孫立明

生物反饋穴位刺激對(duì)腦卒中后上肢功能的康復(fù)作用

孫立明

目的 探討生物反饋穴位刺激對(duì)腦卒中后上肢功能恢復(fù)的作用。方法 選擇病程(4～12)個(gè)月的初發(fā)卒中病人49例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。兩組病人均接受基礎(chǔ)治療，治療組另給予生物反饋穴位刺激，對(duì)照組給予針刺治療，1次/日，病人連續(xù)治療5 d后休息2 d，4周為1個(gè)療程。觀察兩組治療前后肌張力、CNFDS評(píng)分、肌電值、Fugl Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)評(píng)分及主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。結(jié)果 治療后，兩組肌張力、CNFDS評(píng)分、肌電值、FMA評(píng)分及主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分均較治療前有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組肌張力、肌電值主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 與傳統(tǒng)針刺相比，生物反饋穴位刺激對(duì)腦卒中病人上肢痙攣的改善效果更明顯。

腦卒中；上肢；康復(fù)；功能性電刺激

腦卒中是中老年人的常見病，是人類死亡率最高的三大疾病之一，也是三大疾病中發(fā)展最快、恢復(fù)最慢、死亡率最高、致殘率最高的疾??；更是中國(guó)人群疾病譜中最主要的致殘因素之一。腦卒中后大部分病人存在肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重影響了其日常生活活動(dòng)能力。臨床康復(fù)治療中觀察到生物反饋治療是一種常用的康復(fù)治療手段。本研究擬通過(guò)生物反饋治療對(duì)患側(cè)上肢的康復(fù)療效進(jìn)行臨床對(duì)比，觀察生物反饋治療對(duì)上肢肌張力(MAS)及肌力的影響，為生物反饋結(jié)合中醫(yī)理論治療腦卒中后肌張力升高提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2013年6月—2014年6月就診于北京第一中西結(jié)合醫(yī)院門診及病房的中風(fēng)偏癱病人49例，均為已確診并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的缺血性中風(fēng)后上肢肌張力增高病人。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議所頒布的“各類腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)”[1]中動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程在(1～12)個(gè)月；③年齡40歲～80歲；④無(wú)其他嚴(yán)重慢性疾??；⑤被告知病情，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性不佳或暈針；②病程超過(guò)1年者；③年齡>80歲；④合并其他嚴(yán)重慢性疾病病人。將上述病人隨機(jī)分為兩組，兩組間入院時(shí)基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組入院時(shí)基線資料比較

1.2 治療方法 所有受試病人均接受本院腦病科優(yōu)勢(shì)病種診療標(biāo)準(zhǔn)中的西醫(yī)基礎(chǔ)治療方案，包括靜脈輸注及口服藥物。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上采用針刺治療。

頭針：選用《頭皮針穴名稱標(biāo)準(zhǔn)化國(guó)際方案》中所描述的運(yùn)動(dòng)區(qū)，上點(diǎn)在前后正中線中點(diǎn)后0.5 cm處；下點(diǎn)在眉枕線和鬢角發(fā)際前緣相交處。如果鬢角不明顯，可以從顴弓中點(diǎn)向上引垂直線，此線與眉枕線交叉處向前移0.5 cm為運(yùn)動(dòng)區(qū)下點(diǎn)。上下兩點(diǎn)連線即為運(yùn)動(dòng)區(qū)。運(yùn)動(dòng)區(qū)分為上、中、下三部即上1/5、中2/5、下2/5。針刺時(shí)選用30°號(hào)長(zhǎng)40 mm的毫針，于三部起點(diǎn)使毫針與頭皮成15°～30°角快速進(jìn)針，刺入帽狀腱膜下，將針與頭皮平行推進(jìn)一定深度。

體針，神經(jīng)干刺激法：選用30-號(hào)長(zhǎng)40 mm的毫針，快速?gòu)?qiáng)刺激極泉、委中，使上肢或下肢出現(xiàn)收縮后，立即拔針。拮抗肌刺激法：體針取患側(cè)肢體，上肢選取內(nèi)關(guān)透外關(guān)、曲池，下肢選取陽(yáng)陵泉、懸鐘穴，直刺1～1.5寸深，手法強(qiáng)刺激。改善血液循環(huán)：頸部選取風(fēng)池、完骨、天柱，手部選八邪穴、足部選八風(fēng)穴，直刺1～1.5寸深。

