周治國 陳小亮 李 俊 吳 及 張 平 沈先濤

單側多功能外固定器治療76例學齡前兒童股骨干骨折療效分析

周治國 陳小亮 李 俊 吳 及 張 平 沈先濤

目的比較學齡前兒童股骨干骨折單側多功能外固定器治療與骨牽引治療的療效，探討單側多功能外固定器在年幼兒童股骨干骨折治療中的應用價值。 方法 回顧性分析2009年1月至2013年1月本院收治的76例幼兒股骨干骨折臨床資料，其中男性43例，女性33例，年齡1.1～4.3歲，平均2.4歲。40例行外固定器治療，36例行骨牽引及石膏固定術，術后隨訪時間3～36個月（平均15個月），觀察骨折愈合與并發(fā)癥情況。 結果 兩組骨折全部愈合，所有病例術后2～3周均出現(xiàn)骨痂，4～5周后骨痂生長良好。術后8～10周均達到臨床愈合標準，無延遲或不愈合，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

股骨；外固定器；骨牽引；兒童，學齡前；交叉感染

學齡前兒童（通常指6歲以下兒童）發(fā)生股骨干骨折后，因為有較好的骨折塑型能力，故常選擇石膏及骨牽引等保守治療［1，2］。缺點是臥床時間和住院時間長，導致醫(yī)院感染的發(fā)生率上升［3－7］。長期臥床及制動，導致患肢關節(jié)活動受限。另外，保守治療很難達到良好的骨折復位，部分病人骨折后殘留各種成角畸形，甚至影響肢體的長度。對于股骨干骨折短縮或者成角明顯者，部分學者選擇彈性髓內釘或鋼板內固定，以達到更好的骨折復位，但內固定手術可以增加感染骨折延遲愈合及不愈合的幾率。外固定器治療幼兒股骨干骨折由于創(chuàng)傷小，出血少，能早期進行功能鍛煉的優(yōu)勢，逐漸被小兒骨科醫(yī)生重視并應用［1，2］。本研究旨在通過對比外固定器治療與骨牽引治療股骨干骨折住院時間、醫(yī)院感染的發(fā)生率及術后并發(fā)癥情況，探討低齡兒童股骨干骨折治療中外固定器的應用價值。

材料與方法

一、臨床資料

1.一般資料：2009年1月至2013年1月，本院收治76例幼兒股骨干骨折，其中男性43例，女性33例，年齡1.1～4.3歲，平均2.4歲。均為單側股骨干骨折，13例合并其他部位骨折（4例骨盆骨折，3例脛骨骨折，4例尺骨骨折，2例橈骨骨折）。致傷原因：跌落傷43例，車禍23例，砸傷7例，其他3例。骨折部位：股骨上段12例，股骨中段41例，股骨下段20例。骨折類型：斜行骨折11例，橫行骨折19例，螺旋骨折29例，粉碎性骨折7例。76例中，71例閉合骨折，5例開放骨折。手術時間：傷后0～4 d，平均2.7 d。隨訪時間3～36個月（平均15個月），觀察骨折愈合與并發(fā)癥情況。

2.病例納入與排除標準：6歲以下，且股骨干短縮超過2 cm，成角大于10°者納入本研究。排除標準：①年齡超過6歲；②年齡6歲以下，股骨骨折短縮小于2 cm，且旋轉及成角較小者；③骨折，且合并下肢神經(jīng)血管損傷癥狀，可能會對預后判斷造成影響者，未納入本研究。

二、手術方法

1.骨牽引組：取股骨內收肌結節(jié)上方1.5 cm處為進針點，以2.0 mm克氏針由內向外鉆入克氏針，鉆出對側骨皮質后，安裝牽引弓，牽引重量為體重的1／7～1／10，術后第1日起，每日拍攝X線片，配合牽引重量、患者體位及小夾板等多種方法，調整骨折端位置，待骨折達到功能復位要求后，改為每周拍攝X線片1次，了解骨痂情況。克氏針針道每周更換敷料2次，待骨牽引2～3周，X線片顯示骨痂開始生長后，拔除克氏針，行髖人字石膏外固定，傷后5～6周，X線片顯示骨痂生長滿意后，去除石膏外固定，開始下肢功能鍛煉。

