李 敬,王志明,姚 燕

(昆山市第四人民醫(yī)院 江蘇昆山215300)

醫(yī)院感染會嚴重影響醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量安全,也是影響患者治療轉(zhuǎn)歸、效果及健康質(zhì)量的重要問題,不僅增加治療費用,同時也會造成有限醫(yī)療資源損失[1]。手術(shù)室是手術(shù)患者引發(fā)醫(yī)院感染的重點部門,手術(shù)室的感染防控涉及多學科、多部門,已成為手術(shù)成功與否的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。本研究調(diào)查分析手術(shù)患者的感染危險因素,并進行三級感控聯(lián)合多維度干預,取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料 選取2021年1月1日～2022年6月30日我院600例手術(shù)患者作為研究對象。納入標準:年齡≥18周歲且<80歲;符合手術(shù)指征;無嚴重基礎(chǔ)性疾病;患者意識清楚、語言表達清晰;自愿參與本研究,簽署知情同意書。排除標準:術(shù)前存在感染、凝血功能障礙,不符合手術(shù)指征者;合并嚴重心、肺功能障礙性疾病;意識障礙及溝通障礙者;拒絕參加本研究或中途退出本研究者。將2021年1月1日～9月30日300例手術(shù)患者設為對照組,男159例、女141例,年齡21～80(51.11±3.17)歲;手術(shù)類型:四肢骨折固定術(shù)92例,胃腸類手術(shù)21例,膽囊類手術(shù)48例,婦科手術(shù)56例,泌尿系手術(shù)48例,眼科手術(shù)35例;麻醉方式:復合麻醉122例,全麻140例,局麻38例。將2021年10月1日～2022年6月30日300例手術(shù)患者設為研究組,男157例、女143例,年齡21～79(50.67±4.09)歲;手術(shù)類型:四肢骨折固定術(shù)87例,胃腸類手術(shù)30例,膽囊類手術(shù)41例,婦科手術(shù)53例,泌尿系手術(shù)51例,眼科手術(shù)38例。麻醉方式:復合麻醉122例,全麻140例,局麻38例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 醫(yī)護人員資料 參與本研究醫(yī)護人員共53名。 手術(shù)室護理人員11名,其中大專2名,本科9名;副主任護師1名,主管護師4名,護師6名。麻醉師5名,其中大專1名,中專1名,本科3名;其中副主任醫(yī)師2名,主治醫(yī)師1名,醫(yī)師2名。手術(shù)醫(yī)生33名,其中大專3名,本科29名,碩士研究生1名;主任醫(yī)師4名,副主任醫(yī)師14名,主治醫(yī)師9名,醫(yī)師6名。其他設備及保潔人員4名。

1.3 方法 對照組采用常規(guī)醫(yī)院感染防控方法?；仡櫺哉{(diào)查分析對照組患者的臨床資料,包括患者性別、年齡、術(shù)前有無感染、手術(shù)部位、麻醉方式及分級,醫(yī)護人員外科洗手質(zhì)量,術(shù)中無菌操作正確執(zhí)行率,手術(shù)時長,術(shù)中保暖措施、術(shù)前凈化系統(tǒng)開啟時間,術(shù)后手術(shù)間終末消毒質(zhì)量,凈化系統(tǒng)及消毒設備的維護頻次,三級質(zhì)量管理狀況、術(shù)后換藥無菌操作及換藥排序、手術(shù)醫(yī)護人員等,進行單因素分析及Logistic多因素分析。研究組針對風險因素采用三級感控聯(lián)合多維度干預。比較兩組感染發(fā)生率、手術(shù)室空氣質(zhì)量合格率、凈化操作與維護合格率,實施三級感控聯(lián)合多維度干預前后醫(yī)護人員三級感控執(zhí)行率、外科洗手合格率、無菌操作合格率。

2 結(jié)果

2.1 對照組患者感染相關(guān)因素單因素分析 對照組患者發(fā)生感染29例(9.67%),列入感染組,未感染組271例。感染部位:切口感染15例,呼吸道感染5例,泌尿道感染4例,胃腸道感染3例,皮膚軟組織感染2例。對照組患者發(fā)生醫(yī)院感染單因素分析見表1。

表1 對照組患者感染相關(guān)因素單因素分析(例)

