於敏 俞世安 厲學(xué)民 龔道軍 陳軍強(qiáng)

腹腔鏡胰腺切除術(shù)中胰后隧道建立的方法與技巧

於敏 俞世安 厲學(xué)民 龔道軍 陳軍強(qiáng)

隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷積累和手術(shù)技巧不斷提高，腹腔鏡在胰腺手術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛[1]。腹腔鏡胰腺手術(shù)在安全性方面與開放手術(shù)相當(dāng)[2-3]，快捷、有效地建立胰后隧道對于手術(shù)實(shí)施起關(guān)鍵作用。本研究總結(jié)分析35例腹腔鏡胰腺手術(shù)患者的資料，探討胰后隧道建立的方法及技巧。

一、資料與方法

1．一般資料：2013年12月至2015年12月間浙江金華市中心醫(yī)院行腹腔鏡胰腺手術(shù)35例。其中腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)14例，腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)1例，腹腔鏡胰體尾脾切除術(shù)14例，保脾胰體尾切除術(shù)6例。術(shù)后病理：胰腺癌9例，黏液性囊腺瘤4例，漿液性囊腺瘤5例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2例，膽總管下端癌6例，十二指腸乳頭癌4例，單純性囊腫3例，實(shí)性假乳頭狀瘤1例，導(dǎo)管內(nèi)黏液腺瘤1例。

2．胰后隧道的建立。(1)胰頸部門靜脈前方路徑：打開胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入胰胃間隙，解剖顯露胰腺，在胰腺下緣胰頸部以超聲刀剪開腹膜及其后方結(jié)締組織，到達(dá)腸系膜上靜脈前方，于腸系膜上靜脈前方鈍性分離直達(dá)胰腺上緣建立胰后隧道(圖1A)。(2)胰體尾部路徑。①保留脾臟：從距腫瘤近端約1～2 cm處胰腺下緣解剖進(jìn)入胰后間隙，鈍性分離貫穿胰腺后方，建立胰后隧道，并以超聲刀解剖分離擴(kuò)大該間隙，使胰體尾部完全從后腹膜分離。再分離出脾動靜脈，將其到胰腺的分支逐一離斷，直至胰腺與脾動靜脈完全分離。如腫瘤與脾動靜脈關(guān)系致密難以分離，則保留胃短血管，以Warshaw法保留脾臟(圖1B、1C)。②聯(lián)合脾臟切除：在胰頸部上緣找到脾動脈，結(jié)扎后離斷。從距腫瘤近端約1～2 cm處胰腺下緣解剖進(jìn)入胰后間隙，鈍性分離貫穿胰腺后方，脾靜脈與胰腺組織以直線切割閉合器一并離斷。如腫瘤遠(yuǎn)離胰腺頸部，可直接從脾門部左腎前方解剖建立胰后隧道，并將胰后間隙擴(kuò)大，逆行將胰尾與后腹膜組織分離后再離斷胰腺(圖1D)。

圖1 胰頸部門靜脈前方路徑(1A)、胰體尾路徑保留脾臟(1B、1C)及聯(lián)合脾臟切除(1D)

二、結(jié)果

35例手術(shù)均在腹腔鏡下完成，平均手術(shù)時間為(288±126)min，其中14例胰十二指腸切除術(shù)為(430±26)min，其余21例為(194±40)min。術(shù)中平均出血量(265±173)ml。術(shù)后平均住院時間(14.4±7)d。術(shù)后發(fā)生胰瘺4例，胃癱1例，膽瘺1例，4例胰瘺中1例A級，3例B級，均痊愈。

討論 胰后隧道的建立無定式，需根據(jù)病變位置、大小以及與脾血管的關(guān)系而定，不同胰腺切除方法可選擇在不同的位置建立胰后隧道，因門靜脈、脾動脈有較多分支，在胰腺不同節(jié)段血管走行不同，各種方法間均略有差異，術(shù)中需注意。

