葉明 高覺(jué)民 吳頤 李建

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南京 210029）

三叉神經(jīng)痛顯微血管減壓術(shù)配合鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子肌注長(zhǎng)期效果觀察

葉明 高覺(jué)民 吳頤 李建

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南京 210029）

目的：觀察原發(fā)性三叉神經(jīng)痛顯微血管減壓術(shù)后長(zhǎng)期效果，并了解鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子在三叉神經(jīng)痛治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：隨訪時(shí)間大于2年的184例接受顯微血管減壓術(shù)的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者為研究對(duì)象，單純接受顯微血管減壓術(shù)的109例為NC組，術(shù)后輔助鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子肌肉注射的75例患者為mNGF組。記錄兩組患者術(shù)后早期效果、并發(fā)癥發(fā)生情況，以及隨訪期間復(fù)發(fā)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及滿意率，觀察術(shù)后短期、長(zhǎng)期療效。結(jié)果：患者術(shù)后三叉神經(jīng)周?chē)糠帜X池容積均較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后4周，mNGF組臨床總有效率為96.00%，高于NC組的84.40%，其術(shù)后短期面癱、面部麻木發(fā)生率低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。mNGF組術(shù)后復(fù)發(fā)率為8.33%，低于NC組的16.30%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。mNGF組術(shù)后持久并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，低于NC組的7.34%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。末次隨訪時(shí)，mNGF組滿意率為90.67%，高于NC組的79.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：顯微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的早期、長(zhǎng)期安全性及療效均值得肯定，術(shù)后配合鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子肌肉注射能夠進(jìn)一步提高治療效果、降低復(fù)發(fā)率及近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛；顯微血管減壓；長(zhǎng)期效果；鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子

三叉神經(jīng)痛包括原發(fā)性與繼發(fā)性兩種類(lèi)型[1]。當(dāng)前臨床治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的方法包括藥物、局部封閉、射頻熱凝、顯微血管減壓等[2]。與其他外科治療術(shù)式相比，顯微血管減壓術(shù)可直接針對(duì)壓迫三叉神經(jīng)進(jìn)/出腦干區(qū)的責(zé)任血管，在避免三叉神經(jīng)功能損傷的基礎(chǔ)上，有效消除壓迫因素、解除疼痛癥狀，短期治療效果值得肯定[3]，但目前關(guān)于該術(shù)式長(zhǎng)期效果的報(bào)道較為缺乏。此次研究選取184例患者，在觀察顯微血管減壓術(shù)長(zhǎng)期療效的同時(shí)，就鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子（mNGF）的輔助治療[4]作用進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年2月至2015年2月接受顯微血管減壓術(shù)且隨訪時(shí)間大于2年患者184例，排除合并顱內(nèi)器質(zhì)性病變者、合并嚴(yán)重心肺功能不全者。184例中單純顯微血管減壓術(shù)治療109例（NC組），接受術(shù)后鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子肌肉注射75例（mNGF組）。兩組患者均接受顯微血管減壓術(shù)治療， 方法參照文獻(xiàn)[5]。NC組患者術(shù)后僅予以常規(guī)藥物配合治療，包括維生素B12注射液肌肉注射，每日1次，每次0.5 g，以及維生素B12注射液肌肉注射，每日1次，每次0.5 mg。mNGF組患者加用注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子（商品名恩經(jīng)復(fù)，廈門(mén)北大之路生物工程有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20060052，規(guī)格2 mL: 18 μg）肌肉注射，每日1次，每次2 mL。兩組患者藥物配合治療均持續(xù)4周[6]。

