何孟芹

[提要] 新醫(yī)改下，各省市都在努力構(gòu)建符合本省實(shí)際情況的分級(jí)診療制度。本文闡述實(shí)施分級(jí)診療制度的必要性，并以四川省為例分析目前分級(jí)診療現(xiàn)狀，就目前存在的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足、雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)動(dòng)力不足、宣傳不到位以及信息化建設(shè)不完善等問(wèn)題，提出加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)、加強(qiáng)宣傳和信息化建設(shè)等建議，以實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療制度的可持續(xù)推進(jìn)。

關(guān)鍵詞：分級(jí)診療；雙向轉(zhuǎn)診；基層首診；聯(lián)動(dòng)

中圖分類(lèi)號(hào)：C913.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

收錄日期：2017年5月26日

2016年8月，習(xí)近平在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上提出要大力落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，構(gòu)建分級(jí)診療的新模式。本文將對(duì)四川省分級(jí)診療運(yùn)行的現(xiàn)狀和不足進(jìn)行探討，并提出進(jìn)一步完善改進(jìn)分級(jí)診療模式的建議。

一、分級(jí)診療內(nèi)涵與體系構(gòu)架

分級(jí)診療體系就是通過(guò)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門(mén)以及藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)等多部門(mén)相互合作，使上級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)明確“分工”，從而促進(jìn)上下聯(lián)動(dòng)，使整個(gè)醫(yī)療體系形成一個(gè)從預(yù)防到康復(fù)的整體，充分滿足不同患者的就醫(yī)需求，其目的是加強(qiáng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的科學(xué)性以及連續(xù)性。在這個(gè)模式下，各級(jí)醫(yī)院分工明確，三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)著救治疑難危重癥患者和進(jìn)行教學(xué)工作和科研工作的任務(wù)；二級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)一般疑難雜癥和常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療；而一般性門(mén)診、康復(fù)和護(hù)理等診療服務(wù)工作則由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

二、分級(jí)診療的意義

（一）有利于合理配置衛(wèi)生資源。構(gòu)建分級(jí)診療制度，常見(jiàn)病患者不用到大醫(yī)院排隊(duì)，只需要在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就能就醫(yī)，而大醫(yī)院則主要集中資源去診治疑難雜癥病患并且進(jìn)行學(xué)科前沿性的研究，這就使得衛(wèi)生資源得到了合理的分配，既提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各項(xiàng)資源的利用率，又減少了二三級(jí)醫(yī)院不必要的資源浪費(fèi)，為上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作發(fā)展提供有利條件。

（二）有利于解決“看病難、看病貴”的問(wèn)題。建立分級(jí)診療制度，可引導(dǎo)一些常見(jiàn)病、多發(fā)病患者在基層就診，基層的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)比大醫(yī)院便宜，在一定程度上為患者節(jié)約了費(fèi)用。同時(shí)形成的這種對(duì)病人的分流，使得疑難雜癥和危重患者能夠有充分的機(jī)會(huì)和時(shí)間在大醫(yī)院得到及時(shí)有效的治療，極大地緩解了大醫(yī)院看病難的現(xiàn)狀，進(jìn)一步使居民能更穩(wěn)固更連續(xù)的享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（三）有利于緩解醫(yī)患矛盾。完善的分級(jí)診療體系，引導(dǎo)患者合理有序就診，改善了就診環(huán)境，隨著這種患者人數(shù)上的分流帶來(lái)的是更多的醫(yī)患溝通機(jī)會(huì)，患者能更充分地與醫(yī)生交流，雙方對(duì)病情的了解更清晰更透明，減少了矛盾和誤解，同時(shí)分級(jí)診療模式下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員和患者能建立更長(zhǎng)遠(yuǎn)的醫(yī)患關(guān)系，得到更高的認(rèn)同度，也緩解了矛盾。

三、四川省分級(jí)診療制度現(xiàn)狀

四川省在全國(guó)率先出臺(tái)康復(fù)科等11個(gè)專(zhuān)科108個(gè)病種的雙向轉(zhuǎn)診指南（試行），制定了雙向轉(zhuǎn)診流程圖等，規(guī)范和統(tǒng)一了雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。要求每所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與至少兩所以上二級(jí)醫(yī)院簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，每所二級(jí)以上醫(yī)院與轄區(qū)內(nèi)5所以上基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診后的患者，只有“病情危重本級(jí)難以實(shí)施有效救治的”等9種情況，才能轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院。在實(shí)施分級(jí)診療過(guò)程中還明確規(guī)定：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診病癥包括急性胃炎、急性支氣管炎等40種疾病，縣區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診病種包括神經(jīng)性皮炎、囊腫等80種疾病。同時(shí)，上下級(jí)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)構(gòu)建了雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，病人從下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診不需要掛號(hào)排隊(duì)直接走綠色通道，既節(jié)省了時(shí)間又節(jié)約成本。

四、四川省分級(jí)診療中存在的問(wèn)題

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足。根據(jù)《2016年四川衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占全省衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)的96.36%，提供全省59.20%的診療人次；而四川省一二三級(jí)醫(yī)院僅占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的2.60%，提供的診療人次達(dá)到37.13%；同時(shí)，市級(jí)及以上機(jī)構(gòu)病床使用率為104.51%?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平不高，難以得到居民的認(rèn)可，就醫(yī)依從性較差。同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品目錄不全，降低了用藥水平，大多數(shù)患者仍是信任大醫(yī)院，一定程度上阻礙了分級(jí)診療制度的落實(shí)。