針刺時(shí)間30 min，1次/日，病人連續(xù)治療5 d后休息2 d，4周為1個(gè)療程，療程結(jié)束后評(píng)價(jià)效果。

治療組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上采用康復(fù)手法配合生物反饋穴位刺激治療。

康復(fù)訓(xùn)練：兩組均在專業(yè)人員指導(dǎo)下接受康復(fù)訓(xùn)練治療，訓(xùn)練方式以運(yùn)動(dòng)療法為主，即保持正確臥位，變換體位，反射性抑制模式(內(nèi)收、內(nèi)旋、屈髖及膝，背屈踝)等，對(duì)肢體進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉。每次30 min，1次/日，病人連續(xù)治療5 d后休息2 d，4周為1療程。

生物反饋儀治療：采用MyoTrac生物刺激反饋儀(購(gòu)于加拿大Thought公司)，設(shè)定通道數(shù)2，頻率2～100 Hz，EMG靈敏度0.1 μV，EMG 量程(0～2 000)μV，輸出電流(0～100) mA，脈沖寬度(50～400) μs，上升和下降時(shí)間(0～10) s，刺激持續(xù)及間隙時(shí)間1～80 s。病人取平臥位，在安靜環(huán)境中接受治療。在表面電極放置部位：把3個(gè)電極置于上肢癱瘓側(cè)，正極置于手三里穴處，負(fù)極置于合谷穴處，中間電極為干電極。量程的選擇：根據(jù)病人的承受力調(diào)至可承受的檔位。治療中注意向病人說(shuō)明自主運(yùn)動(dòng)達(dá)到儀器預(yù)置值時(shí)信號(hào)變化特征，并不斷給予鼓勵(lì)，根據(jù)信號(hào)值的變化體會(huì)自身的變化特點(diǎn)。每次20 min，每日1次，每周5次，4周為1個(gè)療程。

1.3 評(píng)定指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 上肢痙攣的評(píng)定采用改良的Ashworth量表(modified ashworth scale，MAS)[2]。臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分：根據(jù)1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(CNFDS)進(jìn)行評(píng)分[3]。

上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分采用Fugl Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(Fugl meyer assessment，F(xiàn)MA)中上肢的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]。

腕關(guān)節(jié)背伸的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)測(cè)(Wrist extension active rangeofmotion，WEAROM)采用關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)測(cè)專用的角度尺[5]。

肌電值根據(jù)肌電生物反饋治療儀采集數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后肌張力評(píng)價(jià)結(jié)果 治療前，治療組和對(duì)照組的MAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組MAS評(píng)分均較治療前有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組MAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后肌張力、CNFDS評(píng)分、肌電值、FMA評(píng)分及主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s)

2.2 兩組治療前后臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較 治療前，治療組和對(duì)照組的CNFDS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組評(píng)分均較治療前有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

2.3 兩組治療前后肌電值比較 治療前，治療組和對(duì)照組肌電值評(píng)測(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組評(píng)分均較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組評(píng)分升高程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.4 兩組治療前后上肢和手功能的改善 治療前，治療組和對(duì)照組FMA量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組評(píng)分均較治療前有所增高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

2.5 兩組治療前后主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善 治療前，治療組和對(duì)照組的WEAROM評(píng)測(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組評(píng)分均較治療前增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組評(píng)分增高程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

3 討 論

腦卒中病人恢復(fù)期多出現(xiàn)肌張力增高的癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷是造成缺血性中風(fēng)后肌張力增高的主要原因，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的便缺乏抑制，隨意運(yùn)動(dòng)就會(huì)出現(xiàn)障礙，所以在治療中風(fēng)偏癱的過(guò)程中，肌張力增高時(shí)，降低肌張力是首要任務(wù)，只有肌張力恢復(fù)或接近正常，病人才能更好地學(xué)習(xí)動(dòng)作平衡以及協(xié)調(diào)功能。

西醫(yī)治療主要包括早期的溶栓、抗凝、擴(kuò)張血管、減低血小板、促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)等療法，這些療法對(duì)改善病人癥狀具有一定的作用，但仍有許多病人遺留有肢體功能活動(dòng)障礙，從而影響病人的生存質(zhì)量，因此，近年來(lái)康復(fù)治療越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，新型的治療手段也逐漸應(yīng)用于臨床，生物反饋療法就是其中之一。本技術(shù)于1967年由美國(guó)心理學(xué)家米勒研制成功，生物反饋療法是以生物反饋學(xué)說(shuō)為理論基礎(chǔ)的治療方法。利用專門的設(shè)備對(duì)生理功能進(jìn)行探查、放大。通過(guò)記錄和顯示系統(tǒng)將生物信息轉(zhuǎn)變?yōu)樾盘?hào)或讀數(shù)，使本人能看到、聽到或感受到這些功能變化的反應(yīng)。反復(fù)進(jìn)行后，病人就能把自己的某些感受與某些軀體功能聯(lián)系起來(lái)，從而學(xué)會(huì)在某些程度上調(diào)節(jié)這些功能，以達(dá)到控制病理過(guò)程，促使功能恢復(fù)的治療效果[6]。目前本療法在臨床中應(yīng)用廣泛，且療效頗佳。

