張波 孟強

（山東省濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東濟寧 272000）

甲狀腺相關(guān)性眼病患者TNF-α水平與疾病活動度的相關(guān)性研究

張波 孟強

（山東省濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東濟寧 272000）

目的：分析甲狀腺相關(guān)性眼?。═hyroid associated ophthalmopathy，TAO）患者腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平與疾病活動度的相關(guān)性。方法：選取我院2014年7月至2016年7月收治的65例TAO患者（TAO組）及同期50名健康體檢者（NC組）。使用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA法）檢測受試者血清TNF-α水平，以及TAO組接受1個療程米歇爾方案治療后血清TNF-α水平變化，并計算血清TNF-α水平與TAO患者臨床活動性積分（CAS）、疾病嚴重度評分（NOSPECS）的相關(guān)性。結(jié)果：TAO組血清TNF-α水平高于NC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。65例患者均完成1療程米歇爾方案治療，其中36例治療有效，有效率為55.38%，治療有效者治療后血清TNF-α水平低于治療無效者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。隨著TAO患者CAS評分與NOSPECS評分的增加，其血清TNF-α均逐漸上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Spearman秩相關(guān)分析示，血清TNF-α水平與患者治療前CAS評分（r=0.608）、NOSPECS評分（r=0.559）均呈正相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論：TAO患者血清TNF-α水平與疾病活動度顯著相關(guān)，據(jù)此實施病情評估與療效評價有望為TAO的臨床治療提供一定參考。

甲狀腺相關(guān)性眼??；腫瘤壞死因子-α；疾病活動度；相關(guān)性

甲狀腺相關(guān)性眼?。═hyroid associated ophthalmopathy，TAO）又稱Graves眼病，是臨床常見眼眶疾病之一，多由免疫因素、遺傳因素和外界環(huán)境共同引起，其中免疫因素起主導(dǎo)作用[1]。在自身免疫過程中，淋巴細胞發(fā)揮了重要作用，而各類細胞因子尤其是腫瘤壞死因子-α（TNF-α）在自身免疫反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展中扮演了關(guān)鍵角色[2]。因此，探究TAO患者TNF-α水平及其與疾病活動度的相關(guān)性，對于進一步了解TAO發(fā)病機制、指導(dǎo)更為針對性的治療方案均有著重要意義[3]。為此，本研究進行了前瞻性對照分析，現(xiàn)作報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組標準：1）結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，并參照相關(guān)文獻標準確診[4]TAO；2）病程＜2年，就診時處于急性期或亞急性期。排除入組前3個月內(nèi)有激素及免疫抑制劑使用史者、合并其他免疫性疾病或惡性腫瘤者。2014年7月至2016年7月符合上述標準TAO患者65例，選取同期50名健康體檢者作為對照組（NC組）。TAO組男34例，女31例，年齡27～55歲，平均（42.08±11.45）歲，病程3～15個月，平均（6.71±1.83）個月；NC組男26例，女24例，年齡28～55歲，平均（41.39±9.52）歲。2組受試者年齡、性別比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本臨床研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，受試者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 血清TNF-α檢測

抽取受試者入組次日清晨空腹靜脈血5 mL，以3000 r/ min離心10 min，將上清液轉(zhuǎn)移至EP管內(nèi)，-20℃保存?zhèn)溆谩Ｊ褂妹嘎?lián)免疫吸附法（ELISA法）檢測血清標本TNF-α吸光度（OD）值，試劑盒購自北京四正柏生物科技有限公司，檢測設(shè)備包括i2000全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（美國雅培公司）及ANTHOS 2000自動酶標分析儀（英國安圖斯公司），根據(jù)TNF-α標準品標準濃度曲線及標本OD450值計算標本TNF-α水平[5]。

1.3 分析方法

TAO組患者首次血清樣本采集后接受1療程米歇爾方案治療，并于治療后再次檢測其血清TNF-α水平。米歇爾方案：強的松口服，每日1次，每次20 mg，每周二、三、五、七飯后服用；地塞米松靜脈注射，每周1次，每次20 mg。4周為1療程。此外，分別于治療前、治療后評價患者臨床活動性積分（CAS）、疾病嚴重度評分（NOSPECS），并使用Spearman秩相關(guān)分析，計算血清TNF-α水平與TAO患者治療前CAS、NOSPECS的相關(guān)性。CAS評分標準[6]：包括眼球或球后疼痛或壓迫感、眼球上下及左右方向運動感疼痛、眼瞼充血、眼結(jié)膜彌漫性充血、球結(jié)膜水腫、眼阜水腫、眼瞼水腫、1～3個月內(nèi)研究突眼度增加≥2 mm、1～3個月內(nèi)視敏度下降1行、1～3個月內(nèi)眼球運動在不同方向下降≥5°，共10項癥狀，各癥狀存在即記1分，總分0～10分，CAS評分0～2分為無活動，3～6分為輕度活動，7～10分為活動。NOSPECS評分標準參照相關(guān)文獻[7]，共包括6項指標，總分0～18分，NOSPECS評分1～2分為輕度，3～8分為中度，9～18分為重度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析，性別以n表示，并采用χ2檢驗，TNF-α水平、CAS評分、NOSPECS評分等計量資料以表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