1.2 指標(biāo)分析

記錄兩組患者手術(shù)情況以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并于術(shù)后4周評(píng)價(jià)早期療效，療效評(píng)價(jià)參照Brisman標(biāo)準(zhǔn)[7]：治愈：術(shù)后疼痛消失；顯效：術(shù)后疼痛緩解90%以上，偶需服用藥物；有效：術(shù)后疼痛緩解50%～90%，或多支神經(jīng)疼痛者術(shù)后疼痛分布縮減為單支；無(wú)效：術(shù)后疼痛緩解不足50%或疼痛加重?？傆行?治愈率＋顯效率。此外，運(yùn)用自制隨訪調(diào)查表，采用門(mén)診隨診、家庭訪視、郵件問(wèn)詢等方式，對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，隨訪期間記錄其復(fù)發(fā)情況（治愈者隨訪期間發(fā)生疼痛、顯效者隨訪期間疼痛加重均視為復(fù)發(fā)[8]）、持久并發(fā)癥（持續(xù)≥1年）發(fā)生情況，并于末次隨訪時(shí)調(diào)查患者主觀治療滿意綠，調(diào)查問(wèn)卷包括非常滿意、基本滿意、不滿意、非常不滿意共4個(gè)選項(xiàng)，滿意率=（非常滿意＋基本滿意）/總例數(shù)×100%。以SPS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 基線資料與手術(shù)情況

兩組患者疼痛分布、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及手術(shù)前三叉神經(jīng)周?chē)糠帜X池容積組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），患者術(shù)后三叉神經(jīng)周?chē)糠帜X池容積均較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

注：與術(shù)前三叉神經(jīng)周?chē)糠帜X池容積比較，*P＜0.05

指標(biāo)mNGF組（n=75）NC組（n=109）P值疼痛分布第Ⅰ支5（6.67）8（7.34）＞0.05第Ⅱ支16（21.33）23（21.10）＞0.05第Ⅲ支14（18.67）21（19.27）＞0.05第Ⅰ、Ⅱ支4（5.33）6（5.50）＞0.05第Ⅱ、Ⅲ支30（40.00）42（38.53）＞0.05第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支6（8.00）9（8.26）＞0.05手術(shù)時(shí)間（h）3.81±0.523.69±0.48＞0.05住院時(shí)間（d）9.71±2.269.83±2.17＞0.05術(shù)前三叉神經(jīng)周?chē)糠帜X池容積（cm3）16.39±6.3516.89±6.82＞0.05術(shù)后三叉神經(jīng)周?chē)糠帜X池容積（cm3）17.16±1.65*17.31±1.73*＞0.05

2.2 早期效果及并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后4周，mNGF組治愈68例、顯效4例、有效2例、無(wú)效1例，臨床總有效率為96.00%，高于NC組的84.40%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；mNGF組術(shù)后短期面癱及腦脊液漏各1例、面部麻木3例，NC組短期面癱6例、腦脊液漏2例、面部麻木9例，mNGF組早期并發(fā)癥發(fā)生率6.67%低于NC組15.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 長(zhǎng)期隨訪結(jié)果

mNGF組術(shù)后復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率為8.33%（6/72），其中3例復(fù)發(fā)于術(shù)后1年，2例復(fù)發(fā)于術(shù)后1～2年，1例復(fù)發(fā)于術(shù)后2～4年；NC組術(shù)后復(fù)發(fā)15例，復(fù)發(fā)率為16.30%（15/92），其中9例復(fù)發(fā)于術(shù)后1年，4例復(fù)發(fā)于術(shù)后1～2年，2復(fù)發(fā)于術(shù)后2～4年。mNGF組術(shù)后復(fù)發(fā)率低于NC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

mNGF組隨訪期間發(fā)生持久并發(fā)癥3例（4.00%），其中面部感覺(jué)缺失1例、聽(tīng)力障礙1例、持續(xù)耳鳴1例；NC組隨訪期間發(fā)生持久并發(fā)癥8例（7.34%），其中面部感覺(jué)缺失3例、痛性感覺(jué)不良2例、聽(tīng)力障礙2例、持續(xù)耳鳴1例。mNGF組術(shù)后持久并發(fā)癥發(fā)生率低于NC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

末次隨訪時(shí)，mNGF組滿意率為90.67%（68/75），高于NC組的79.82%（87/109），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