缺血性腦卒中屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，目前主要治療包括湯藥及針灸療法，中醫(yī)方藥治療本病主要圍繞“活血化瘀”理論展開，針灸療法則出現(xiàn)了不同的觀點(diǎn)及治法，除傳統(tǒng)的毫針辨證選穴治療外，還包括神經(jīng)干刺激法、拮抗肌刺激法、頭皮針對(duì)應(yīng)反射區(qū)刺激等方法。各類治療方法都有相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道聲稱對(duì)本病有效，也都進(jìn)行了相應(yīng)的病理機(jī)制研究。如有報(bào)道認(rèn)為[7]：神經(jīng)肌肉電刺激有效提高弛緩癱肌肉的肌張力，但在一定程度上有效抑制痙攣肌的肌張力增高時(shí)通過(guò)提高病人肌力，對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的提高有一定的促進(jìn)作用，其機(jī)制包括：①通過(guò)被動(dòng)節(jié)律性收縮，改善肌肉血液循環(huán)；保留肌肉中的糖原含量、減少蛋白質(zhì)消耗；從而延遲病變肌肉的萎縮。②防止肌肉大量失水和發(fā)生電解質(zhì)、酶系統(tǒng)和收縮物質(zhì)的破壞。③保留肌肉中結(jié)締組織的正常功能，防止其攣縮和束間集結(jié)，抑制肌肉的纖維化。這些報(bào)道證明了中醫(yī)理療在本病治療中的特色與療效，但在臨床實(shí)際應(yīng)用還需慎重，針刺治療對(duì)痙攣性癱瘓的效果不佳，甚至加劇病人肌張力的升高；又如以內(nèi)關(guān)透外關(guān)治療手指硬癱時(shí)，在毫針強(qiáng)刺激下，病人手指的肌張力明顯下降，可達(dá)到手指全部松弛的狀態(tài)，但在拔針3 min～5 min后，病人手指肌張力就會(huì)恢復(fù)同前，且大部分病人遠(yuǎn)期療效較差。近幾年歐美學(xué)者又提出，早期應(yīng)用肌電生物反饋等綜合康復(fù)療法，比傳統(tǒng)的物理療法明顯提高康復(fù)效率，這為創(chuàng)新療法提供了壓力與動(dòng)力[8]。

本試驗(yàn)中對(duì)照組應(yīng)用了頭針、神經(jīng)干刺激法、拮抗肌刺激法以及改善血液循環(huán)(組穴)刺激，通過(guò)刺激大腦功能反射區(qū)、刺激肢體的主要支配神經(jīng)、利用拮抗肌對(duì)抗痙攣肌肌張力，以及改善大腦和肌肉的血液循環(huán)發(fā)揮治療效應(yīng)，結(jié)合穴位定位的生物反饋治療則具有更明顯的治療優(yōu)勢(shì)。生物反饋治療方法的特色在于將生物反饋的電極放置部位明確規(guī)定為穴位，這樣設(shè)計(jì)治療方案的依據(jù)在于：腧穴研究發(fā)現(xiàn)，人體穴位是既與神經(jīng)系統(tǒng)密切相關(guān)，又與血管、淋巴管、肌肉等組織有關(guān)的復(fù)雜現(xiàn)象。首先，幾乎所有的穴位都與神經(jīng)相關(guān)聯(lián)。某一穴位與某一臟器的神經(jīng)往往同屬于一個(gè)脊髓節(jié)段。其次，用最弱電流刺激肌肉，凡是能使肌肉產(chǎn)生最大收縮效果的地方就叫運(yùn)動(dòng)點(diǎn)。經(jīng)對(duì)照發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)點(diǎn)與穴位的分布幾乎一致。另外，穴位所在位置多為神經(jīng)末梢和血管較多的地方。這些特性使得生物反饋治療能更好地刺激神經(jīng)、肌肉，達(dá)到調(diào)節(jié)反饋等治療目的，從而療效優(yōu)于對(duì)照組。

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(本文編輯王雅潔)

北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(北京 100026)，E-mail:2806024862@qq.com

信息：孫立明.生物反饋穴位刺激對(duì)卒中后上肢功能的康復(fù)作用[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(15)：1826-1828.

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2016-11-02)