及運(yùn)動(dòng)耐量增加，心血管事件發(fā)生率相應(yīng)降低。

心臟康復(fù)；急性心肌梗死；心力衰竭；代謝當(dāng)量；預(yù)后

急性心肌梗死(AMI)存在急性心肌缺血并伴心肌壞死[1]。隨著現(xiàn)代生活方式的改變，2013年世界衛(wèi)生組織公布心血管疾病是全球主要死因，7.3億人死于冠脈硬化疾病[2]。最新《中國心血管病報(bào)告2015》顯示[3]：我國心血管病患病率及死亡率仍處上升階段。心血管病占疾病死亡構(gòu)成的40%以上，為我國居民首位死因。參考國外以康復(fù)運(yùn)動(dòng)為主的冠心病二級預(yù)防的臨床研究，進(jìn)行了本試驗(yàn)，旨在探討我國AMI后心衰病人進(jìn)行心臟康復(fù)后運(yùn)動(dòng)量情況，以期對病人出院后生活及工作給以指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010年1月—2015年12月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科首診住院，且左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤45%的AMI病人為研究對象，共379例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①AMI診斷符合《中國2010、2015急性心肌梗死診治指南》[4]；②年齡40歲～75歲；③LVEF≤45%。排除標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)下即有心功能不全表現(xiàn)；未控制的高血壓；非心臟原因活動(dòng)障礙者；嚴(yán)重肝腎功能不全者；其他原因不適合運(yùn)動(dòng)者。

1.2 活動(dòng)能力判定及分組 根據(jù)其院外急性期(3個(gè)月)的活動(dòng)能力[5]分為3組。以洗漱、輕家務(wù)、案頭工作、很輕松的健美操等運(yùn)動(dòng)量為對照組(Mets<3)；以拖地、鋪床、擺貨架、步行(4.8 km/h～6.4 km/h)等運(yùn)動(dòng)量為低運(yùn)動(dòng)代謝組(3≤Mets<5)；以手工修剪草坪、慢速爬樓梯、戶外木工、步行(7.2 km/h～8.0 km/h)等運(yùn)動(dòng)量為中運(yùn)動(dòng)代謝組(Mets≥5)。在AMI后心衰病人住院期間，依據(jù)《中國2010年急性心肌梗死診療指南》對入選病人進(jìn)行冠心病二級預(yù)防指導(dǎo)，依據(jù)《冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識(shí)》完成常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)心臟康復(fù)計(jì)劃。

1.3 收集基線資料 收集研究對象相關(guān)基線資料：①臨床資料，年齡、性別、家族史、既往患病情況等；②實(shí)驗(yàn)室檢查，血生化、心肌壞死標(biāo)志物升高情況等；③影像檢查資料：心臟彩超等相關(guān)指標(biāo)、心電圖出現(xiàn)Q波導(dǎo)聯(lián)數(shù)等。

1.4 隨訪觀察 隨訪3個(gè)月內(nèi)的活動(dòng)情況，6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月內(nèi)活動(dòng)增量情況；出院后(6～24)個(gè)月心血管事件發(fā)作情況及生活質(zhì)量。已故者收集其死亡時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 病例完成情況 本研究共入選病人379例，其中309例完成為期兩年心臟康復(fù)調(diào)查研究，70例在出院后兩年內(nèi)因心血管事件死亡。

2.2 各組心臟康復(fù)后生活質(zhì)量的比較 對照組Mets、LVEF呈降低趨勢，在24個(gè)月時(shí)最低，低、中運(yùn)動(dòng)代謝組人群的基線Mets、LVEF較高，且經(jīng)過康復(fù)后仍呈升高趨勢。詳見表1、表2。

表1 各組心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)代謝量的增長情況(±s) Mets

表2 各組間射血分?jǐn)?shù)變化及再入院次數(shù)情況(±s)

2.3 各組生存狀況比較 出院后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月對照組Mets、LVEF逐漸降低，低、中運(yùn)動(dòng)代謝組Mets、LVEF逐漸升高；中代謝運(yùn)動(dòng)組死亡率(8.9%)比對照組(24.3%)、低代謝運(yùn)動(dòng)組(16.7%)顯著降低，中代謝運(yùn)動(dòng)組再發(fā)心梗率(14.29%)比對照組(42.36%)、低代謝運(yùn)動(dòng)組(25.14%)也顯著降低，再入院次數(shù)也相應(yīng)降低。與對照組相比，低、中運(yùn)動(dòng)代謝組人群再入院次數(shù)、2年內(nèi)死亡率、再發(fā)心梗率顯著降低(見表3)。

表3 各組病人出院后兩年內(nèi)死亡與再次心肌梗死危險(xiǎn)比[HR(95%CI)]

