胡勇 王磊

（1.海南省儋州市人民醫(yī)院骨科，海南儋州 571700；2.海南省三亞市92474部隊(duì)醫(yī)院外科，海南三亞 572000）

不同內(nèi)固定方式治療股骨遠(yuǎn)端骨折比較

胡勇1王磊2

（1.海南省儋州市人民醫(yī)院骨科，海南儋州 571700；2.海南省三亞市92474部隊(duì)醫(yī)院外科，海南三亞 572000）

目的：比較鎖定鋼板與交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折的效果與安全性，為股骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定方式的選擇提供參考。方法：98例股骨遠(yuǎn)端骨折患者按照內(nèi)固定方式納入鋼板組（n=47）和逆行交鎖髓內(nèi)釘組（n=51），比較兩組患者手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、骨折愈合情況及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果：兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。鋼板組術(shù)后畸形愈合發(fā)生率為10.64%，高于髓內(nèi)釘組的1.96%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。鋼板組骨折基本愈合時(shí)間、骨折完全愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間均低于髓內(nèi)釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。鋼板組、髓內(nèi)釘組1年隨訪時(shí)Kolmert評(píng)分優(yōu)良率分別為78.72%、86.27%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：鎖定鋼板與交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折的效果相仿，逆行交鎖髓內(nèi)釘可降低患者術(shù)后畸形愈合風(fēng)險(xiǎn)，縮短骨折愈合及完全負(fù)重時(shí)間，具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

內(nèi)固定；股骨遠(yuǎn)端骨折；鎖定鋼板；逆行交鎖髓內(nèi)釘

股骨遠(yuǎn)端骨折是指股骨遠(yuǎn)端15 cm以內(nèi)的骨折，包括干骺端與關(guān)節(jié)面骨折，約占股骨骨折的4%～6%，占全身骨折的0.4%[1]。股骨干遠(yuǎn)端以皮質(zhì)骨為主，而股骨髁部為松質(zhì)骨，皮質(zhì)骨向松質(zhì)骨的移行區(qū)為應(yīng)力薄弱區(qū)，不僅極易因外傷發(fā)生骨折，還會(huì)在股四頭肌、腓腸肌、內(nèi)收肌群牽拉下出現(xiàn)短縮、成角、旋轉(zhuǎn)位移，進(jìn)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙[2]。因此，股骨遠(yuǎn)端骨折是臨床難治性骨折之一[3]。內(nèi)固定方式的合理選擇是確保股骨遠(yuǎn)端骨折治療效果與安全性的基礎(chǔ)，故此次研究就鎖定鋼板與交鎖髓內(nèi)釘兩種內(nèi)固定方式在股骨遠(yuǎn)端骨折治療中發(fā)揮的作用進(jìn)行了觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年3月至2016年1月98例股骨遠(yuǎn)端骨折患者?；颊呔鶠樾迈r單側(cè)閉合性骨折且未合并其他部位復(fù)合傷，骨折AO分型[4]為A型（關(guān)節(jié)外骨折型）或C型（雙髁骨折型），術(shù)后隨訪時(shí)間≥1年；排除陳舊性、病理性骨折者，骨折發(fā)生前已有膝關(guān)節(jié)功能障礙者，術(shù)后無法配合功能鍛煉者，以及開放性骨折者。

1.2 手術(shù)方法

鋼板組患者接受鎖定鋼板內(nèi)固定，按照骨折AO分型參照文獻(xiàn)[5]實(shí)施相應(yīng)處理。

髓內(nèi)釘組 A型骨折：于大腿膝部作前外側(cè)切口，將皮膚、皮下組織切開，自股外側(cè)肌、股直肌間隙分離進(jìn)入，縱向分離股中間肌，復(fù)位骨折斷端，而后于髕韌帶作正中切口，縱向切開并向兩側(cè)牽拉髕韌帶，將關(guān)節(jié)囊切開，使股骨髁間窩暴露，于后交叉韌帶前方約10 mm進(jìn)釘，將導(dǎo)針插入股骨髓腔內(nèi)，擴(kuò)髓，骨折遠(yuǎn)近端各置入鎖釘2枚，擰入主釘尾帽。若患者骨缺損嚴(yán)重或?yàn)榉鬯樾怨钦?，可取自體髂骨或同種異體骨植入，沖洗切口，留置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口，結(jié)束手術(shù)[6]。C型骨折：向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)膝切口并將髕旁支持帶、關(guān)節(jié)囊切開（無需作髕韌帶正中切口），復(fù)位髁間骨折予拉力螺釘、克氏針固定，此后處理方法同A型骨折。

兩組患者術(shù)后功能鍛煉及負(fù)重行走[7]處理原則相同。

1.3 療效評(píng)價(jià)

膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況參照Kolmert評(píng)分[8]，于術(shù)后1年隨訪時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)：膝關(guān)節(jié)未見腫脹、疼痛，或僅有輕微疼痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度未見異常，蹲起、行走不受限；良：膝關(guān)節(jié)可見輕微腫脹，勞累后有疼痛感，膝關(guān)節(jié)伸＜10°或屈110～130°，起立時(shí)有輕微疼痛，行走距離500～1000 m；可：膝關(guān)節(jié)可見輕微腫脹及積液，伴疼痛但可堅(jiān)持工作，膝關(guān)節(jié)伸11°～20°或屈90°～110°，站立需手扶，行走距離100～500 m；差：膝關(guān)節(jié)可見明顯積液、腫脹，疼痛嚴(yán)重影響工作，膝關(guān)節(jié)伸＞20°或屈＜90°，無法下蹲，行走距離不足100 m。優(yōu)良率=（優(yōu)＋良）/總例數(shù)×100%。

