葛海紅 戴麗華 沈幜宏

※腫瘤科護(hù)理

回授法在胃癌術(shù)后患者飲食健康宣教中的應(yīng)用

葛海紅 戴麗華 沈幜宏

目的:探討回授法在胃癌術(shù)后患者飲食健康宣教中的應(yīng)用效果。 方法 :選擇2014年12月～2016年6月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者107例，將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組55例和對(duì)照組52例。對(duì)照組患者只給予常規(guī)健康宣教，試驗(yàn)組患者在對(duì)照組常規(guī)健康宣教基礎(chǔ)上，出院后采用回授法對(duì)其進(jìn)行飲食健康宣教。比較兩組患者飲食健康知識(shí)得分及傾倒綜合征的發(fā)生率。 結(jié)果： 試驗(yàn)組患者飲食健康知識(shí)得分高于對(duì)照組(P<0.05)，傾倒綜合征發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。 結(jié)論： 采用回授法對(duì)胃癌術(shù)后出院的患者進(jìn)行飲食健康宣教，既提高了患者的飲食健康知識(shí)水平，又減少了傾倒綜合征的發(fā)生率，有利于疾病的康復(fù)，是一種有效的健康宣教和延續(xù)護(hù)理方法。

回授法；胃癌術(shù)后；健康宣教；效果

胃癌在我國(guó)各種惡性腫瘤中居首位，目前治療以手術(shù)為主，但由于手術(shù)治療后胃的解剖、生理、代謝、消化和吸收等功能發(fā)生了改變，因而易有各種并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是傾倒綜合征。傾倒綜合征是胃大部分切除和胃癌根治術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為15%～30%，以Bill-roth Ⅱ(畢Ⅱ式)胃切除術(shù)多見，其發(fā)病率可高達(dá)50%[1]。有研究指出[2-3], 有些患者會(huì)馬上忘記40%～80%的健康宣教信息，記住的信息中有一半是錯(cuò)誤的。因此，出院時(shí)常規(guī)飲食健康宣教并不能很好地幫助患者掌握或理解飲食健康知識(shí)，從而導(dǎo)致患者出院后飲食的自我管理和護(hù)理能力差，易發(fā)生傾倒綜合征。然而以社區(qū)為基礎(chǔ)的健康宣教因各種原因尚未在我國(guó)開展或開展的不盡人意。因此，如何為胃癌手術(shù)后患者提供全面、科學(xué)、主動(dòng)和延續(xù)的飲食健康宣教，以提高其飲食健康知識(shí)，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，最終達(dá)到提高生活質(zhì)量的目的是護(hù)理工作者值得探討的課題?；厥诜╗4]被稱為“小老師”或者是“后教學(xué)”，即在健康宣教后，讓接受宣教的患者用自己的語(yǔ)言復(fù)述所宣教的內(nèi)容，對(duì)于其領(lǐng)會(huì)錯(cuò)誤或者是沒(méi)有理解的內(nèi)容，宣教者再次進(jìn)行宣教和糾正，直到患者正確掌握所宣教內(nèi)容為止的宣教方法。在國(guó)外已將回授法廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，Kandula等[5]采用回授法對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康教育，2周后再次進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示采用回授法可明顯改善糖尿病患者的健康素養(yǎng)水平及對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的掌握情況；White等[3]的研究也發(fā)現(xiàn)，回授法可以有效地降低冠心病患者的再入院率；Kornburger等[6]采用回授法提高患者及家屬對(duì)醫(yī)囑的理解能力，使患者很好實(shí)現(xiàn)從醫(yī)院治療到家庭自我護(hù)理的安全過(guò)渡。筆者將回授法應(yīng)用到胃癌術(shù)后患者出院后的飲食健康宣教中，有效地提高了患者的飲食健康知識(shí)水平，減少了傾倒綜合征的發(fā)生?，F(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年12月～2016年6月在江蘇省啟東市人民醫(yī)院和中醫(yī)院外科接受胃癌切除手術(shù)后出院的患者107例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為胃癌并行胃癌切除手術(shù)。(2)熟知自己病情。(3)無(wú)精神病及精神病史，認(rèn)知能力正常，具有閱讀交流溝通能力。(4)經(jīng)研究者說(shuō)明研究目的后，愿意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤者。(2)手術(shù)后15 d內(nèi)準(zhǔn)備進(jìn)行化療或放療治療者。(3)精神或認(rèn)知障礙者。(4)參與其他研究者。將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組55例和對(duì)照組52例。試驗(yàn)組中男39例，女16例；年齡35～69歲，平均年齡(60.25±8.00)歲；文化程度：初中及以下25例，高中及中專17例，大專11例，本科2例；胃癌類型：胃竇癌35例，胃賁門癌14例，胃體癌6例；手術(shù)方式：Bill-rothⅠ(畢Ⅰ式)32例，Bill-rothⅡ(畢Ⅱ式)23例。對(duì)照組中男35例 ,女17例；年齡35～70歲，平均年齡(61.19±7.18)歲；文化程度：初中及以下29例，高中及中專13例，大專7例，本科3例；胃癌類型：胃竇癌31例，胃賁門癌17例，胃體癌4例；手術(shù)方式：Bill-rothⅠ(畢Ⅰ式)34例，Bill-rothⅡ(畢Ⅱ式)18例。兩組患者性別、年齡、文化程度、胃癌類型及手術(shù)方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 在出院的前1 d下午, 由責(zé)任護(hù)士對(duì)兩組患者進(jìn)行常規(guī)出院健康宣教，并發(fā)放“胃癌術(shù)后飲食健康宣教手冊(cè)”。囑患者出院后要按照健康宣教和“胃癌術(shù)后飲食健康宣教手冊(cè)”上的內(nèi)容進(jìn)行自我管理和護(hù)理，特別是飲食護(hù)理。試驗(yàn)組在對(duì)照組常規(guī)出院健康宣教基礎(chǔ)上采用回授法給予出院后的飲食健康宣教，具體干預(yù)方法如下：

