黎敏 劉潤寧

（重慶市第五人民醫(yī)院兒科，重慶 400060）

肺泡表面活性物質(zhì)聯(lián)合機(jī)械通氣對胎糞吸入綜合征患兒肺功能影響

黎敏 劉潤寧

（重慶市第五人民醫(yī)院兒科，重慶 400060）

目的：分析肺泡表面活性物質(zhì)（Pulmonary surfactant，PS）聯(lián)合機(jī)械通氣（Mechanical ventilation，MV）對胎糞吸入綜合征（Meconium aspiration syndrome，MAS）患兒肺功能的影響。方法：以2013年1月至2015年12月收治的84例MAS患兒為研究對象，進(jìn)行前瞻性對照分析?；純弘S機(jī)均分為觀察組、對照組，均給予常規(guī)支持治療及MV，在此基礎(chǔ)上，觀察組加用PS治療，比較兩組患兒治療前后肺氧合功能、MV參數(shù)、血?dú)庵笜?biāo)變化，并觀察其存活率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：與治療前相比，兩組患兒治療后OI、Raw、FiO2、MAP、PaCO2均逐漸降低，Cydn、PaO2、pH、PaO2/FiO2、a/APO2均逐漸升高，觀察組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組治療后PEEP逐漸降低，對照組治療后PEEP逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組機(jī)械通氣時間、氧暴露時間、住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，存活率為95.24%，高于對照組的90.47%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：PS聯(lián)合MV對于MAS患兒肺功能的改善與生存質(zhì)量的提高具有積極意義，在降低患兒并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面也發(fā)揮了重要作用。

肺泡表面活性物質(zhì)；機(jī)械通氣；胎糞吸入綜合征；肺功能

胎糞吸入綜合征（Meconium aspiration syndrome，MAS）是由胎兒宮內(nèi)窘迫、胎糞吸入引發(fā)的呼吸道和肺泡機(jī)械性阻塞、肺泡表面活性物質(zhì)（Pulmonary surfactant，PS）失活以及肺組織化學(xué)性炎癥，病死率較高[1]。機(jī)械通氣（Mechanical ventilation，MV）的廣泛應(yīng)用降低了MAS患兒病死率，但新生兒肺部發(fā)育不成熟，單純MV治療并不能逆轉(zhuǎn)PS失活現(xiàn)象[2]。因此，有學(xué)者認(rèn)為，在綜合治療的基礎(chǔ)上給予PS能夠改善MAS患兒廣泛性肺泡萎縮、順應(yīng)性降低狀態(tài)，提高治療效果[3]。為驗(yàn)證這一觀點(diǎn)，本研究選取84例MAS患兒進(jìn)行了前瞻性對照分析。

1 資料與方法

1.1 患兒資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：符合第四版《實(shí)用兒科學(xué)》中MAS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，胎齡≥37周、出生體質(zhì)量≥2.5 kg且出生至發(fā)?。?2 h，排除10 min Apgar評分＜3分、合并先天性畸形及監(jiān)護(hù)人放棄治療者。以2013年1月至2015年12月收治的84例MAS患兒為研究對象，在征得監(jiān)護(hù)人知情同意后，使用隨機(jī)數(shù)字表將84例患兒分為觀察組、對照組各42例。兩組患兒均接受MAS常規(guī)綜合治療[5]，并予經(jīng)口氣管插管、氣管沖洗，使用呼吸機(jī)，選擇同步間歇指令通氣、容量控制模式，觀察組經(jīng)氣管導(dǎo)管給予PS制劑固爾舒（豬肺磷脂注射液，意大利凱西公司），一次性給藥，劑量200 mg/kg，給藥后6～8 h內(nèi)不吸痰，而后按照患兒臨床表現(xiàn)適當(dāng)調(diào)整通氣參數(shù)，若PS用量達(dá)120 mg但仍見明顯胎糞殘留，可再次經(jīng)氣管導(dǎo)管給予PS制劑[6]。兩組患兒胎齡、日齡、出生體質(zhì)量、1 min Apgar評分、性別、分娩方式等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 分析方法