TAO組治療前血清TNF-α水平（12.18±2.94）ng/mL高于健康NC組的（2.31±0.45）ng/mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

65例患者均完成1療程米歇爾方案，其中36例有效（TAO分級下降），29例治療無效，有效率為55.38%。有效者與無效者治療前血清TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療有效者治療后血清TNF-α水平低于治療無效者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療有效、治療無效患者治療前后血清TNF-α水平變化比較

表1 治療有效、治療無效患者治療前后血清TNF-α水平變化比較

注：與治療有效組比較，*P＜0.05

治療后血清TNF-α（ng/mL）治療有效3612.31±2.854.92±0.87治療無效2912.04±2.768.94±0.65*組別例數(shù)（n）治療前血清TNF-α（ng/mL）

隨著TAO患者CAS評分與NOSPECS評分的增加，其血清TNF-α均逐漸上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。Spearman秩相關(guān)分析示，血清TNF-α水平與患者治療前CAS評分（r=0.608）、NOSPECS評分（r=0.559）均呈正相關(guān)（P＜0.05）。

表2 不同評分TAO患者治療前血清TNF-α水平檢測結(jié)果

表2 不同評分TAO患者治療前血清TNF-α水平檢測結(jié)果

注：與輕度組比較，*P＜0.05；與中度組比較，#P＜0.05

指標例數(shù)（n）血清TNF-α（ng/mL）CAS評分無活動（0～2分）0--輕度活動（3～6分）4410.52±1.84活動（7～10分）2116.30±2.57*NOSPECS評分輕度（1～2分）158.82±1.79中度（3～8分）3111.30±1.52*重度（9～18分）1917.64±1.98*#

3 討論

作為一種器官特異性自身免疫性疾病，TAO發(fā)病的影響機制眾多，包括性別、吸煙史、家族史、甲狀腺炎癥、外傷等原因均可誘發(fā)TAO的發(fā)生與加重，目前臨床尚未完全了解該病發(fā)病機制，但普遍認為自身免疫性T細胞與B細胞的激活是TAO發(fā)病中的必要環(huán)節(jié)[8-9]。已有研究證實，在TAO的發(fā)生發(fā)展過程中，多種細胞因子均發(fā)揮了重要作用，大部分細胞因子可通過旁分泌或自分泌方式，誘導(dǎo)局部炎癥的加劇與擴散，進而引發(fā)眼部特征的組織學(xué)、解剖學(xué)改變[10]。

TNF-α主要由活化的單核巨噬細胞產(chǎn)生，主要以內(nèi)分泌方式進入血清，結(jié)合1型TNF受體p55及2型TNF受體p75，參與全身性免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)。既往研究發(fā)現(xiàn)，TAO患者眼眶組織中可檢出TNF-α，而在正常人群中，眼眶組織未見TNF-α表達[11]；同時，有學(xué)者認為，TNF-α mRNA表達水平與TAO患者眼外肌肥厚程度關(guān)系密切[12]。其機制可能為：作為一種重要炎性介質(zhì)，TNF-α可誘發(fā)眶內(nèi)結(jié)締組織、成纖維細胞、脂肪細胞增殖，從而引發(fā)局部大量HLA-Ⅰ類分子、粘附分子以及干擾素-γ（IFN-γ）、白細胞介素-1（IL-1）等其他細胞因子富集，逐漸引發(fā)免疫反應(yīng)的維持與加強[13]。此外，TNF-α還可刺激眶成纖維細胞糖胺聚糖（GAG）大量生成，也是導(dǎo)致眼肌水腫、眼外肌體積增大、眶內(nèi)脂肪含量上升等病理生理變化的主要原因，而上述變化的進展可造成TAO患者突眼程度、眼肌肥厚進一步加劇[14-15]。

在治療前后TNF-α水平變化的對比中，可以發(fā)現(xiàn)，無論是治療有效還是治療無效的患者，其治療前TNF-α水平均較高且組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但治療有效者療程結(jié)束后血清TNF-α水平下降更為明顯，說明TAO患者血清TNF-α高表達沒有特異性，但不同患者對米歇爾方案的應(yīng)答存在差異，故短期治療后炎癥活躍狀態(tài)存在差異，并表現(xiàn)為血清TNF-α水平下降程度的不同[16]。

CAS評分主要用于TAO活動度的評估，NOSPECS評分可反映患者眼部癥狀體征的表現(xiàn)及嚴重程度[17-18]，本研究結(jié)果示，血清TNF-α水平與CAS評分、NOSPECS評分呈顯著正相關(guān)，說明TNF-α能夠有效反映眼病活動性，在評價治療效果、預(yù)測預(yù)后質(zhì)量方面具有較高的參考價值。綜上所述，TAO患者血清TNF-α水平較高且與疾病活動度存在密切相關(guān)，監(jiān)測患者血清TNF-α水平變化能夠指導(dǎo)療效評估與預(yù)后判斷，而針對TNF-α的靶向藥物研發(fā)有望為TAO的治療提供新的思路。

[1] MATHEIS N, GRUS F H, BREITENFELD M, et al. Proteomics differentiate between thyroid-associated orbitopathy and dry eye syndromeproteomics of tears[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2015, 56(4): 2649-2656.