1.2.1 成立飲食健康宣教小組 在護(hù)理部主任領(lǐng)導(dǎo)下，成立胃癌術(shù)后患者出院后飲食健康宣教小組。小組由7名成員組成，包括：1名副主任護(hù)師，負(fù)責(zé)宣教內(nèi)容的制訂與修改、宣教活動(dòng)的質(zhì)量監(jiān)管、資料收集與整理；1名消化道腫瘤外科醫(yī)師，負(fù)責(zé)宣教內(nèi)容的制訂及相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的健康教育；5名護(hù)師，負(fù)責(zé)具體飲食健康宣教、資料收集。5名護(hù)士入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)在普外科工作5年以上，具有胃癌疾病相關(guān)的工作經(jīng)驗(yàn)和理論知識(shí)。(2)護(hù)師及以上職稱。(3)大專及以上學(xué)歷。(4)具有良好的教育、交流溝通和處理問(wèn)題能力。(5)通過(guò)回授法相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)并考核合格者。

1.2.2 確定飲食健康宣教的重點(diǎn)內(nèi)容 首先，系統(tǒng)檢索、篩選和閱讀國(guó)內(nèi)外胃癌手術(shù)后飲食健康教育相關(guān)文獻(xiàn)；分析文獻(xiàn)中關(guān)于胃癌手術(shù)后飲食健康教育及成效部分的詳細(xì)內(nèi)容,作為本研究中制訂飲食健康教育內(nèi)容的參考。其次，綜合文獻(xiàn)分析結(jié)果、胃癌患者病歷及手術(shù)方式，初步制訂飲食健康教育內(nèi)容。最后，由胃癌疾病相關(guān)的專家，對(duì)飲食教育內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)審查修改和補(bǔ)充后，確定了飲食健康教育的6個(gè)重點(diǎn)內(nèi)容：(1)飲食的原則及量。囑患者出院后的一段時(shí)間內(nèi)，飲食以少食多餐為原則；初期量少次數(shù)多，每天進(jìn)餐5～8次，每次攝入食物75～150 g，以后逐步過(guò)渡到量多次數(shù)少；從流質(zhì)、半流質(zhì)到軟食，最后過(guò)渡到正常飲食；胃癌術(shù)后逐漸恢復(fù)正常飲食，即一日三餐，大約需要6～8個(gè)月。(2)進(jìn)食時(shí)的注意事項(xiàng)。進(jìn)食時(shí)要做到細(xì)嚼慢咽，盡量用牙齒把食物嚼爛，并用舌頭將食物和唾液拌和，使食物變成易消化的食糜，通過(guò)口腔的細(xì)嚼和拌和可代替胃的部分消化功能，從而減輕了胃的負(fù)擔(dān)。(3)食物的選擇。選擇清淡、高維生素、高蛋白質(zhì)、富于營(yíng)養(yǎng)和易消化的食物，如面條、各種粥、牛奶、豆?jié){、藕粉、魚、蝦仁、瘦肉糜等。(4)日常飲食的注意事項(xiàng)。日常飲食要注意多吃新鮮水果、蔬菜；適當(dāng)吃含鐵豐富的動(dòng)物肝臟、菠菜等，因患者大部分胃被切除了，造成胃酸分泌減少而使鐵的吸收受到影響，會(huì)導(dǎo)致缺鐵性貧血的發(fā)生，必要時(shí)可遵醫(yī)囑口服硫酸亞鐵來(lái)補(bǔ)充鐵；限制油炸、辛辣、刺激性等食品，如咖啡、濃茶及過(guò)涼飲料等；飲食不宜過(guò)熱，溫度最好在40～50 ℃；忌生、硬的食物及煙酒。