羅 苑 羅金泰

※手術室護理

不同壓力CO2氣腹對腹腔鏡前列腺癌根治術中膀胱尿道吻合效果的影響

羅 苑 羅金泰

目的 :探討不同壓力CO2氣腹對腹腔鏡前列腺癌根治術膀胱尿道吻合手術效果的影響。方法: 選取2014年2月～2017年2月行腹腔鏡前列腺癌根治術患者72例，將其隨機分為常規(guī)氣腹壓組(13 mmHg)36例和低壓氣腹組(10 mmHg)36例。觀察兩組術中膀胱尿道吻合時間，術后尿漏、尿道狹窄發(fā)生率及術后住院天數(shù)。結果：低壓氣腹組吻合時間和住院天數(shù)均明顯短于常規(guī)氣腹壓組(P<0.05)，且并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)氣腹壓組(P<0.05)。結論：腹腔鏡前列腺癌根治術中膀胱尿道吻合時采用低氣腹壓進行手術，可以縮短吻合時間，同時可以降低術后并發(fā)癥，為術中護理提供了新啟示。

氣腹壓力；CO2氣體；腹腔鏡；膀胱尿道吻合術；護理

近年來，我國前列腺癌的發(fā)病率總體呈持續(xù)增長趨勢，在城市居民中更為明顯，前列腺癌已成為嚴重影響我國男性健康的惡性腫瘤之一[1-3]。前列腺癌根治術被認為是治療局限性前列腺癌的“金標準”。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡前列腺癌根治術(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)已成為治療局限性前列腺癌的規(guī)范化手術，具有創(chuàng)傷小、出血少及視野清晰的特點[4-5]。CO2是目前首選建立氣腹的氣體，在常規(guī)LRP中，CO2氣腹壓維持在13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。不同的CO2氣腹壓決定了不同手術操作空間和視野，對手術效果至關重要。尿道和膀胱吻合是LRP中最具挑戰(zhàn)性的一個手術步驟，直接影響到手術的效果。不同的CO2氣腹壓是否會對LRP膀胱尿道吻合造成影響，目前研究并不多見。本研究在臨床實踐的基礎上，探討不同壓力CO2氣腹壓對LRP中膀胱尿道吻合效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院泌尿外科2014年2月～2017年2月收治的行LRP患者住院資料，手術均由同一醫(yī)療組同一醫(yī)師開展，共72例。根據(jù)吻合過程中不同的CO2氣腹壓將患者分為常規(guī)氣腹壓組(13 mmHg)36例和低壓氣腹壓組(10 mmHg)36例。常規(guī)氣腹壓組患者平均年齡(61.25±5.33)歲；BMI(24.58±4.39)；前列腺特異性抗原(PSA)(24.11±20.83)ng/ml；11例患者有吸煙史，10例患者有飲酒史；合并癥：12例合并高血壓病，10例合并糖尿病。低壓氣腹組患者平均年齡(62.64±6.42)歲；BMI(23.79±2.18)，PSA(25.83±20.02)ng/ml；12例患者有吸煙史，8例患者有飲酒史；合并癥：13例合并高血壓病，8例合并糖尿病。該研究通過所在醫(yī)院倫理委員會審查。兩組患者的年齡、BMI、合并癥等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者全麻誘導后均氣管插管行機械通氣，氣腹建立后取頭低腳高位(30°)，氣腹機以5 L/min 自動充入CO2。手術開始時兩組患者的氣腹壓均保持在恒定壓力(13 mmHg)，當手術進行到膀胱尿道吻合時，常規(guī)組保持氣腹壓不變至手術完成；低壓組在吻合過程中將氣腹壓降至10 mmHg，維持到吻合完成，再將氣腹壓上調至13 mmHg，維持到手術完成。吻合時采用V-LOCK倒刺線，連續(xù)縫合方式。

1.3 效果評價 觀察兩組患者術中吻合時間 術后評估指標包括尿漏、尿道狹窄并發(fā)癥發(fā)生及術后住院天數(shù)等。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗；計量資料的比較符合正態(tài)分布的采用t檢驗，符合偏態(tài)分布的采用M(QR)表示進行秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者術中吻合時間及術后住院時間比較(表1)

表1 兩組患者術中吻合時間及術后住院時間比較

注：1)為t值，2)為u值

2.2 兩組患者尿漏及尿道狹窄發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組患者尿漏及尿道狹窄發(fā)生情況比較 例(%)

