王國勝 尕蓉莉 續(xù)斌 高健

（新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，烏魯木齊 830002）

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并膝關(guān)節(jié)畸形療效觀察

王國勝 尕蓉莉 續(xù)斌 高健

（新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，烏魯木齊 830002）

目的：觀察全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee arthroplasty，TKA）治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）合并膝關(guān)節(jié)畸形的療效。方法：2014年1月至2016年1月74例RA合并膝關(guān)節(jié)畸形患者行TKA術(shù)，術(shù)后隨訪12～36個月，觀察患者術(shù)前、末次隨訪時美國特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評分、膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）、股脛角（FTA）變化及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：74例患者均順利完成手術(shù)，患者術(shù)后均獲得有效隨訪，平均隨訪時間（19.60±5.88）個月。6例（8.11%）術(shù)后切口愈合延遲，全部患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。患者末次隨訪時膝關(guān)節(jié)HSS評分、ROM均較術(shù)前升高，F(xiàn)TA均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；患者HSS評分改善率為（79.76±12.88）%，優(yōu)良率為79.73%。結(jié)論：TKA治療RA合并膝關(guān)節(jié)畸形療效確切、安全可靠，術(shù)中需注重截骨和軟組織松解平衡等操作，保證畸形矯正及功能恢復(fù)效果。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)畸形；療效

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）合并膝關(guān)節(jié)畸形患者已進入疾病終末期，膝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限并伴有明顯力線改變與疼痛，需行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee arthroplasty，TKA）治療[1]。然而，該類患者常合并骨性結(jié)構(gòu)、軟組織改變，關(guān)節(jié)置換難度較高，手術(shù)方案需綜合考慮截骨角度、軟組織平衡、髕股關(guān)節(jié)運動軌跡等多種因素，其中力線糾正是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2-3]。現(xiàn)將RA合并膝關(guān)節(jié)畸形患者實施TKA治療療效及體會總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

2014年1月至2016年1月74例RA合并膝關(guān)節(jié)畸形患者行TKA術(shù)，患者均為單膝病變，合并膝外翻畸形或屈曲內(nèi)翻畸形，既往無TKA手術(shù)史。74例患者中膝外翻畸形29例，外翻角13°～24°，平均（16.82±4.15）°；屈曲內(nèi)翻畸形45例，內(nèi)翻角15°～35°，平均（18.47±4.29）°。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前處理 患者術(shù)前均完善常規(guī)檢查，合并內(nèi)科疾病者，行積極治療，待一般情況可、手術(shù)耐受度佳時擇期手術(shù)，術(shù)前1周指導(dǎo)患者進行股四頭肌功能鍛煉[5]，術(shù)前1 d預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)前2 h靜脈滴注抗生素。

1.2.2 術(shù)中操作 行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，患者取仰臥位，上止血帶，于正中髕旁內(nèi)側(cè)入路，清除周圍骨贅，暴露脛骨內(nèi)側(cè)緣，向外翻轉(zhuǎn)髕骨并依次行髕上囊、髕下脂肪墊、內(nèi)外側(cè)半月板及前后交叉韌帶切除。屈膝90°，垂直脛骨平臺截骨，根據(jù)膝關(guān)節(jié)畸形類型及角度行脛骨端髓外定位、安裝，確認(rèn)下肢力線、關(guān)節(jié)活動度及內(nèi)外翻平衡良好后[6]，沖洗關(guān)節(jié)腔，固定并安裝脛骨、股骨及穩(wěn)定性假體。確保膝關(guān)節(jié)可超伸3°～5°，修整髕骨，沖洗術(shù)野，留置引流管，縫合切口，加壓包扎，結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后引流管內(nèi)注射氨甲環(huán)酸1 g，控制術(shù)后出血；口服抗生素預(yù)防感染，持續(xù)3 d；口服利伐沙班預(yù)防血栓，持續(xù)14 d；必要時給予鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后2 d拔除引流管，引流管拔除后開始早期功能恢復(fù)鍛煉[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

采用門診隨診形式，囑患者出院后定期復(fù)查，術(shù)后半年內(nèi)每3個月復(fù)查1次，此后每6～9個月復(fù)查1次，每次復(fù)查時拍攝膝關(guān)節(jié)X線片，觀察假體安置情況。此外，觀察患者術(shù)前、末次隨訪時美國特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評分、膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）、股脛角（FTA）變化及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。其中，HSS評分包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲攣縮、穩(wěn)定性共6個項目，總分100分，得分越高則膝關(guān)節(jié)功能越佳[8]，HSS改善率=（末次隨訪HSS評分-術(shù)前HSS評分）/（100-術(shù)前HSS評分）×100%；HSS評分≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，＜60分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)＋良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進行分析，HSS評分、ROM、FTA等計量資料以表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

74例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間59～121 min，平均（82.69±15.37）min，術(shù)中出血量129～584 mL，平均（327.95±75.83）mL，術(shù)后引流量390～820 mL，平均（622.17±108.45）mL；患者術(shù)后均獲得有效隨訪，隨訪時間11～35個月，平均（19.60±5.88）個月。

74例患者中，6例（8.11%）術(shù)后切口愈合延遲，術(shù)后3周拆線，未發(fā)生切口裂開；至末次隨訪時，全部患者均未出現(xiàn)深靜脈血栓形成、肺栓塞、血管/神經(jīng)損傷、感染、假體周圍骨折、假體松動/脫位等嚴(yán)重并發(fā)癥。