[2] ANTONELLI A, FERRARI S M, CORRADO A, et al. Autoimmune thyroid disorders[J]. Autoimmun Rev, 2015, 14(2): 174-180.

[3] 楚英娜. 甲狀腺相關(guān)性眼病[D].鄭州:鄭州大學(xué), 2008.

[4] WU T, MESTER T, GUPTA S, et al. Thyrotropin and CD40L Stimulate Interleukin-12 Expression in Fibrocytes: Implications for Pathogenesis of Thyroid-Associated Ophthalmopathy[J]. Thyroid, 2016, 26(12): 1768-1777.

[5] 曾程程, 魏銳利, 牟旆, 等. 可溶性CD40L促進甲狀腺相關(guān)性眼病患者眼眶成纖維細胞增殖和透明質(zhì)酸合成酶表達[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2015, 36(10): 1138-1142.

[6] NPIANTANIDA E, LAI A, SASSI L, et al. Outcome prediction of treatment of Graves’ hyperthyroidism with antithyroid drugs[J]. Horm Metab Res, 2015, 47(10): 767-772.

[7] 唐喜香, 穆攀偉, 王曼曼, 等. 白細胞介素2、6和17水平與甲狀腺相關(guān)性眼病患者病情活動度的相關(guān)性研究[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2015, 31(11): 946-950.

[8] AL-JAMEIL N, KHAN M F, AL-RASHID M, et al. Thyroid dysfunction: an autoimmune aspect[J]. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(5): 6677.

[9] NOWAK M, SIEMI■SKA L, KARPE J, et al. Serum concentrations of HGF and IL-8 in patients with active Graves’orbitopathy before and after methylprednisolone therapy[J]. J Endocrinol Invest, 2016, 39(1): 63-72.

[10] 俞丹洋, 劉鳳權(quán), 曹芳, 等. 胰島素樣生長因子1受體在甲狀腺相關(guān)性眼病眼眶脂肪細胞增殖和分化中的作用[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2016, 37(12): 1488-1494.

[11] KHONG J J, BURDON K P, LU Y, et al. Association of Polymorphisms in MACRO Domain Containing 2 With Thyroid-Associated OrbitopathyThyroid-Associated Orbitopathy[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2016, 57(7): 3129-3137.

[12] KHONG J J, WANG L Y, SMYTH G K, et al. Differential Gene Expression Profiling of Orbital Adipose Tissue in Thyroid OrbitopathyGene Expression Profiling of Orbital Tissue in TO[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2015, 56(11): 6438-6447.

[13] SMITH T J. Emerging Role of Fibrocytes in the Pathogenesis of Thyroid Eye Disease[M]//Thyroid Eye Disease. Springer New York, 2015: 23-32.

[14] 呂兆琴. 腫瘤壞死因子-α基因-308G/A、-863C/A多態(tài)性與甲狀腺相關(guān)性眼病的相關(guān)性研究[D]. 太原:山西醫(yī)科大學(xué), 2008.

[15] 毛齊彬. 糖皮質(zhì)激素治療后TNF--α水平與甲狀腺相關(guān)性眼病活動度的相關(guān)性研究[D]. 杭州:浙江大學(xué), 2015.

[16] ROTONDO DOTTORE G, LEO M, CASINI G, et al. Antioxidant Actions of Selenium in Orbital Fibroblasts: A Basis for the Effects of Selenium in Graves’ Orbitopathy[J]. Thyroid, 2017, 27(2): 271-278.

[17] BAHN R S. Current insights into the pathogenesis of Graves’ophthalmopathy[J]. Horm Metab Res, 2015, 47(10): 773-778.

[18] BERCHNER-PFANNSCHMIDT U, MOSHKELGOSHA S, DIAZ-CANO S, et al. Comparative Assessment of Female Mouse Model of Graves’ Orbitopathy Under Different Environments, Accompanied by Proinflammatory Cytokine and T-Cell Responses to Thyrotropin Hormone Receptor Antigen[J]. Endocrinology, 2016, 157(4): 1673-1682.

R581

A

2095-5200(2017)04-067-03

10.11876/mimt201704028

山東省自然科學(xué)基金，編號：ZR2014HL031。

張波，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：內(nèi)分泌臨床，Email：zhangbobo4560@163.com。