分別于治療前（MV治療開始時）、治療24 h后、治療48 h后、治療72 h后記錄患兒肺氧合功能、MV參數(shù)、血?dú)庵笜?biāo)變化，其中肺氧合功能以氧合指數(shù)（OI）表示；MV參數(shù)包括呼吸機(jī)順應(yīng)性（Cydn）、阻力（Raw）、吸入氧濃度（FiO2）、平均氣道壓（MAP）及呼氣末正壓（PEEP）；血?dú)庵笜?biāo)包括pH值、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓與吸入氧濃度比值（PaO2/ FiO2）及動脈與肺泡氧分壓比值（a/APO2）。呼吸機(jī)撤機(jī)參數(shù)[7]：呼氣末正壓＜3 cmH2O。以統(tǒng)計(jì)分析軟件比較兩組患兒肺氧合功能、MV參數(shù)、機(jī)械通氣時間、氧暴露時間、住院時間以及存活率、并發(fā)癥等指標(biāo)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與治療前相比，兩組患兒治療后OI均逐漸降低，觀察組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

與治療前相比，兩組患兒治療后Cydn均逐漸升高，Raw、FiO2、MAP均逐漸降低，觀察組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組治療后PEEP逐漸降低，對照組治療后PEEP逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表2 兩組患兒治療前后MV參數(shù)變化比較

表2 兩組患兒治療前后MV參數(shù)變化比較

注：與治療前比較，*P＜0.05，與對照組比較#P＜0.05

指標(biāo)時期觀察組（n=42）對照組（n=42）OI治療前22.18±2.2422.09±2.35治療24 h后14.31±1.52*#18.85±2.61*治療48 h后11.08±1.63*#16.34±2.55*治療72 h后10.26±1.87*#13.59±1.79*Cydn（mL/cmH2O·kg）治療前0.47±0.090.49±0.11治療24 h后0.72±0.13#0.57±0.10治療48 h后0.96±0.18#0.80±0.18治療72 h后1.24±0.25#0.85±0.21 Raw（cmH2O/L·S）治療前88.63±19.2588.31±19.36治療24 h后65.20±11.48#80.13±15.63治療48 h后50.84±12.61#72.63±13.28治療72 h后40.39±17.25#67.64±14.75 FiO2治療前0.53±0.100.55±0.11治療24 h后0.36±0.14#0.47±0.12治療48 h后0.30±0.09#0.42±0.10治療72 h后0.28±0.07#0.40±0.13 MAP（cmH2O）治療前17.26±1.7317.53±1.89治療24 h后12.81±5.06*#15.37±2.24*治療48 h后10.65±2.28*#13.05±2.04*治療72 h后8.13±1.35*#11.27±1.68*PEEP（cmH2O）治療前4.87±0.524.70±0.34治療24 h后4.50±0.37*#5.74±0.78*治療48 h后4.20±0.74*#6.81±0.94*治療72 h后3.08±0.76*#6.26±0.85*

與治療前相比，兩組患兒治療后PaO2、pH、PaO2/FiO2、a/APO2均逐漸升高，PaCO2均逐漸降低，觀察組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒治療前后血?dú)庵笜?biāo)變化比較

表2 兩組患兒治療前后血?dú)庵笜?biāo)變化比較

注：與治療前比較，*P＜0.05，與對照組比較#P＜0.05

指標(biāo)時期觀察組（n=42）對照組（n=42）PaO2（kPa）治療前45.28±7.1445.02±6.99治療24 h后63.69±8.18*#52.19±9.24*治療48 h后72.56±7.71*#63.14±6.25*治療72 h后80.23±7.68*#70.58±6.33*PaCO2（kPa）治療前59.71±6.2860.64±6.59治療24 h后48.15±6.94*#56.39±7.24*治療48 h后41.20±5.48*#50.97±5.25*治療72 h后35.48±3.97*#43.46±5.82*pH治療前7.10±0.137.11±0.15治療24 h后7.34±0.11*#7.20±0.09*治療48 h后7.40±0.15*#7.25±0.08*治療72 h后7.42±0.13*#7.31±0.14*PaO2/FiO2治療前82.31±11.2682.25±11.35治療24 h后178.85±13.94*#102.59±11.43*治療48 h后235.82±16.65*165.58±17.29*治療72 h后236.71±16.38*#180.31±19.52*a/APO2治療前0.20±0.030.19±0.04治療24 h后0.48±0.06*#0.31±0.06*治療48 h后0.68±0.13*#0.42±0.05*治療72 h后0.70±0.11*#0.49±0.08*