(5)早期傾倒綜合征發(fā)生時(shí)間、癥狀及預(yù)防方法。如在進(jìn)食后30 min內(nèi)，患者感覺有心悸、出汗、全身無(wú)力、頭暈、腹部絞痛、惡心嘔吐和腹瀉等不適，可能發(fā)生了早期傾倒綜合征；主要是吃了過(guò)甜、過(guò)咸、過(guò)濃的食物，而引起一系列不適癥狀。預(yù)防方法：飲食要少量多餐，避免過(guò)甜、過(guò)咸、過(guò)濃的流質(zhì)飲食；宜進(jìn)低碳水化合物(冬瓜、黃瓜、蘋果等)、高蛋白飲食(淡牛奶、肉糜、鮮蛋魚蝦等)；進(jìn)餐時(shí)少飲水和湯；進(jìn)餐完畢平臥15～20 min。通過(guò)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)后，大多數(shù)不適癥狀能減輕或消失，手術(shù)后大約半年到1年左右會(huì)逐漸自愈。(6)晚期傾倒綜合征發(fā)生時(shí)間、癥狀及預(yù)防方法?；颊呷缭诓秃?～4 h感到頭昏、心慌、出冷汗、脈搏細(xì)弱甚至虛脫等不適，可能是發(fā)生了晚期傾倒綜合征(又稱為低血糖綜合征)。預(yù)防方法：一旦感到有上述不適癥狀時(shí)，稍吃飲食尤其是糖類食物，就能緩解不適癥狀；平時(shí)飲食中要減少碳水化合物含量，增加蛋白質(zhì)比例，并要做到少量多餐。并將飲食健康宣教的6個(gè)重點(diǎn)內(nèi)容編寫成“胃癌術(shù)后飲食健康宣教手冊(cè)”，發(fā)給每位患者。

1.2.3 干預(yù)措施 于患者出院的前1 d，由小組成員記錄患者的聯(lián)系電話或微信號(hào)，并征求其采用電話或微信語(yǔ)音通話中的哪種方式進(jìn)行飲食健康宣教。出院后第1天開始，每天2次(9:00、15:00)，干預(yù)者根據(jù)與患者約好的宣教方式,一對(duì)一講解“胃癌術(shù)后飲食健康宣教手冊(cè)”中的內(nèi)容，每次講解1個(gè)內(nèi)容，時(shí)間為30 min左右, 結(jié)束后讓患者用自己的語(yǔ)言復(fù)述所宣教的內(nèi)容，對(duì)于其領(lǐng)會(huì)錯(cuò)誤的及時(shí)給予糾正，對(duì)于其沒(méi)有掌握的內(nèi)容干預(yù)者再次進(jìn)行講解，直到患者正確領(lǐng)會(huì)和掌握所宣教的內(nèi)容為止。并囑患者要嚴(yán)格按宣教的內(nèi)容進(jìn)行自我飲食護(hù)理。宣教內(nèi)容的時(shí)間安排如下：第1天為飲食的原則及量和進(jìn)食時(shí)的注意事項(xiàng)。第2天為食物的選擇及日常飲食的注意事項(xiàng)。第3天為早期傾倒綜合征發(fā)生時(shí)間、癥狀及預(yù)防方法。第4天為晚期傾倒綜合征發(fā)生時(shí)間、癥狀及預(yù)防方法。中間休息1 d，第6天開始，重新宣教1遍，宣教的內(nèi)容和方式與第1遍基本相同，不同之處是要根據(jù)患者的身體和飲食狀況，增加個(gè)性化飲食健康宣教內(nèi)容。同時(shí)答復(fù)患者主動(dòng)的胃癌相關(guān)知識(shí)咨詢。