（二）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平有待改善。目前，醫(yī)療供需呈現(xiàn)的是倒金字塔現(xiàn)象，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多基礎(chǔ)設(shè)施差就醫(yī)環(huán)境不如大醫(yī)院，而且上級(jí)醫(yī)院往往集中了大量?jī)?yōu)秀的衛(wèi)生資源，診斷水平高，能提供更全面的就診服務(wù)。同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員待遇較差，晉升制度不完善，人才引進(jìn)機(jī)制運(yùn)行困難，日漸造成了“大醫(yī)院門(mén)庭若市、小醫(yī)院門(mén)可羅雀”的現(xiàn)象。

（三）宣傳不足，患者就醫(yī)觀念有偏差。在構(gòu)建分級(jí)診療中，由于宣傳的不足，患者并不清楚首診制以及雙向轉(zhuǎn)診，固有的觀念覺(jué)得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力有限，不如大醫(yī)院有經(jīng)驗(yàn)，并且對(duì)于藥價(jià)更便宜的原因也充滿了質(zhì)疑，使得他們一生病還是愿意去大醫(yī)院就診。同時(shí)，由于媒體的夸張性報(bào)道，患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生了不好的印象，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院極其不信任。

（四）信息化建設(shè)不完善。一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息交流存在滯后性，醫(yī)療信息無(wú)法共享，各種檢查結(jié)果在各個(gè)醫(yī)院之間不能相互承認(rèn)。隨著醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越緊張，以至各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不敢輕易轉(zhuǎn)診患者，影響了分級(jí)診療的進(jìn)程；另一方面因?yàn)楹芏嗖』技覍俨痪哂嗅t(yī)學(xué)背景，對(duì)患者病情的了解不夠，掌握的信息也不準(zhǔn)。

五、對(duì)策建議

（一）提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品目錄進(jìn)行修訂，根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的病人大多數(shù)為慢性病的實(shí)際，予以相應(yīng)的補(bǔ)助。同時(shí)，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，引進(jìn)先進(jìn)設(shè)備，并且鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展臨終關(guān)懷、社區(qū)康復(fù)、慢性病管理等業(yè)務(wù)，更好地保障居民的身體健康。

（二）資源下沉，建立一支高素質(zhì)的基層醫(yī)師隊(duì)伍。和大醫(yī)院簽訂定點(diǎn)培養(yǎng)、對(duì)口支援合同，大醫(yī)院定期指派相應(yīng)科室專(zhuān)家下到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐診，對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員展開(kāi)培訓(xùn)，同時(shí)由基層單位選出優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員到對(duì)口大醫(yī)院進(jìn)修，提高基層醫(yī)務(wù)人員的診斷水平，為基層首診創(chuàng)造條件；另一方面，基層引進(jìn)大醫(yī)院先進(jìn)的檢查設(shè)備，落實(shí)設(shè)備資源共享，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（三）加大社會(huì)輿論宣傳與引導(dǎo)?；鶎佣嘣诠?jié)假日開(kāi)展義診、送醫(yī)送藥等服務(wù)，通過(guò)媒體、廣播宣傳加強(qiáng)信任感。同時(shí)，政府可以借助報(bào)紙、期刊、電視以及互聯(lián)網(wǎng)等媒體宣傳基層首診制和雙向轉(zhuǎn)診等制度，并且到人群密集的公共場(chǎng)所粘貼宣傳海報(bào)，基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)來(lái)就診的患者也可以加強(qiáng)解釋普及分級(jí)診療制度的相關(guān)知識(shí)，轉(zhuǎn)變居民就醫(yī)觀念。

（四）建立醫(yī)療信息共享平臺(tái)。建立醫(yī)療信息共享平臺(tái)的前提是醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間聯(lián)系緊密，診療信息共享。實(shí)施對(duì)口支援促進(jìn)了醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間緊密聯(lián)系、診療信息互通、醫(yī)療資源共享，為建立醫(yī)療信息共享平臺(tái)打下良好基礎(chǔ)。

構(gòu)建居民健康檔案，掌握居民平時(shí)的身體狀況。當(dāng)居民有就診需求時(shí)，應(yīng)建立相應(yīng)的電子病歷，圍繞病歷構(gòu)建信息數(shù)據(jù)庫(kù)，并且做到上級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)據(jù)共享，對(duì)患者的檢查結(jié)果實(shí)現(xiàn)共享和相互承認(rèn)，避免資源浪費(fèi)。同時(shí)，醫(yī)療信息的共享平臺(tái)應(yīng)對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)工作人員和家屬同時(shí)開(kāi)放。對(duì)于醫(yī)院工作人員來(lái)說(shuō)，需要設(shè)置一定的可查閱權(quán)限和保密措施，在信息共享的同時(shí)也要注意保護(hù)患者隱私；對(duì)于病患家屬來(lái)說(shuō)，因?yàn)闆](méi)有醫(yī)學(xué)背景，因此需要把專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)轉(zhuǎn)化為通俗易懂的詞語(yǔ)，使家屬能夠準(zhǔn)確地掌握信息了解患者的情況并且能利用信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)預(yù)約診療等服務(wù)，既能提高醫(yī)院工作效率又能緩解醫(yī)患關(guān)系。

六、總結(jié)

四川省分級(jí)診療模式仍然需要完善。需要提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，資源下沉，建立一支高素質(zhì)的基層醫(yī)師隊(duì)伍，激活雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)動(dòng)力，加大社會(huì)輿論宣傳與引導(dǎo)，建立醫(yī)療信息共享平臺(tái)，最終建立以社區(qū)首診制為基礎(chǔ)的、合理的分級(jí)診療格局。

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