3 討 論

2013年《冠心病康復(fù)/二級預(yù)防中國專家共識(shí)》[6]明確了心臟康復(fù)的具體內(nèi)容，提出了其重要性。研究表明，與僅進(jìn)行冠心病常規(guī)治療相比，接受規(guī)范康復(fù)運(yùn)動(dòng)的病人，可顯著降低再入院次數(shù)[7]，死亡、再發(fā)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)也更低[8-9]，分別降低全因死亡率8%～37%[10]和心血管死亡率7%～38%[11]。但既往研究多關(guān)注于AMI病人參與心臟康復(fù)前后預(yù)后的變化情況，對AMI后心衰病人未予更多關(guān)注。本試驗(yàn)以AMI心衰病人為研究對象，發(fā)現(xiàn)低、中運(yùn)動(dòng)組死亡、再發(fā)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)比、再入院次數(shù)顯著降低，且中代謝運(yùn)動(dòng)組死亡率(8.9%)比對照組(24.3%)、低運(yùn)動(dòng)組(16.7%)顯著降低，中代謝運(yùn)動(dòng)組再發(fā)心梗率(14.29%)比對照組(42.36%)、低運(yùn)動(dòng)組(25.14%)也顯著降低，與上述研究結(jié)果相符，提示AMI心衰人群應(yīng)在可承受范圍內(nèi)參與康復(fù)運(yùn)動(dòng)，從而減少心血管相關(guān)事件。

研究認(rèn)為[12]，AMI病人通過低(如散步等)、中(如游泳等)等強(qiáng)度水平運(yùn)動(dòng)能達(dá)到所要求的康復(fù)水平[13]，提高其運(yùn)動(dòng)耐量。本研究中，AMI后心衰病人在院外急性期參與康復(fù)運(yùn)動(dòng)，隨著心臟康復(fù)時(shí)間延長，對照組人群Mets逐漸降低，于24個(gè)月時(shí)達(dá)到最低，LVEF也相應(yīng)降低，這可能與其運(yùn)動(dòng)量極低有關(guān)；而低、中運(yùn)動(dòng)代謝組人群經(jīng)過康復(fù)后改善了Mets水平，于24個(gè)月時(shí)達(dá)到最高 。 與對照組相比，低中運(yùn)動(dòng)代謝組人群LVEF顯著增長[14]。本研究也提示各組間康復(fù)運(yùn)動(dòng)Mets在不同時(shí)間有顯著差異，在可承受范圍內(nèi)急性期Mets水平越高，經(jīng)過康復(fù)后運(yùn)動(dòng)耐量及預(yù)后更有益，與Andjic 等[15]研究結(jié)果相似。這可能與本研究樣本數(shù)、康復(fù)運(yùn)動(dòng)執(zhí)行情況以及個(gè)體差異等影響有關(guān)，仍需進(jìn)一步研究。

[1] Kristian T，Joseph S，Alpert，et al.Third universal definition of myocardial infarction[J].Eur Heart J，2012，33(20)：2551-2567.

[2] World Health Organisation.2013 Cardiovascular Diseases (CVDs)[EB/OL].(2014-04-01) http：//www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/ on 01 April 2014.

[3] 陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.中國心血管病報(bào)告2015概要[J].中國循環(huán)雜志，2016，31(6)：521-528.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，43(5)：380-393.

[5] 趙文華，叢琳.體力活動(dòng)劃分：不同類型體力活動(dòng)的代謝當(dāng)量及體力活動(dòng)的分級[J].衛(wèi)生研究，2004，33(2)：240-249.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)，中國老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)，冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識(shí)[J].中華心血管病雜志，2013，41(4)：267-275.

[7] Koh KW，Wang W，Richards AM，et al.Effectiveness of advanced practice nurse-led telehealth on readmissions and health-related outcomes among patients with post-acute myocardial infarction：ALTRA Study Protocol[J].J Adv Nurs，2016，72(6)：1257-1267.

[8] Pouche M，Ruidavets JB，F(xiàn)errières J，et al.Cardiac rehabilitation and 5-year mortality after acute coronary syndromes：he 2005 French FAST-MI study[J].Arch Cardiovasc Dis，2016，109(3)：178-187.

[9] Hammill BG，Curtis LH，Schulman KA，et al.Relationship between cardiac rehabilitation and long-term risks of death and myocardial infarction among elderly Medicare beneficiaries[J].Circulation，2010，121(1)：63-70.

[10] Oldridge NB，Guyan GH，F(xiàn)ischer ME，et al.Cardiac rehabilitation after myocardial infarction：combined experience of randomized clinical trials[J].J AMA，1988，260：945-950.

[11] Connor GT，Buring JE，Yusuf S，et al.An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction[J].Circulation，1989，80(3)：234-244.

[12] Le Grande MR，Murphy BM.Determinants of physical activity guideline attainment in Australian cardiac patients：a 12-month study[J].J Cardiopulm Rehabil Prev，2015，35(6)：399-408.

[13] Australian Institute of Health and Welfare.The active Australia survey：a guide and manual for implementation，analysis and reporting[M].Canberra，Australia：Australian Institute of Healthand Welfare，2003：1-5.

[14] Koukoui F，Desmoulin F，et al.Benefits of cardiac rehabilitation in heart failure patients according to etiology：INCARD French study[J].Medicine (Baltimore)，2015，94(7)：e544.

[15] Andjic M，Spiroski D，Ilic Stojanovic O，et al.Effects of short-term exercise training in patients following acute myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention[J].Eur J Phys Rehabil Med，2016，52(3)：364-369.

(本文編輯王雅潔)

1.山西醫(yī)科大學(xué)(太原 030001)；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

靳春榮，E-mail：jinchunrong525@sina.com

信息：王彩姬，靳春榮，牛濤.康復(fù)運(yùn)動(dòng)對心肌梗死后心力衰竭病人運(yùn)動(dòng)耐量及預(yù)后的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(15)：1857-1859.

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.014

1672-1349(2017)15-1857-03

2017-03-15)