劉娟 周倩

（重慶市巴南區(qū)第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，400054）

血糖水平及血糖變異度與膿毒血癥患者死亡率的關系

劉娟 周倩

（重慶市巴南區(qū)第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，400054）

目的：分析血糖水平與膿毒血癥患者死亡率的關系，為膿毒血癥患者預后質(zhì)量的預測及治療策略的調(diào)整提供參考。方法：204例成年膿毒血癥患者，按照患者轉(zhuǎn)歸分為病死組、生存組，比較兩組患者一般臨床資料及血糖水平、胰島素抵抗狀態(tài)、血糖變異度的差異，將存在統(tǒng)計學差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，探討血糖水平對膿毒血癥患者死亡率的影響。結果：204例患者中，病死81例，死亡率為39.71%。兩組患者年齡、性別、原發(fā)疾病比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。多因素Logistic回歸分析示，F(xiàn)PG、FINS、HOMA-IR、血糖變異度是影響膿毒癥患者死亡率的獨立危險因素，HOMA-β為保護因素（P＜0.05）。結論：血糖水平與血糖變異度的升高可造成膿毒血癥患者死亡風險增加，注重患者血糖水平的監(jiān)測并適時給予胰島素降糖治療有望改善患者預后質(zhì)量。

血糖；膿毒血癥；死亡率；預后；相關性

嚴重細菌感染造成的膿毒血癥是導致重癥監(jiān)護室（ICU）患者死亡的主要原因，盡管近年來各類綜合治療策略不斷改進，膿毒血癥患者死亡率仍高達35%～70%，生存質(zhì)量不夠理想[1]。無法早期判別患者疾病嚴重度與預后是造成臨床診治貽誤的主要原因，但目前臨床尚不存在一種公認的、特異性及靈敏度均較高的指標用于反映膿毒血癥惡化及預后[2]。大量研究發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥患者處于炎癥介質(zhì)和細胞因子大量失控釋放狀態(tài)，而這一狀態(tài)可誘發(fā)代謝紊亂，造成患者血糖水平出現(xiàn)明顯變化[3]，因此，監(jiān)測膿毒血癥患者血糖水平，有望為患者預后的判斷及干預措施的制定提供參考。本研究就204例膿毒血癥患者血糖水平進行了回顧性分析，旨在明確其死亡率與血糖水平的關系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

整理2013年7月至2016年7月符合美國危重病醫(yī)學會（SCCM）等制定的膿毒血癥診斷標準[4]膿毒血癥患者病歷資料，排除年齡＜18歲后對204例患者進行回顧性分析。按照患者轉(zhuǎn)歸將其分別納入病死組、生存組，計算膿毒血癥患者死亡率，并比較兩組患者一般臨床資料及入院時血糖水平、胰島素抵抗狀態(tài)、血糖變異度的差異。其中，血糖水平指標包括空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS）及糖化血紅蛋白（HbA1c）；胰島素抵抗狀態(tài)指標為胰島素分泌指數(shù)（HOMA-β）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）；血糖變異度為入院后72 h內(nèi)FPG最高值與最低值之差[5-6]。

計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以表示，滿足方差齊性則采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗，對影響膿毒血癥患者死亡率的危險因素使用Logistic多因素回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

204例患者中，病死81例，死亡率為39.71%。兩組患者年齡、性別、原發(fā)疾病比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較（n/%）

2.2 血糖水平對比

病死組FPG、FINS、HOMA-IR及血糖變異度均高于生存組，其HOMA-β低于生存組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血糖水平比較

表2 兩組患者血糖水平比較

注：與術前比較，*P＜0.05；與觀察組比較，#P＜0.05

血糖指標病死組（n=81）生存組（n=123）P值FPG（mmol/L）11.39±3.288.90±1.15＜0.05 FINS（μU/mL）17.26±5.1711.94±2.28＜0.05 HbA1c（%）5.52±0.385.49±0.22＞0.05 HOMA-β60.09±10.81 97.81±20.47＜0.05 HOMA-IR7.92±1.395.52±0.48＜0.05血糖變異度（n/%）＜4.5 mmol/L9（11.11）71（57.72）＜0.05 4.5～10.0 mmol/L29（35.80）44（35.77）＞10.0 mmol/L43（53.09）8（6.50）

