胡朝波 宋世鋒

（海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨二科，海南?？?570000）

斷指再植術(shù)后血管危象處理方法的比較

胡朝波 宋世鋒

（海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨二科，海南?？?570000）

目的：比較鄰指靜脈皮瓣與游離靜脈皮瓣處理斷指再植術(shù)后血管危象的效果，為斷指再植術(shù)后血管危象的處理提供參考依據(jù)。方法：選取我科2010年7月至2016年7月斷指再植術(shù)后發(fā)生血管危象的45例患者，按照皮瓣取材，將接受帶蒂鄰指靜脈皮瓣吻合處理者納入鄰指皮瓣組（n=22），將接受游離靜脈皮瓣吻合處理者納入游離皮瓣組（n=23）。比較兩組患者手術(shù)情況、皮瓣成活情況及恢復(fù)情況，分析兩種處理方法的優(yōu)缺點。結(jié)果：鄰指皮瓣組手術(shù)時間為（62.83±14.26）min，低于游離皮瓣組的（82.04±13.55）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。鄰指皮瓣組皮瓣總成活率為100.00%，高于游離皮瓣組的86.96%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。游離皮瓣組患者部分壞死皮瓣均經(jīng)植皮、局部皮瓣轉(zhuǎn)移等修復(fù)處理后成活。鄰指皮瓣組術(shù)后6個月感覺功能、活動度及觸痛情況優(yōu)于游離皮瓣組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者供區(qū)愈合情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：與游離靜脈皮瓣相比，帶蒂鄰指皮瓣處理斷指再植術(shù)后靜脈危象更為簡便、安全，可進一步提高患者皮瓣成活率及成活質(zhì)量。

斷指再植；血管危象；靜脈危象；皮瓣

隨著顯微外科技術(shù)的飛速發(fā)展，斷指再植成活率已超過90%，但仍有部分患者因血管危象的發(fā)生導(dǎo)致再植失敗或功能康復(fù)受限[1]。血栓形成和血管痙攣是導(dǎo)致血管危象的主要原因，藥物、物理療法均可防治血管危象，一旦保守治療72 h內(nèi)無明顯緩解，即應(yīng)積極行手術(shù)探查并實施修復(fù)處理[2]?；謴?fù)皮瓣與手指血運可將鄰指靜脈皮瓣或游離靜脈皮瓣與指背血管吻合[3]。本研究回顧我院2010年7月至2016年7月收治的45例斷指再植術(shù)后發(fā)生血管危象患者，比較兩種皮瓣的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者均為單指離斷傷，斷指再植術(shù)后3～72 h內(nèi)發(fā)生靜脈危象且藥物保守治療3～6 h后危象未有效解除[4]接受外科治療，排除合并動脈危象、其他手指嚴重損傷或皮膚軟組織缺損者。按照患者處理方法，將接受帶蒂鄰指靜脈皮瓣吻合處理者納入鄰指組（n=22），將接受游離靜脈皮瓣吻合處理者納入游離組（n=23）。鄰指組離斷至再植時間(1.75±0.36)h，游離組離斷至再植時間（1.81±0.37）h，兩組患者年齡、離斷部位等基線臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 處理方法

帶蒂鄰指靜脈皮瓣吻合：切除再植指指背炎性水腫皮緣與栓塞靜脈段，于相鄰指指背側(cè)切取帶蒂皮瓣，皮瓣需包含靜脈≥2條，長度4.0～4.5 cm，寬度1.2～1.5 cm，將其轉(zhuǎn)至再植指指背區(qū)，吻合指背靜脈，供區(qū)植全厚皮片，加壓打包[5]。游離靜脈皮瓣吻合：于前臂屈側(cè)、手背或指背切取皮瓣，皮瓣縱軸需包含平行分布靜脈≥2條，皮瓣面積1.5 cm×1.2 cm～1.5 cm×2.0 cm，于10倍顯微鏡下嵌入游離靜脈皮瓣，避免皮瓣倒置，將其中一條靜脈干與再植指指背遠近端靜脈吻合，另一條靜脈干與非優(yōu)勢側(cè)或未吻合的指動脈遠端吻合（近端結(jié)扎），縫合供區(qū)，無需實施斷蒂操作[6]。兩組患者術(shù)后均接受抗炎、解痙、抗凝治療，待斷指成活后可行功能鍛煉（鄰指組功能鍛煉前需離斷皮瓣四周血管蒂）。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術(shù)情況、皮瓣成活情況及恢復(fù)情況，其中恢復(fù)情況判定于術(shù)后6個月實施，評定指標包括術(shù)后感覺（2PD法）、活動度（TAM）、供區(qū)愈合情況等，具體評價依據(jù)參照相關(guān)文獻[7-9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析，性別、致傷原因、離斷部位、皮瓣成活情況等計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，年齡、手術(shù)時間等計量資料以表示，并采用t檢驗，等級資料（感覺功能）采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