2.外固定器組：本組5例均選擇外固定器治療。對于開放性骨折患兒，在去除壞死失活組織，徹底清創(chuàng)滿意后，于直視下行解剖對位，持骨器固定骨折斷端，以單側多功能外固定器固定；閉合性骨折首先在X線透視下確定兩端進針位置，在骨折端上下，盡量靠近骨折端骨質，各鉆入1枚Schans針，螺紋針的進針方向應與骨干縱軸線垂直，以電鉆鉆入股骨外側骨皮質后，以徒手繼續(xù)鉆穿對側骨皮質2～3個螺紋，以免損傷周圍血管神經(jīng)。第1枚針定位后再在相應位置鉆孔穿入第2枚針，螺紋針的方向應該盡量與股骨骨干縱軸線垂直，骨折斷端遠近段的4枚針盡量能形成一個平面即可。安裝支架，支架應以距皮膚1～2 cm為宜。調整好外固定器的關節(jié)頭，利用Schans針持骨，在超聲引導或者X線透視下糾正股骨的旋轉、成角、短縮移位及側方移位。待骨折復位滿意后，擰緊外固定器兩端固定螺母，使已復位的斷端固定，再將螺絲擰緊。對閉合復位困難者，可行小切口輔助復位。針眼無菌包扎，每周更換敷料2次。術后無需外固定，術后第1天即可于床面行踝關節(jié)屈伸鍛煉和膝關節(jié)屈伸鍛煉，股骨干骨折術后2周，帶外固定器完全自行下地行走，初期每周拍X線片1次，觀察骨折斷端有無間隙，并調整加壓螺桿，達到骨折臨床愈合標準后去除外固定器。

2．5 慢性病相關知識來源情況 被調查小學生最信任和最喜歡的健康知識來源分別是老師講課和電視，飲食和運動習慣受家人影響的比例最高。見表5。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS21.0軟件，住院時間和下地時間等數(shù)值變量指標采用t檢驗（方差不齊時采取t’檢驗），感染病例數(shù)、針道反應例數(shù)、跛行例數(shù)及需要后續(xù)康復例數(shù)等分類變量指標采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、基本情況

外固定器治療組平均住院時間6.7 d，術后2周完全下地行走，外固定器持續(xù)使用時間74～93 d，平均80 d。骨牽引時間20～27 d，平均23.8 d，后續(xù)石膏固定21 d后，拍攝X線片決定是否去除石膏固定，固定時間平均43.3 d。隨訪時間3～36個月（平均15個月），觀察骨折愈合與合并癥情況，見表1。

表1 骨牽引組和外固定組治療基本情況比較Table 1 Skeletal traction group and external fixator group

平均下地時間：骨牽引組為43.3 d，外固定器組為14.3 d，平均住院時間：骨牽引組為23.8 d，外固定器組為6.7 d。

二、治療效果

骨折愈合率：骨牽引組為100%，外固定器組為100%。醫(yī)院感染發(fā)生率：骨牽引組為13.8%，外固定器組無一例發(fā)生。

三、隨訪結果

跛行發(fā)生率：骨牽引組為46.7%，外固定器組為5%；針道感染率：骨牽引組為8.3%，外固定器組為7.5%；兩組均無神經(jīng)血管損傷病例出現(xiàn)。

圖1 骨牽引組病例照片，男，2歲，股骨中段骨折并骨牽引。A.術前股骨正位片：股骨中段骨折并短縮。B.術前股骨側位片：股骨中段骨折并成角。C.術后2周，未見骨痂。D.術后3周，少量骨痂，改石膏固定。E.術后4周，骨痂不多。F.術后8周，部分負重。圖2 外固定器組病例照片女，2歲2個月，股骨中段骨折并外固定架治療。A.術前股骨正位片。B.術前股骨側位片。C.術后1周，骨痂少。D.術后2周完全下地行走，骨痂明顯。E.術后4周。F.術后8周。G.術后12周，骨折完全愈合。Fig.1 Skeletal traction group； Fig.2 External fixator group

四、術后并發(fā)癥情況

術后從住院時間、下地時間、醫(yī)院感染、針道感染、骨折延遲愈合率、肢體不等長導致術后跛行的發(fā)生率及是否需要后續(xù)康復治療等方面進行對比。骨牽引組針道反應3例，表現(xiàn)為針道紅腫、滲出，經(jīng)局部換藥緩解；醫(yī)院感染表現(xiàn)為2例上呼吸道感染，2例肺炎，1例急性腹瀉病；針道周圍皮膚壓迫性壞死，外固定組針道反應表現(xiàn)為3例針道紅腫、持續(xù)滲出，經(jīng)適當休息、局部換藥后緩解，未拔除固定針，無醫(yī)院感染發(fā)生。