胰十二指腸切除、胰腺中段切除及胰腺體尾部腫瘤切除術(shù)中的胰后隧道建立均可采取門靜脈前方路徑，因胰腺頸部與腸系膜上靜脈間一般為疏松間隙，可用腸鉗、吸引器或“金手指”等器械鈍性分離出一隧道直達(dá)胰腺上緣。但胰頭部腫瘤或有慢性胰腺炎表現(xiàn)時該間隙常難以解剖顯露，如強(qiáng)行分離易致門靜脈或其屬支出血難以控制。部分患者腸系膜上靜脈難以找到，可先找到結(jié)腸中靜脈，再循結(jié)腸中靜脈向根部尋找并抵達(dá)腸系膜上靜脈。在門靜脈右側(cè)緣常有分支血管匯入，較大的兩支為胃網(wǎng)膜右血管及胰十二指腸上前靜脈分支，需予以離斷，但需注意避免損傷Helen干及結(jié)腸中靜脈。在胰頸部后方腸系膜上靜脈與左側(cè)的脾靜脈匯合成門靜脈，此處鮮有血管分支。門靜脈前方胰后隧道的上緣多為肝總動脈及脾動脈，需注意避免損傷，在此處可先解剖出胃十二指腸動脈，自根部離斷，其根部后方為門靜脈走行位置，此處需緊貼胰腺將血管與胰腺間相對較疏松的結(jié)締組織予以分離，有利于胰腺上緣與胰后隧道的貫通。

胰尾腫瘤切除時，為保留盡可能多的胰腺組織，可直接在胰腺下緣建立胰后隧道。在胰腺體部下緣以超聲刀切開腹膜組織，顯露出胰腺實(shí)質(zhì)，緊貼胰腺組織以超聲刀將胰腺與后腹膜組織分離。因該處組織較為疏松[4]，可鈍性分離至胰腺上緣。此間隙內(nèi)走行的為脾血管，脾靜脈一般走行于中下緣，部分與胰腺實(shí)質(zhì)分離，部分走行于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，可根據(jù)是否保留脾臟及脾靜脈與胰腺實(shí)質(zhì)及腫瘤的關(guān)系在脾靜脈前方或后方建立隧道。如保留脾臟，需注意將脾血管進(jìn)入胰腺分支一一離斷[5-6]，該處有較多分支，易出血影響手術(shù)視野。在此處胰后隧道建立后可在脾血管后方預(yù)置一阻斷帶，如遇小出血，先以紗條壓迫止血后再行縫扎或鈦夾結(jié)扎止血；如出血較迅猛，可將阻斷帶收緊，阻斷脾血管近端。出血控制后再評估出血部位，采取縫合修補(bǔ)血管等方法，或直接將脾血管結(jié)扎離斷，聯(lián)合脾臟切除。

在左腎前間隙，連接胰腺上下緣處存在一Treitz間隙，進(jìn)入此間隙即可到達(dá)胰腺背面[7]。此間隙深面為腎靜脈，分離時需注意勿過深。將此間隙向兩側(cè)擴(kuò)大可暴露胰腺后方，進(jìn)一步對胰腺體尾部血管進(jìn)行解剖分離。解剖需注意走行于胰腺內(nèi)的脾靜脈及走行于胰腺上方或胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的脾動脈。如行保留脾臟的胰體尾切除，需注意脾動脈在此處有較多分支進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，需逐一離斷；如腫瘤較大或脾血管與腫瘤無法分離，脾臟無法保留，可直接使用Endo-GIA將血管與胰腺一并離斷；如需行保留脾臟的胰體尾切除時，注意保留胃短血管，如脾動靜脈無法保留時，可試行Warshaw法保留脾臟。

本研究35例病例根據(jù)各自的特點(diǎn)選用了不同的胰后隧道建立方法均獲得成功，無術(shù)中大出血而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病例。因此，熟知胰腺及其周圍解剖、術(shù)中根據(jù)胰腺腫瘤部位及胰周血管走行、靈活選用不同的方法建立胰后隧道，均能安全快速地實(shí)施手術(shù)。

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(本文編輯：冀凱宏)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.04.012

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺重點(diǎn)資助計(jì)劃項(xiàng)目(2011ZDA029)；浙江省金華市科技局資助項(xiàng)目(2014-3-049)

321000 浙江金華，金華市中心醫(yī)院肝膽胰外科一區(qū)

俞世安，Email：greendoctor@163.com

2016-08-14)