圍術(shù)期數(shù)據(jù)采用SPSS21.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

鋼板組手術(shù)時(shí)間（130.81±41.52）min、術(shù)中出血量（402.69±87.52）mL；髓內(nèi)釘組手術(shù)時(shí)間（155.68±37.46）min、術(shù)中出血量（391.82±86.84）mL，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 并發(fā)癥與療效

髓內(nèi)釘組切口感染、延遲愈合、畸形愈合各1例；鋼板組切口感染和延遲愈合各2例，畸形愈合5例，畸形愈合發(fā)生率為10.64%，高于髓內(nèi)釘組的1.96%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。鋼板組骨折基本愈合時(shí)間、骨折完全愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間均低于髓內(nèi)釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

恢復(fù)情況鋼板組（n=47）髓內(nèi)釘組（n=51）P值骨折基本愈合時(shí)間（d）71.36±9.8756.25±4.92＜0.05骨折完全愈合時(shí)間（周）25.01±3.9422.31±2.81＜0.05完全負(fù)重時(shí)間（周）11.36±3.319.85±2.17＜0.05

術(shù)后一年 療效鋼板組優(yōu)28例、良9例、可7例、差3例；髓內(nèi)釘組優(yōu)33例、良11例、可7例。鋼板組、髓內(nèi)釘組1年隨訪時(shí)Kolmert評(píng)分優(yōu)良率分別為78.72%、86.27%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

股骨遠(yuǎn)端骨折若處理不當(dāng)極易引發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬及骨折端畸形愈合，因此，股骨遠(yuǎn)端骨折外科治療的術(shù)式選擇十分重要，其目的在于有效恢復(fù)肢體長(zhǎng)度、為關(guān)節(jié)早期活動(dòng)奠定基礎(chǔ)、防止軟組織攣縮，從而在骨折愈合時(shí)促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[9-10]。

鎖定鋼板與逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定是當(dāng)前臨床治療股骨遠(yuǎn)端骨折的常用內(nèi)固定方式，前者是在生物學(xué)固定理念基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新型內(nèi)固定材料，其穩(wěn)定固定效果來源于鎖定螺釘與鋼板的固定橋接角度，而非螺釘、鋼板及股骨間加壓產(chǎn)生的摩擦力，故無需對(duì)鋼板進(jìn)行精確塑形，且操作時(shí)經(jīng)股骨表面與肌肉間插入，術(shù)中對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織干擾較小，能夠減少手術(shù)操作量、縮短手術(shù)時(shí)間[11-13]。因此，本組鋼板手術(shù)時(shí)間低于髓內(nèi)釘組。此外，股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板與股骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)具有相似性，即便股骨髁部復(fù)雜C3型骨折也可獲得確切的固定效果[14]。

髓內(nèi)釘是長(zhǎng)管狀骨折的常用內(nèi)固定治療材料，在股骨遠(yuǎn)端骨折的治療中，髓內(nèi)釘可發(fā)揮彈性夾板作用，通過股骨中心軸固定，達(dá)到降低應(yīng)力遮擋、促進(jìn)應(yīng)力傳導(dǎo)的作用，并能夠有效控制骨折斷端的旋轉(zhuǎn)、成角和短縮移位[15]。與順行髓內(nèi)釘相比，逆行髓內(nèi)釘術(shù)式能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷，且操作所需切口較小，術(shù)后疤痕遺留一般不會(huì)對(duì)患者美觀度造成明顯影響，且與鋼板相比更接近生物學(xué)固定，適合嚴(yán)重粉碎性骨折的治療[16]。其生物學(xué)特性亦符合股骨遠(yuǎn)端骨折治療原則，故與鎖定鋼板內(nèi)固定方式在膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面的療效相仿。因此，雖然髓內(nèi)釘組患者手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)于鋼板組，但其術(shù)中出血量未見明顯增加，安全性仍值得肯定。與此同時(shí)，髓內(nèi)釘組患者術(shù)后畸形愈合發(fā)生率更低，考慮與髓內(nèi)釘采用中心固定（圖1），相對(duì)于鎖定加壓鋼板的偏心性固定更符合生物力學(xué)要求有關(guān)，故這一內(nèi)固定方式能夠保證股骨力線更為精準(zhǔn)的恢復(fù)，降低骨折偏移所致畸形愈合風(fēng)險(xiǎn)。

除上述優(yōu)勢(shì)外，髓內(nèi)釘在內(nèi)固定操作置釘時(shí)操作均集中在髓腔內(nèi)部，無需實(shí)施骨膜剝離、骨折端周圍局部軟組織剝離操作，可盡最大限度降低術(shù)中骨膜及軟組織再損傷、保護(hù)骨折端血供，故此次研究髓內(nèi)釘組患者骨折愈合時(shí)間、負(fù)重時(shí)間更為理想。此外，有學(xué)者指出，髓內(nèi)釘置入前擴(kuò)髓操作產(chǎn)生的碎屑能夠起到自體植骨效果[18]，因此，對(duì)于骨缺損量較少的非嚴(yán)重粉碎性骨折患者而言，行逆行髓內(nèi)釘固定還可有效避免術(shù)中植骨的實(shí)施，進(jìn)一步降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

總體而言，兩種內(nèi)固定均可獲得理想的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，雖然鎖定鋼板的操作簡(jiǎn)便，但術(shù)后骨折畸形愈合風(fēng)險(xiǎn)較高和骨折愈合時(shí)間較慢，髓內(nèi)釘更利于骨折愈合。

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R683.42

A

2095-5200(2017)04-103-03

10.11876/mimt201704042

胡勇，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：骨科臨床，Email：hnnyxcm@163.com。