觀察組、對照組機(jī)械通氣時間（84.62±18.85）hVS（127.05±43.69）h、氧暴露時間（120.35±29.64）hVS（165.28±33.79）、住院時間（11.34±2.28）dVS（17.26±3.59）d，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組氣漏1例、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2例），對照組氣漏1例、敗血癥1例、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎8例，觀察組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患兒存活率為95.24%（40/42），高于對照組的90.47%（38/42），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

MAS是新生兒重癥肺部疾病， 患兒缺氧及混合性酸中毒狀態(tài)引發(fā)的肺毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)、肺泡表面嗜伊紅透明膜形成、毛細(xì)血管氣體彌散功能障礙是造成患兒死亡的主要原因[8]。MV能夠改善缺氧及酸中毒狀態(tài)，在增加肺泡面積、改善肺順應(yīng)性、減少肺內(nèi)分流、改善氧合方面具有積極意義，從而避免呼吸道塌陷、降低呼吸阻力，達(dá)到改善肺通氣功能、降低MAS患兒病死率的作用[9-10]。然而，為有效改善MAS患兒肺氧合功能，MV往往需較長的治療時間，但治療過程中不可避免地會造成氣道粘膜損傷，為細(xì)菌的遷移和繁殖提供了有利條件，故長期應(yīng)用MV可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率顯著上升[11]。在本次研究中，對照組患兒治療后肺氧合功能、血?dú)庵笜?biāo)改善明顯，但呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率達(dá)19.4%，說明該方案的安全性仍有待提高。

PS的缺乏是造成MAS病情進(jìn)展的主要原因[12]。作為一種以磷脂和特異性蛋自質(zhì)為主要成分的混合物，PS主要襯覆于肺泡內(nèi)面，具有降低肺表面張力、穩(wěn)定肺泡、防止肺泡萎陷、保持功能殘氣量、穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓、減少肺泡滲出等多種作用，在肺泡正常通氣功能的維持中發(fā)揮重要作用[13-14]。外源性PS給藥不僅能夠拮抗肺組織間隙內(nèi)蛋白滲出、調(diào)控炎癥反應(yīng)，還可拮抗胎糞中膽固醇、游離脂肪酸和膽紅素等物質(zhì)的抑制作用，從而達(dá)到盡快改善肺功能、降低肺部炎性損傷程度的作用[15]。因此，本研究觀察組患兒治療后肺氧合功能、血?dú)庵笜?biāo)改善更為明顯，且機(jī)械通氣時間、氧暴露時間均低于對照組，這有利于避免或減少長期持續(xù)高氧和高壓力通氣造成的肺損傷，從而有效預(yù)防MV相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[16]。

PS改善MAS患兒肺功能的可能機(jī)制包括增加表面活性物質(zhì)代謝池，減少肺泡間隙蛋白滲入，并拮抗胎糞、卵磷脂對PS活性造成的抑制[17]；下調(diào)核轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)和調(diào)節(jié)，進(jìn)而改善促炎因子引發(fā)的肺部炎癥反應(yīng)[18]。在PS作用機(jī)制的基礎(chǔ)上，配合MV較高的PEEP，能夠使呼氣末萎陷肺泡保持相對開放狀態(tài)，在改善肺功能的同時，也可有效減少人機(jī)對抗的發(fā)生、降低治療痛苦，二者在MAS的治療中優(yōu)勢互補(bǔ)，進(jìn)一步提高治療效果與治療安全性。此次研究的局限性在于隨訪時間有限，關(guān)于PS對MAS患兒遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，有待日后長期隨訪加以觀察。

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R725.6

A

2095-5200(2017)04-119-03

10.11876/mimt201704048

黎敏，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：兒科呼吸臨床，Email：liminlm456@163.com。