患者末次隨訪時膝關(guān)節(jié)HSS評分均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1?；颊逪SS評分改善率為（79.76±12.88）%，末次隨訪時優(yōu)20例，良39例，可11例，差4例，優(yōu)良率為79.73%。

表1 患者術(shù)前、末次隨訪時膝關(guān)節(jié)HSS評分變化比較

表1 患者術(shù)前、末次隨訪時膝關(guān)節(jié)HSS評分變化比較

HSS評分總分術(shù)前（n=74）末次隨訪（n=74）P值疼痛309.26±2.1528.25±1.33＜0.05功能228.69±2.2120.19±1.27＜0.05活動度188.33±1.6815.24±1.89＜0.05肌力106.85±0.747.31±0.58＜0.05屈曲攣縮102.81±0.269.26±0.33＜0.05穩(wěn)定性103.35±0.987.44±2.23＜0.05合計10039.27±6.8487.71±3.69＜0.05

患者末次隨訪時ROM（98.81±8.39）分較術(shù)前（63.55±9.81）分升高，F(xiàn)TA（8.19±1.27）分較術(shù)前（17.08±3.32）分降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

RA是一種常見的風(fēng)濕性疾病，目前病因尚不明確[9]。RA病理過程由滑膜開始，位于關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱、韌帶和筋膜常因病變侵犯所致粘連、斷裂、脫位及畸形[10]。

由于膝關(guān)節(jié)畸形往往伴有股骨外側(cè)髁骨缺損、韌帶攣縮、副韌帶松弛等，且各個患者解剖特點存在差異，TKA術(shù)中操作難度較高，因此，如何在保證治療效果的前提下盡可能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，一直是外科醫(yī)師關(guān)注的重點問題[11]。本研究74例患者手術(shù)均順利完成，末次隨訪時膝關(guān)節(jié)HSS評分、ROM及FTA均明顯改善，且臨床優(yōu)良率達到79.73%，說明TKA在改善膝關(guān)節(jié)功能、糾正膝關(guān)節(jié)畸形、恢復(fù)運動能力等方面具有積極意義，且除6例術(shù)后切口愈合延遲外，其他患者均未見并發(fā)癥發(fā)生，該術(shù)式安全性良好。在本次研究中，仍有部分患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不夠理想，考慮與術(shù)后不愈合、髕骨軌跡不良、軟組織平衡恢復(fù)不佳有關(guān)[12-14]，因此，在今后的臨床實踐中，應(yīng)進一步注重手術(shù)入路、截骨方式、軟組織松解、假體選擇等環(huán)節(jié)的優(yōu)化：1）手術(shù)入路：膝前髕旁內(nèi)側(cè)、外側(cè)入路是RA合并膝關(guān)節(jié)畸形TKA手術(shù)的兩種入路方式，其中內(nèi)側(cè)入路為經(jīng)典方式，因脛骨結(jié)節(jié)相對偏外的解剖特點，內(nèi)側(cè)入路時髕骨外翻更為簡單且可得到較佳的手術(shù)暴露，但外側(cè)軟組織松解時可能造成髕骨血管損傷；外側(cè)入路松解外側(cè)組織能力更強，但手術(shù)操作更為復(fù)雜且術(shù)后不愈合風(fēng)險較高[15]。建議首選髕旁內(nèi)側(cè)入路，術(shù)中盡量遠(yuǎn)離髕骨實施外側(cè)軟組織松解、髕股內(nèi)側(cè)支持帶緊縮，盡最大限度降低髕骨外側(cè)血運受損。2）截骨方式：準(zhǔn)確的截骨是手術(shù)成功與術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要基礎(chǔ)，故對于脛骨缺損嚴(yán)重者，應(yīng)于內(nèi)側(cè)平臺截骨，必要時實施外側(cè)骨水泥填充[16]，避免截骨過多； Goyal等[17]認(rèn)為，若患者存在髕骨軌跡不良，術(shù)中可將股骨后髁外旋角度增至5°，盡可能減少股骨后髁外側(cè)截骨量，避免遺留膝關(guān)節(jié)畸形。3）軟組織松解：軟組織松解是TKA術(shù)中最為困難的環(huán)節(jié)，且合并膝關(guān)節(jié)畸形患者髂脛束、外側(cè)副韌帶等結(jié)構(gòu)往往存在著不同程度的緊張，故松解前應(yīng)仔細(xì)評估膝關(guān)節(jié)內(nèi)外結(jié)構(gòu)松緊狀態(tài)，確定松解順序，且松解過程中應(yīng)關(guān)注力線和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性變化[18]，保證術(shù)后屈伸間隙、避免松解損傷。4）假體選擇：對于外翻畸形且合并嚴(yán)重外側(cè)結(jié)構(gòu)缺損、內(nèi)側(cè)副韌帶功能損傷者，建議選擇限制性假體，保證內(nèi)部結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性；若非限制性假體即可獲得屈伸內(nèi)外側(cè)間隙平衡，后交叉保留型非限制性假體是更為理想的選擇。

總體而言，TKA治療RA合并膝關(guān)節(jié)畸形的效果確切、安全性良好，但仍需在手術(shù)入路、截骨方式、軟組織松解、假體選擇等環(huán)節(jié)深入探索，總結(jié)治療路徑，提高手術(shù)水平。

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R682.6

A

2095-5200(2017)04-026-03

10.11876/mimt201704012

王國勝，本科，主治醫(yī)師，研究方向：關(guān)節(jié)外科臨床，Email：wan1967331@126.com。