注：常規(guī)氣腹壓組發(fā)生并發(fā)癥9例，其中尿漏3例，尿路狹窄6例；低壓氣腹組2例，其中尿漏1例，尿路狹窄1例

3 討 論

3.1 低腹壓CO2對術中膀胱尿道吻合的影響 隨著腹腔鏡手術的臨床應用越來越廣泛，CO2氣腹壓力大小對手術效果的影響逐漸受到關注。腹腔鏡手術最常采用沖入CO2氣體獲得一定的操作空間，CO2氣腹壓一般維持在13～15 mmHg，這樣壓力的氣腹可以將視野周圍的組織撐開，從而獲得足夠的操作空間和手術視野。CO2具有高彌散性，具有直接經(jīng)過腹膜、臟器、皮下組織及局部創(chuàng)面吸收入血等特點，因而CO2成為最常應用的氣體。隨著腹腔鏡的不斷普及和發(fā)展，人們也開始關注并研究腹腔鏡手術中CO2氣腹變化對手術效果的影響。

膀胱尿道吻合重建是泌尿外科腹腔鏡手術中最富有挑戰(zhàn)性的技術之一，也是LRP術中最難和最費時的手術步驟。這是因為東方人骨盆較西方人窄，盆腔操作空間有限，且縫合時器械操作極為不便。尿漏和尿道狹窄分別是術后常見的并發(fā)癥，膀胱尿道吻合的縫合質量與尿漏、尿道狹窄的發(fā)生直接相關，據(jù)文獻報道，術后1年內(nèi)尿漏的比例為8%～14.1%，尿道狹窄發(fā)生率為0.5%～32%[6-7]。LRP術后膀胱尿道吻合處的后壁是尿漏發(fā)生的最常見部位[8]，因此，如果術中強行吻合或吻合效果不佳時，常常會出現(xiàn)術后并發(fā)癥。根據(jù)近年來的臨床經(jīng)驗，我們發(fā)現(xiàn)在LRP術中將氣腹壓降至10 mmHg左右，有利于降低膀胱和尿道的張力，縫合時兩者張力不會太大，同時視野和操作也不會受到太大影響。本研究結果也證實在低腹壓CO2壓力維持在10 mmHg的條件下，術中膀胱尿道吻合時間更短，術后并發(fā)癥如尿漏和尿道狹窄的發(fā)生率更低。

3.2 低腹壓CO2對呼吸、膈下疼痛、體溫等的影響 目前，關于CO2氣腹壓在腹腔鏡手術中的研究日益增多。已有研究探討10 mmHg、12 mmHg和14 mmHg的三組不同的CO2氣腹壓對術中患者呼吸系統(tǒng)的影響，結果表明適當調低CO2氣腹壓，可減少對患者呼吸系統(tǒng)的影響，降低潮氣末CO2和氣道峰壓，減少并發(fā)癥的發(fā)生[9]。鄭月等[10]發(fā)現(xiàn)，與12 mmHg和14 mmHg相比較，10 mmHg 的CO2氣腹壓，機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術術后膈下疼痛程度和膈下疼痛的發(fā)生率最低。

除了研究不同的氣腹壓力影響之外，目前也有研究開始關注不同溫度下的CO2氣腹的影響。劉正清等[11]報道，對于腔鏡下前列腺癌根治術患者，CO2氣腹溫度在一定范圍內(nèi)越高則動脈血酸堿度越低且CO2分壓越高，溫度越低則酸堿度越高且CO2分壓越低。因此，術中患者發(fā)生酸中毒及高碳酸血癥并發(fā)癥的風險也不一樣。田雪梅[12]認為，在手術進行過程中，應每隔半小時測量直腸溫度，盡量避免發(fā)生圍術期低體溫，必要時可以進行加溫。也有研究認為，溫度每下降1℃，患者的氧耗及CO2產(chǎn)生下降7%～9%。如果使用常規(guī)22℃的CO2氣體建立氣腹，與腹腔溫度相差較大，熱量損失明顯，易導致患者體溫明顯降低。加熱至37℃的CO2氣體，由于與腹腔溫度接近，不會有明顯熱量散失，對患者體溫影響較小[13]。