2.2 對照組患者感染相關(guān)因素Logistic多因素分析 將風險因素進行賦值,1=是,0=否。經(jīng)多因素回歸分析,>70周歲、四肢手術(shù)、全麻、手術(shù)時長≥2 h、合并基礎(chǔ)疾病、外科洗手質(zhì)量及無菌操作不達標、凈化系統(tǒng)開啟時間<30 min、術(shù)前空氣質(zhì)量不達標、低年資醫(yī)護人員為發(fā)生手術(shù)患者術(shù)后醫(yī)院感染的高危風險因素(P<0.05)。見表2。

表2 對照組患者感染相關(guān)因素Logistic多因素分析

2.3 兩組感染發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組感染發(fā)生率比較(例)

2.4 兩組手術(shù)室空氣質(zhì)量合格率、凈化操作與維護合格率比較 見表4。

表4 兩組手術(shù)室空氣質(zhì)量合格率、凈化操作與維護合格率比較[例次(%)]

2.5 實施三級感控聯(lián)合多維度干預前后醫(yī)護人員三級感控執(zhí)行合格率、外科洗手合格率、無菌操作合格率比較 見表5。

表5 實施三級感控聯(lián)合多維度干預前后醫(yī)護人員三級感控執(zhí)行合格率、外科洗手合格率、無菌操作合格率比較[名(%)]

3 討論

醫(yī)院感染是患者入院后48 h發(fā)生的感染,包括手術(shù)過程中發(fā)生的感染,醫(yī)院層級不同感染率指標也有所區(qū)別,二級醫(yī)院的醫(yī)院感染率應<8%,患者發(fā)生醫(yī)院感染會延長住院時間,增加經(jīng)濟負擔,影響治療結(jié)局[3]?；鶎俞t(yī)院的手術(shù)室配置提升有限及醫(yī)護人員醫(yī)院感染管理意識薄弱更增加了手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院感染的風險[4]。本研究結(jié)果顯示,對照組感染率為9.67%,切口感染與其他部位感染比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其中四肢手術(shù)感染高于其他手術(shù)部位(P<0.05),說明感染與手術(shù)部位相關(guān)。楊玉紅等[5]指出,對手術(shù)室醫(yī)院感染防控流程與風險梳理可有效預防手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院感染。本研究經(jīng)Logistic多因素分析發(fā)現(xiàn),年齡>70周歲、合并基礎(chǔ)疾病、全麻、四肢手術(shù)、手術(shù)時長≥2 h、外科洗手質(zhì)量和無菌操作不合格、凈化系統(tǒng)開啟時間<30 min、術(shù)前空氣質(zhì)量不達標、低年資醫(yī)護人員是發(fā)生術(shù)后感染的重要風險因素。

3.1 三級感控機制不健全 三級感控機制在醫(yī)院感染管理中應發(fā)揮軸性作用,聯(lián)結(jié)著重點環(huán)節(jié)、重點部門、重點科室的感控部署軸心及感控規(guī)劃,發(fā)揮著不可替代的組織指揮與協(xié)調(diào)、監(jiān)督作用[6]。而基層醫(yī)院感染管理薄弱,甚至以護理管理替代醫(yī)院感染管理,造成感控機制不健全,感控措施落實不規(guī)范甚至缺失,導致感染管理混亂,甚至感染事件頻發(fā)[7]。本研究通過調(diào)查發(fā)現(xiàn),感染管理委員會雖成立,但涉及?？撇块T不全,尤其是設備與后勤管理部門,導致與設備后勤人員相關(guān)的感控知識缺乏,操作不規(guī)范,無法指導臨床感控措施落實。院感科、科主任或護士長、感控醫(yī)生和護士三級感控體系中各級職能不清,導致履職不到位、無法追溯。干預措施:建立以院長為第一責任人,醫(yī)療、護理、設備與后勤部門等多部門聯(lián)動的協(xié)調(diào)管理機制,強調(diào)各級職能責任,形成三級感控聯(lián)合多維度干預,感染質(zhì)控方式以科室自查、專項質(zhì)控組、多部門聯(lián)合檢查進行有機結(jié)合,跟蹤手術(shù)全過程,跟班凈化設備運行操作與維護、回風口清洗消毒過程,對四肢植入物相關(guān)手術(shù)后病區(qū)切口相關(guān)操作的跟蹤與追溯管理。干預初期感染管理委員會每個月召開總結(jié)會,分析醫(yī)療、護理、設備管理維護、清洗消毒質(zhì)量等檢查存在的問題,在院感科指導下提出改進措施與要求,院感科實行手術(shù)科室每周查房對接,指導持續(xù)改進。