討 論

一、對于6個月至5歲患兒的股骨干骨折，外固定器治療是可選方案之一

低齡兒童股骨干骨折如果短縮（＞2 cm）或成角（＞0°）較重時，外固定器治療具有創(chuàng)傷小，骨折復位好，住院時間短，下地時間早的優(yōu)勢。美國骨科醫(yī)師協(xié)會（American Academy of Orthopeadic Surgeons，AAOS）建議：6個月至5歲兒童股骨干骨折短縮＜2 cm時，選擇保守治療。當股骨干骨折短縮＞2 cm時，不再推薦保守治療［1，2］。傳統(tǒng)石膏治療，當股骨干骨折達到一定程度的旋轉和成角時，可以考慮更積極的治療計劃［1，2］。

有研究表明，對于股骨遠端骨折，保守治療難以達到良好的對位、對線，遠期肢體成角、肢體不等長、旋轉等后遺畸形較常見［8］。保守治療股骨干骨折時，因為石膏固定只能固定骨折遠端，對于骨折近端的移位不能控制。骨折復位不易維持，成角和短縮過多是不能接受的結果［9］。Wright等［10］比較了使用外固定和髖人字石膏固定治療4歲兒童患者的療效，使用髖人字石膏固定發(fā)生畸形愈合的風險較高。使用髖人字石膏固定時，應密切隨訪患者，如果影像學檢查發(fā)現(xiàn)嚴重畸形應早期更換為外固定或內固定矯正。

內固定或者外固定能提供更好的解剖復位和穩(wěn)定性來防止或減少肢體不等長的發(fā)生。內固定可以考慮彈性髓內釘或者鋼板內固定，彈性髓內釘固定術后能完全負重的等待時間較長（平均12周），骨折畸形愈合及延遲愈合的比例較高，且存在較多釘尾刺激癥狀［11］。鋼板內固定的患兒下地時間較短（平均7周），骨折愈合率高，術后殘留瘢痕，需二次手術取出內固定，二者均存在異位骨化的可能性［11］。

對于股骨干骨折，短縮和成角明顯的患兒，因為創(chuàng)傷小，對患兒打擊小的優(yōu)點，外固定器是一個可行的治療選擇［12］。對于以年齡為主的AAOS指南，學齡前兒童是一個很尷尬的年齡段。但是近年來不顯著的、細微的變化正在發(fā)生，部分學者根據(jù)最新的AAOS指南，開始嘗試對6個月至5歲的兒童股骨干骨折使用外固定器和彈性髓內釘［13］。筆者認為，外固定器創(chuàng)傷小，操作簡單，且能達到較好的治療效果，是學齡前兒童股骨干骨折的可選方案之一。

二、有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生率

外固定器的使用可以明顯縮短患兒臥床及住院時間，對降低醫(yī)院感染的發(fā)生率有良好效果。由于兒童骨折后有較強的塑型能力，遠期預后較好。因此兒童股骨干骨折治療上多采用牽引加石膏固定等保守方法［1，2，14］。然而，公共衛(wèi)生專家指出：住院7 d后的患者，醫(yī)院感染的發(fā)生率明顯上升［3－7］。有研究提示：目前各種保守治療雖然遠期效果較好，但是住院時間及臥床時間較長［14］。本研究中保守治療組牽引時間約22 d左右，加上后期石膏固定需要平均臥床42 d。因此患兒發(fā)生呼吸道感染及消化道感染為主的醫(yī)院感染率明顯增高，增加了患兒痛苦和治療費用。有國外學者認為：髖人字石膏固定臥床時間仍然過長，呼吸道感染的發(fā)生率較高［15］。一些學者選擇彈性髓內釘和保守治療進行比較，彈性髓內釘?shù)墓钦蹚臀恍Ч黠@好于骨牽引加石膏固定治療組；且住院時間顯著短于骨牽引組［16，17］。也有學者對于彈性髓內釘和外固定器進行比較，外固定器能提供術后即刻最大的骨折穩(wěn)定性。術后4～7 d，患兒開始下地行走，彈性髓內釘組只能在拐杖幫助下，進行部分負重或者不負重行走，而外固定器組術后可以部分負重或者完全負重［18－20］。在本研究中，外固定器治療的患兒平均住院時間約1周左右，大大降低了醫(yī)院感染的發(fā)生率，且術后2周即可獨立下地行走，進一步降低了呼吸道感染的發(fā)病率，利于患兒恢復［19－21］。