鄰指組手術(shù)時間為（62.83±14.26）min，低于游離組的（82.04±13.55）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

鄰指組皮瓣總成活率為100.00%，高于游離組的86.96%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。游離組患者部分壞死皮瓣經(jīng)植皮、局部皮瓣轉(zhuǎn)移等修復(fù)處理后成活。

表1 兩組患者皮瓣成活情況比較（n/%）

鄰指組術(shù)后6個月感覺功能、活動度及觸痛情況優(yōu)于游離組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者供區(qū)愈合情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者恢復(fù)情況比較（n/%）

3 討論

斷指再植術(shù)后72 h內(nèi)，再植組織的血管平滑肌細胞收縮能力逐漸恢復(fù)，但松弛能力明顯缺乏，因此，一旦受外界刺激則極易發(fā)生痙攣甚至引發(fā)血栓形成，導(dǎo)致血管危象[10]。血管危象包括動脈危象、動靜脈危象、靜脈危象三種類型，對于動脈危象而言，保守治療約1 h無效即應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)探查，并切除動脈痙攣段及血栓形成段，而后行動脈端端吻合及動脈修復(fù)[11]；對于靜脈危象而言，保守治療無效者亦應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)。

靜脈危象往往導(dǎo)致局部皮緣出現(xiàn)大量炎性水腫、水泡富集，為直接縫合帶來了較大難度，因此，皮瓣覆蓋修復(fù)是挽救再植指體的關(guān)鍵。鑒于帶蒂鄰指靜脈皮瓣可能對相鄰手指及美觀度造成影響、需二次斷蒂的弊端，近年來越來越多的學(xué)者開始關(guān)注動脈化靜脈皮瓣的應(yīng)用[12]。游離靜脈皮瓣的血供途徑為微靜脈—動靜脈短路—毛細血管—微靜脈，其營養(yǎng)物質(zhì)交換部位主要位于乳頭下微靜脈網(wǎng)，乳頭下微靜脈網(wǎng)管壁結(jié)構(gòu)與毛細血管十分接近，為物質(zhì)交換奠定了良好的解剖基礎(chǔ)；而且該部位血管管徑較為理想，血液通過時損耗率較低，在相同壓力下，血液可輸送至更遠的區(qū)域；皮瓣乳頭下靜脈網(wǎng)可相互連接，擴大血液供養(yǎng)范圍。具有一定的應(yīng)用前景[13-15]。本研究對這兩種主流皮瓣的臨床效果進行了比較，結(jié)果表明，帶蒂鄰指靜脈皮瓣具有更為理想的實用性，其優(yōu)勢在于手術(shù)成功率高，能迅速恢復(fù)再植指靜脈回流，在側(cè)支循環(huán)建立前為皮膚代謝提供良好的血供，保證皮瓣安全度過危象期，并為早期功能鍛煉奠定良好基礎(chǔ)[16]。而游離靜脈皮瓣管壁較薄、平滑肌及彈性組織不發(fā)達的結(jié)構(gòu)特點無法有效應(yīng)對高壓動脈血流持續(xù)沖擊，故更易發(fā)生管壁損傷、破裂出血甚至皮瓣壞死[17]。而且游離皮瓣移植操作復(fù)雜，對吻合質(zhì)量要求高，也是導(dǎo)致皮瓣有效灌流不穩(wěn)定、壞死的主要原因[18]。雖然經(jīng)一段時間的適應(yīng)性改變后，游離靜脈皮瓣仍可形成一定的血液循環(huán)，但較長的恢復(fù)時間往往使得患者錯過最佳功能恢復(fù)鍛煉期，造成皮瓣成活質(zhì)量較差，進而影響其再植指感覺功能、活動度的恢復(fù)。

綜上所述，雖然美觀度欠佳，鄰指靜脈皮瓣的結(jié)構(gòu)、功能特點更符合受區(qū)需求，故能夠進一步提高皮瓣成活質(zhì)量，為手指關(guān)節(jié)功能鍛煉及手屈伸功能的恢復(fù)爭取時機。因此，對于斷指再植術(shù)后靜脈危象的處理，在目前情況下選擇鄰指靜脈皮瓣更為理想。

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R687.5

A

2095-5200(2017)04-108-03

10.11876/mimt201704044

胡朝波，本科，主治醫(yī)師，研究方向：骨科臨床，Email：huchaobo4564@163.com。