2.3 多因素Logistic回歸分析

以病死（y=1）、生存（y=0）為因變量，F(xiàn)PG、FINS、HOMA-IR、血糖變異度是影響膿毒癥患者死亡率的獨立危險因素，HOMA-β為保護因素（P＜0.05），見表3。

表3 血糖水平對膿毒血癥患者死亡率影響的多因素回歸分析結果

3 討論

膿毒血癥是由化膿性病原菌自感染灶入侵血液并大量繁殖導致的危重疾病，隨著病情進展，患者可出現(xiàn)膿毒性休克、重癥膿毒血癥甚至多器官功能障礙，生存質(zhì)量受到嚴重威脅[7]。患者往往處于體內(nèi)有效循環(huán)血容量急劇減少、全身組織器官低灌注狀態(tài)，而這一狀態(tài)是導致微循環(huán)灌注不足、組織氧供需失衡、代謝產(chǎn)物堆積，最終引發(fā)多器官功能損傷的主要原因[8-9]。因此，積極恢復循環(huán)血容量、改善組織器官灌注，是臨床治療膿毒血癥的重點環(huán)節(jié)。

然而，雖然近年來支持治療、抗菌藥物的應用在膿毒血癥的治療中得到了重視，但患者生存質(zhì)量仍不夠理想，急性腎衰竭發(fā)生率及病死率仍處于較高水平[10]。最新研究發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥患者受感染及創(chuàng)傷的影響，其神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)明顯激活并伴有炎癥介質(zhì)的過度釋放，此時患者往往出現(xiàn)以高分解狀態(tài)及胰島素抵抗為代表的體內(nèi)代謝紊亂，繼而導致血糖水平升高[11]，且Cawcutt等[12]發(fā)現(xiàn)，隨著膿毒血癥患者血糖水平升高，其凝血障礙進一步加劇，傷口愈合、中性粒細胞功能亦受到一定影響，易因感染加劇造成生存質(zhì)量下降。上述研究表明，血糖水平對膿毒血癥患者預后可能存在一定影響，故如何通過血糖水平的監(jiān)測判斷患者預后成為了臨床亟待解決的問題。

本研究就204例膿毒血癥患者預后質(zhì)量進行了回顧性分析，結果表明，患者病死率高達39.71%，與Equils等[13]報道一致，印證了膿毒血癥的兇險性。與此同時，通過多因素回歸分析，可以發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PG、FINS、HOMA-IR、血糖變異度是影響膿毒癥患者死亡率的獨立危險因素，HOMA-β為保護因素，說明上述血糖指標對患者生存質(zhì)量均存在明顯影響，其原因主要包括：1）隨著患者FPG與FINS的升高，其組織器官葡萄糖利用率下降并出現(xiàn)缺血缺氧，此時糖酵解反應逐漸占據(jù)主導，其代謝產(chǎn)物可造成乳酸堆積甚至酸中毒，加劇組織器官損傷[14-15]；2）血糖變異度的升高可造成白細胞粘附、趨化及細菌吞噬能力下降，進而造成全身免疫功能下降，為患者感染的糾正帶來了較大阻礙[16]；3）血糖水平的升高可造成炎癥反應加劇，二者形成惡性循環(huán)，并對內(nèi)皮細胞功能造成不良影響，最終導致廣泛微血管內(nèi)環(huán)境失調(diào)與感染癥狀加重[17]。此外，伴隨著患者病情的進展，其HOMA-β呈下降趨勢，說明危重狀態(tài)下，機體應激反應可下調(diào)HOMA-β分泌，進一步導致胰島素利用能力下降，并造成血糖水平上升[18]。因此，對于血糖水平較高的膿毒血癥患者而言，適時適量的胰島素強化治療有望改善其血糖水平，促進其生存率的提高。

綜上所述，血糖水平升高是導致膿毒血癥患者死亡率上升的危險因素，密切監(jiān)測患者血糖水平對其預后的評估具有重要意義。此外，對于嚴重應激性血糖升高患者而言，及時實施胰島素降糖治療有望延緩病情進展、改善生存質(zhì)量，值得進一步關注。

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R587.1

A

2095-5200(2017)04-073-03

10.11876/mimt201704030

劉娟，大專，副主任醫(yī)師，研究方向：重癥醫(yī)學臨床，Email：924433416@qq.com。