三、早期功能鍛煉，促進了骨折愈合

外固定器具有高強度、高剛度、高穩(wěn)定性的力學特點，有利于早期功能鍛煉，利用骨折的“控制性細微運動”來刺激骨痂生長，有利于骨折愈合。我們觀察到骨折的臨床平均愈合時間早于骨牽引組，無骨折延遲愈合及不愈合發(fā)生。骨牽引治療不具備早期功能鍛煉的效果，且在臥床期間，骨折端的輕微移動會導致患兒疼痛的發(fā)生，增加了患兒恐懼和護理難度。盡早減輕患兒的疼痛，也是本研究選擇外固定器的原因之一。

本研究不足之處在于：為單中心研究病例數(shù)有限，未對患兒性別、體重與骨折愈合時間進行統(tǒng)計分析，未對針道感染與下地行走的關系進行探討。我們認為，單側多功能外固定器治療學齡前兒童股骨干骨折具有創(chuàng)傷小，出血少，醫(yī)院感染發(fā)生率低，術后并發(fā)癥少，效果滿意，術后護理較容易，骨折愈合順利等優(yōu)點，且門診可拆除外固定器，避免二次手術，是臨床可選方法之一。

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（本文編輯：王愛蓮）

本文引用格式：周治國，陳小亮，李俊，等.單側多功能外固定器治療學齡前兒童股骨干骨折［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（4）：376—380.DOI：10.3969／j.issn.1671—6353.2017.04.015.

Citing this article as：Zhou ZG，Chen XL，Li J，et al. Treatment of femoral shaft fractures in preschool children with unilateral multifunctional external fixator［J］.J Clin Ped Sur，2017，16（4）：376—380.DOI：10.3969／j.issn.1671—6353.2017.04.015.

Treatment of femoral shaft fractures in preschool children w ith unilateralmultifunctional external fixator.

Zhou Zhiguo，Chen Xiaoliang，Li Jun，Wu Ji，Zhang Ping，Shen Xiantao.Wuhan Children＇s Hospital（Wuhan Maternal＆Child Healthcare Hospital），Tongji Medical College，Huazhong University of Science＆Technology，Wuhan 430030，China

ObjectiveTo explore the application of unilateral multifunctional external fixator versus skeletal traction in the treatment of femoral shaft fractures in preschool children.M ethods From January 2009 to January 2013，76 cases of femoral shaft fractureswere analyzed.Therewere 43 boys and 33 girlswith a mean age of2.4（1.1～4.3）years.External fixator treatmentwas applied for40 patientswhile another36 underwent skeletal traction plus spica cast immobilization.The average follow-up period was15（3～36）months. Fracture healing and complications were observed.Results All fractures were healed.Porosis occurred at Weeks 2～3 post-operation.AtWeeks4～5，callus grew well.Fracture healing condition reached clinical criterion atWeeks8～10 post－operation.Therewas no occurrence of delayed union，non－union of fracture or other serious complications.Conclusion Unilateral multifunctional external fixation is one of the alternative treatments for femoral fractures in preschool children.It can effectively reduce the incidence of nosocomial infections and lower the occurrence of fracture complications.

Femur；External Fixators；Skeletal Traction；Child，Preschool；Cross Infection

??平，劉濤，管紅斌.醫(yī)院感染影響因素分析［J］.中國病案，2015（5）：44—46.

10.3969／j.issn.1672—2566. 2015.05.018He KP，Liu T，Guan HB.Analysis on the Influence Factors of Nosocomial Infections［J］.Chinese Medical Record 2015，16（5）：44—46.DOI：10.3969／j.issn.1672—2566. 2015.05.018

2016—04—16）

doi：10.3969／j.issn.1671－6353.2017.04.015

武漢市衛(wèi)生計生科研基金資助（項目號：WX17D17）

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院（武漢市婦幼保健院）骨外科（湖北省武漢市，430030）

張平，Email：huanlewq＠sina.com