3.3 術中護理啟示 泌尿科腹腔鏡手術多經(jīng)過腹腔和后腹腔操作，后腹腔的視野空間相對腹腔要差，因此氣腹壓力常常偏大，長時間高壓力的CO2氣腹會造成CO2的吸收入血增多，對患者全身循環(huán)造成影響[14]。當手術氣腹時間較長，如果前列腺癌患者年齡偏大，對CO2代償能力下降，術前合并癥多，術中比較容易發(fā)生CO2潴留。因此，在滿足手術需要的前提下，應盡量使用較低的氣腹壓力，防止氣腹壓力過高引起高碳酸血癥和心律失常等并發(fā)癥，術中應注意檢查和避免皮下氣腫的發(fā)生，一旦發(fā)生廣泛皮下氣腫，應密切檢測Pa-CO2以指導臨床治療。因此我們推薦最高不宜超過14 mmHg，并且在膀胱尿道吻合時應降低至10 mmHg，這樣不但可以保證術中生命體征的平穩(wěn)，而且有利于手術的進行，確保了手術效果。在腹腔鏡前列腺癌根治術中，手術室護士應進行相關理論知識的學習和各種儀器器械的操作培訓，術前充分了解病情、熟悉相關的解剖結構及手術步驟，根據(jù)患者手術的進程，在滿足手術需要的前提下合理調節(jié)CO2氣體，特別是在膀胱尿道吻合時，及時配合手術醫(yī)師降低CO2氣體至10 mmHg，可以縮短術中膀胱尿道吻合時間，減少術后并發(fā)癥如尿漏和尿道狹窄的發(fā)生率,而且提高了患者術后的生活質量。

[1] 韓蘇軍，張思維，陳萬青，等.中國前列腺癌發(fā)病現(xiàn)狀和流行趨勢分析[J]. 臨床腫瘤學雜志,2013,18(4):330-334.

[2] 李 科，林國楨，沈紀川，等.廣州市中心城區(qū)2000-2011年前列腺癌發(fā)病與死亡趨勢分析[J]. 中華泌尿外科雜志,2015,36(3):213-216.

[3] 齊金蕾，王黎君，周脈耕，等.1990-2013年中國男性前列腺癌疾病負擔分析[J]. 中華流行病學雜志,2016,37(6):778-782.

[4] 俞麗美，陳月秀，陳 芳，等.經(jīng)腹膜外腹腔鏡下前列腺癌根治術的手術護理配合[J].護理實踐與研究，2013,10(20)：112-113.

[5] 邵鵬飛，殷長軍，李 杰，等.腹腔鏡下前列腺癌根治術治療高危前列腺癌的臨床效果分析[J]. 中華外科雜志,2015,53(11):847-851.

[6] 李連軍,宋 偉,王慕文,等.Hem-O-lok夾在腹腔鏡前列腺癌根治術尿道吻合后出現(xiàn)并發(fā)癥1例報告并文獻復習[J].泌尿外科雜志(電子版),2014,6(3):45-46.

[7] Rabbani F,Patel M,Cozzi P,et al.Recovery of erectile function after radical prostatectomy is quantitatively related to the response to intraoperative cavernous nerve stimulation[J]. BJU Int,2009,104(9):1252-1257.

[8] 高占峰.腹腔鏡前列腺癌根治術吻合技術對吻合口并發(fā)癥的影響[D].大連:大連醫(yī)科大學，2014.

[9] 劉 娜，李湘萍，鞏 燕.達芬奇機器人手術中不同CO2氣腹壓對患者呼吸系統(tǒng)的影響[J]. 護士進修雜志,2014,29(23):2125-2127.

[10]鄭 月，王良梅. 不同壓力CO2氣腹對機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術后患者膈下疼痛的影響[J].護理學報,2016,23(17):72-74.

[11]劉正清，郭立麗.不同溫度CO2氣腹對腔鏡下前列腺癌根治術患者動脈血 pH、二氧化碳分壓的影響分析[J]. 實用癌癥雜志,2015,30(1):36-38.

[12]田雪梅. 不同溫度CO2氣腹對腹腔鏡前列腺癌根治術患者動脈血的影響[J]. 護理學報,2013,20(24):30-32.

[13]賈占輝，冉戰(zhàn)玲，羅新書. CO2溫度對腹腔鏡胃腸手術患者術后恢復的影響[J]. 護士進修雜志,2013,28(7):585-586.

[14]郝向東，宋鐵鷹，馬朋羽，等.氣腹對腹腔鏡手術患者血液動力學的影響[J]. 河北醫(yī)藥,2011,33(16):2507-2510.

(本文編輯 陳景景)

510230 廣州市 廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

羅苑:女，本科，主管護師

2017-05-01)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.16.038