1.3 評(píng)價(jià)方法 小組成員根據(jù)飲食健康宣教的內(nèi)容，共同討論制訂了“胃癌術(shù)后飲食健康知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷”，問(wèn)卷有20道簡(jiǎn)單問(wèn)答題，如：胃癌手術(shù)后的飲食原則？術(shù)后初期每天進(jìn)餐幾次為宜？選擇吃哪些食物？限制什么食物？早期傾倒綜合征發(fā)生時(shí)間等。在患者出院的前1 d下午健康宣教后和出院后第15天(來(lái)院復(fù)查時(shí))，由小組成員按照“胃癌術(shù)后飲食健康知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷”，逐一提問(wèn)患者，并根據(jù)其回答情況認(rèn)真打分。每題回答全部正確得2分、部分正確得1分、錯(cuò)誤得0分，滿分40分，得分越高表示飲食健康知識(shí)掌握越好。同時(shí)詢問(wèn)患者傾倒綜合征發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后飲食健康知識(shí)得分情況比較(表1)

表1 兩組患者干預(yù)前后飲食健康知識(shí)得分情況(分，±s)

注：兩組患者干預(yù)前后飲食健康知識(shí)得分情況比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2 兩組患者傾倒綜合征發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組患者傾倒綜合征發(fā)生情況比較 例(%)

注：試驗(yàn)組出現(xiàn)早期傾倒綜合征1例，晚期傾倒綜合征1例；對(duì)照組出現(xiàn)早期傾倒綜合征7例，晚期傾倒綜合征2例

3 討 論

3.1 飲食健康宣教的重要性 由于我們收治的患者大部分來(lái)自農(nóng)村，文化程度不高，本身缺乏胃癌手術(shù)后的相關(guān)醫(yī)學(xué)和護(hù)理知識(shí)。再加上目前我國(guó)社區(qū)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的嚴(yán)重匱乏，使患者出院后缺乏延續(xù)的、專業(yè)的健康教育和指導(dǎo)。有研究表明[7]，出院患者對(duì)出院健康教育的需求率較高，且患者和家屬對(duì)出院健康教育是否理解、接受與正確執(zhí)行，直接影響到疾病的預(yù)后與康復(fù)。胃癌手術(shù)后的患者，因其胃生理功能改變和容量的變小，所以需要較長(zhǎng)時(shí)間的飲食自我護(hù)理和管理，如患者出院后不注意飲食自我護(hù)理和管理，極易發(fā)生傾倒綜合征，而傾倒綜合征的發(fā)生直接影響著疾病的早期康復(fù)和預(yù)后，因此，做好胃癌手術(shù)后患者的飲食健康宣教顯得十分重要。