3.2 分層培訓與考核未量化 林波[8]在研究中指出,根據(jù)評估結(jié)果制訂院感培訓計劃有針對性,應分層級實施,包括醫(yī)護人員、設備維護、后勤保潔等人員,并定期跟蹤實際工作中的效果,尤其是基層醫(yī)院感控培訓。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn),醫(yī)護人員年資結(jié)構(gòu)不合理,存在兩頭大、中間小的情況,出現(xiàn)了圍退休化和年輕化兩級分化的現(xiàn)象,實際感控中缺乏規(guī)范化與標準化,這也是基層醫(yī)院培訓管理難點[9]。而外科洗手質(zhì)量、無菌技術(shù)執(zhí)行與無菌觀念、手術(shù)部位感染目標監(jiān)測的重點內(nèi)容、醫(yī)院感染管理培訓擬訂計劃時應根據(jù)醫(yī)護人員結(jié)構(gòu)、跟蹤手術(shù)過程,發(fā)現(xiàn)不同人員存在的問題,針對性進行培訓與考核,并形成有效的常態(tài)化機制[10]。對年輕醫(yī)生、護士、保潔、設備維護等人員進行針對性培訓和反饋偏差,幫助其認識存在的風險及嚴重性,培養(yǎng)良好的習慣與感控理念[11-12]。本研究根據(jù)調(diào)查結(jié)果,對醫(yī)護人員感控培訓將情景或?qū)嵕凹{入到不同層級醫(yī)護人員的培訓中,對必須掌握的難點和重點、流程等,制作成圖文口袋書,尤其是受教育程度低的設備維護及手術(shù)室保潔人員建立師徒帶教制度,對年輕醫(yī)護人員建立導師制。強化監(jiān)測手術(shù)醫(yī)護人員外科洗手質(zhì)量、手術(shù)患者全程無菌技術(shù)操作規(guī)程,定期反饋并評價培訓效果。

3.3 凈化設備運行與術(shù)間管理 有研究表明,凈化系統(tǒng)的回風口濾網(wǎng)、粗效濾網(wǎng)等處理消毒方法、潔凈度與效期查驗對手術(shù)室消毒與凈化機組運行效果至關(guān)重要[13]。本研究通過調(diào)查分析,凈化系統(tǒng)相關(guān)維護人員及消毒人員未按規(guī)范進行清洗、消毒,頻次、清潔狀態(tài)等記錄不到位,導致無法跟蹤與追溯。相關(guān)人員認知與責任感均不強,認為患者手術(shù)安全都是醫(yī)生和護士的工作。手術(shù)中無菌操作不規(guī)范,術(shù)間管理中人員流動存在隨意性。干預策略將確保凈化機組的有效運行以培訓重點,邀請手術(shù)室凈化設備專家進行現(xiàn)場培訓,重點內(nèi)容包括:凈化系統(tǒng)工作原理與觀察、核心要素與關(guān)鍵環(huán)節(jié)、人員的角色與崗位要求、維護保養(yǎng)時間節(jié)點。院感科對手術(shù)護理人員及保潔人員進行清洗消毒方法培訓。護理部將質(zhì)量控制紅線與方法作為要點進行培訓與考核,指導科室建立清洗消毒質(zhì)量監(jiān)管機制。手術(shù)室以責任制明確各術(shù)室責任人與保潔人員的對接指導員,負責日常指導與監(jiān)管。明確術(shù)中人員數(shù)量及流動,護士長負責監(jiān)督與自查,院科、護理部將此項目列入專項檢查。

3.4 高?；颊唢L險評估 在本研究調(diào)查中年齡>70周歲且實施全麻的手術(shù)患者是術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的高危因素。高齡合并基礎(chǔ)疾病的患者因免疫力下降,加之手術(shù)、全麻、長期臥床等易發(fā)生切口感染和肺部感染。對高齡合并基礎(chǔ)病患者加強圍術(shù)期風險評估與識別,有利于患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸[14]。本研究根據(jù)對照組調(diào)查結(jié)果,對研究組加強圍術(shù)期風險評估,特別是高齡合并基礎(chǔ)病、全麻等患者進行術(shù)前討論,由醫(yī)務科、護理部、院感科等多部門參與,討論中提出可能存在的病情與感染風險,醫(yī)護人員充分評估存在的高危因素,病歷中標注風險標識,列入核查內(nèi)容,便于做好術(shù)前充分準備。

綜上所述,對手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院感染的高風險因素進行Logistic多因素回歸分析,并采用三級感控聯(lián)合多維度干預,提高了三級感控執(zhí)行率、外科洗手合格率、無菌操作合格率、凈化系統(tǒng)操作與維護正確執(zhí)行率、空氣質(zhì)量合格率,降低了手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生率。