關(guān)于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因，目前臨床尚無(wú)定論[9]，有學(xué)者認(rèn)為，三叉神經(jīng)脊束核內(nèi)或中樞其他部位放電是造成三叉神經(jīng)痛突然發(fā)作、有扳機(jī)點(diǎn)且發(fā)作時(shí)中腦可見(jiàn)局灶性癲癇樣放電的主要原因[10]；但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，三叉神經(jīng)根的機(jī)械壓迫、供血不足是導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛痛感劇烈的重要因素[11]。當(dāng)前最多學(xué)者支持的三叉神經(jīng)痛病因?yàn)檠軌浩葘W(xué)說(shuō)，即橋小腦角區(qū)小腦上動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈和巖上靜脈等血管逐漸延長(zhǎng)，形成血管袢且血管彈性下降，并逐漸對(duì)三叉神經(jīng)進(jìn)/出腦干區(qū)的責(zé)任血管造成壓迫，進(jìn)而引發(fā)神經(jīng)扭曲、變形甚至萎縮[12]。顯微血管減壓術(shù)即是在這一學(xué)說(shuō)支持下發(fā)展而來(lái)的新型治療手段，術(shù)中顯微鏡提供的同軸照明不僅有助于血管、組織和神經(jīng)結(jié)構(gòu)的清晰觀察，還可擴(kuò)大手術(shù)視野，為術(shù)中徹底減壓奠定良好的基礎(chǔ)[13]。隨著顯微血管減壓術(shù)的不斷發(fā)展，術(shù)中侵犯血管的識(shí)別能力提高，尤其是無(wú)名小動(dòng)脈與三叉神經(jīng)相交叉或多根侵犯血管存在、動(dòng)脈環(huán)隱蔽等情況，一般不會(huì)被遺漏，故可保證理想的治愈率[14]。此次研究184例患者術(shù)后4周臨床總有效率達(dá)到89.13%，顯現(xiàn)出該方案確切的早期療效。患者術(shù)后并發(fā)癥考慮與術(shù)中難以避免的神經(jīng)受損有關(guān)[15]。

作為一種擁有促進(jìn)神經(jīng)元存活、分化及受損神經(jīng)再生修復(fù)作用的生物活性蛋白，鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子廣泛存在于人體，可提高受損神經(jīng)細(xì)胞存活率、促進(jìn)神經(jīng)纖維沿正確方向生長(zhǎng)、誘導(dǎo)神經(jīng)纖維與靶細(xì)胞形成功能性連接，在顱腦外傷、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛等神經(jīng)損傷性疾病的治療中得到了廣泛應(yīng)用[16]。本研究mNGF組患者加用為期4周的鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子肌肉注射，其術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率低于NC組，一方面印證了顯微血管減壓術(shù)術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生原因，另一方面顯現(xiàn)出神經(jīng)損傷修復(fù)在控制術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)方面的價(jià)值。

既往研究發(fā)現(xiàn)，局部粘連、墊棉脫落均可引發(fā)責(zé)任血管重新壓迫，同時(shí)，神經(jīng)功能恢復(fù)不理想也可導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)及持久并發(fā)癥，長(zhǎng)期治療效果不理想[17]。本研究NC組患者復(fù)發(fā)率為16.30%、持久并發(fā)癥為7.34%，而術(shù)后配合書(shū)神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療能夠在一定程度上促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)，使患者復(fù)發(fā)率、持久并發(fā)癥發(fā)生率得到有效控制。

綜上所述，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛顯微血管減壓術(shù)的早期、長(zhǎng)期效果均較為理想，但責(zé)任血管的重新壓迫及神經(jīng)損傷恢復(fù)不佳均可導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)或持久并發(fā)癥的出現(xiàn)，在注重手術(shù)技巧的同時(shí)[18]，術(shù)后配合鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子等神經(jīng)再生修復(fù)藥物，有望提高療效、降低三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)可能。

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R745.1+1

A

2095-5200(2017)04-014-03

10.11876/mimt201704007

葉明，本科，講師，研究方向：神經(jīng)外科中西醫(yī)結(jié)合臨床，Email：yeming211@163.com。

李建，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：腦血管病、功能神經(jīng)外科，Email：lijianny@yahoo.com.cn。