3.2 回授法提高了患者的飲食健康知識(shí),減少了傾倒綜合征的發(fā)生 干預(yù)前，兩組飲食健康知識(shí)得分分別為(15.83±7.37)分，(16.00±7.72)分，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，兩組飲食健康知識(shí)得分比較，試驗(yàn)組(35.27±3.02)分高于對(duì)照組(12.08±2.35)分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出院后沒(méi)有采用回授法進(jìn)行飲食健康宣教的對(duì)照組，52例中有9例發(fā)生了傾倒綜合征，發(fā)生率為17.31%；而采用回授法進(jìn)行飲食健康宣教的試驗(yàn)組，55例中有2例發(fā)生了傾倒綜合征，發(fā)生率為3.64%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明回授法優(yōu)于傳統(tǒng)的健康教育方法，該方法既提高了患者的飲食健康知識(shí)水平，又減少了傾倒綜合征的發(fā)生率。分析原因可能與以下幾個(gè)因素有關(guān)：(1)回授法在向患者宣教健康知識(shí)的過(guò)程中，還有一個(gè)讓患者用自己的語(yǔ)言表達(dá)對(duì)宣教知識(shí)的理解過(guò)程，無(wú)形中使患者參與到健康宣教的活動(dòng)中，因而能充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性。(2)采用回授法，將胃癌術(shù)后飲食健康知識(shí)進(jìn)行分段講解和患者的分段復(fù)述，提高了患者對(duì)飲食健康知識(shí)的理解與記憶，保證了教育質(zhì)量和效果。(3)出院后采用回授法進(jìn)行健康宣教，增加了護(hù)患溝通，可消除患者擔(dān)心出院后無(wú)人護(hù)理指導(dǎo)和幫助的憂慮，滿足了患者出院后的延續(xù)護(hù)理需求，從而使患者懷著積極的心態(tài)去自我管理和護(hù)理。(4)回授法采用的是“先教育、后表達(dá)、再?gòu)?qiáng)調(diào)”的教育方式，通過(guò)患者的“后表達(dá)”能及時(shí)評(píng)價(jià)其對(duì)所教內(nèi)容的正確理解和掌握程度，通過(guò)教育者的“再?gòu)?qiáng)調(diào)”能及時(shí)糾正患者的錯(cuò)誤理解，從而使患者的飲食健康知識(shí)水平不斷提高，使患者能按健康宣教上的內(nèi)容進(jìn)行自我飲食護(hù)理，并用正確的飲食知識(shí)來(lái)管理自己的行為，主動(dòng)改變過(guò)去不良的或錯(cuò)誤的飲食方式與習(xí)慣，從而減少了因飲食自我護(hù)理不科學(xué)而引起的傾倒綜合征發(fā)生，有利于疾病的康復(fù)，是一種有效的健康宣教和延續(xù)護(hù)理方法。

4 小 結(jié)

綜上所述，對(duì)胃癌術(shù)后患者出院后采用回授法進(jìn)行飲食健康干預(yù)，雖取得了一定的效果，但由于干預(yù)者疲于臨床工作，難于全身心投入到出院患者的延續(xù)護(hù)理中。因此，短期的飲食健康教育與指導(dǎo)，不能滿足胃癌患者長(zhǎng)期的護(hù)理需求。如何探索一種有效的、長(zhǎng)期的飲食健康教育方法，使更多胃癌術(shù)后患者出院返家后能夠得到科學(xué)的飲食指導(dǎo)，促進(jìn)疾病早日康復(fù)，有待今后進(jìn)一步研究。

[1] 曹本格，張?jiān)俜?胃術(shù)后傾倒綜合征的防治[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25(23)：3244-3245．

[2] Jager AJ,Wynia MK. Who gets a teach-back? Patient-reported incidence of experiencing a teach-back[J].J Health commun,2014,19(3):294-302.

[3] White M,Garbez R,Carroll M,et al. Is"teach-back"associated with knowledge retention and hospital readmission in hospitalized heart failure patients?[J].J Cardiovasc Nurs,2013,28(2):137-146.

[4] Negarandeh R,Mahmoodi H,Noktehdan H,et al.Teach back and pictorial image educational strategies on knowledge about diabetes and medication/dietary adherence among low health literate patients with type 2 diabetes[J].Prim Care Diabetes,2013,7(2):111-118.

[5] Kandula NR,Malli T,Zei CP,et al.Literacy and retention of information after a multimedia diabetes education program and teach-back[J].J Health Commun,2014,19(3):89-102.

[6] Kornburger C,Gibson C,Sadowski S,et al.Using"teach-back"to promote a safe transition from hospital to home:anevidence-based approach to improving the discharge proces[J].JPediatrNurs,2013,28(3):282-291.

[7] 汪 暉，楊純子，徐 蓉，等.46所綜合性醫(yī)院出院患者延伸護(hù)理服務(wù)需求的調(diào)查分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2015，30(9)：93-95.

(本文編輯 崔蘭英)

226200 啟東市 江蘇省啟東市中醫(yī)院

葛海紅:女，本科，主管護(hù)師，大外科護(hù)士長(zhǎng)

戴麗華

2017-04-28)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.16.035