楊 雪 潘金玉 鮮繼淑

※外科護(hù)理

風(fēng)險(xiǎn)評估在高血壓腦出血患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用

楊 雪 潘金玉 鮮繼淑

目的：探討風(fēng)險(xiǎn)評估在高血壓腦出血患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果。方法：選擇2014年8月～2015年8月收治的神經(jīng)外科高血壓腦出血患者186例為對照組，給予神經(jīng)外科圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理。選擇2015年9月～2016年9月收治的神經(jīng)外科高血壓腦出血患者192例為觀察組，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用風(fēng)險(xiǎn)評估圍手術(shù)期不同階段各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，針對性的進(jìn)行干預(yù)，并制定相應(yīng)措施，比較兩組在病情觀察及時性、患者對護(hù)理工作的滿意度、患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和平均住院時間的差異。結(jié)果：觀察組在病情觀察及時率高于對照組(P<0.05)，平均住院時間短于對照組(P<0.05)，患者對護(hù)理工作滿意度高于對照組(P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：通過評估高血壓腦出血圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)因素，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，可以減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度，從而提高了患者的生存質(zhì)量。

風(fēng)險(xiǎn)評估；高血壓腦出血；圍手術(shù)期

高血壓腦出血在腦血管疾病中占三分之一，是臨床上常見的急性腦血管疾病，其病情急，發(fā)展快，病死率和傷殘率極高[1]，如果出血部位位于腦干或其周圍，則可能引發(fā)腦疝而導(dǎo)致患者死亡。對于高血壓腦出血患者，為減少護(hù)患糾紛，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，護(hù)理人員需在圍手術(shù)期充分考慮相關(guān)影響因素，做好風(fēng)險(xiǎn)評估，為患者提供有效的護(hù)理措施。本研究對192例患者在以往圍手術(shù)期護(hù)理的基礎(chǔ)上在圍手術(shù)期不同時期有針對性的風(fēng)險(xiǎn)評估，探討不同時期的風(fēng)險(xiǎn)評估在患者圍手術(shù)期的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年8月～2015年8月收治的神經(jīng)外科高血壓腦出血患者186例作為對照組，其中男108例，女78例；年齡32～78歲，平均年齡(53.12±3.05歲)；出血位置：基底節(jié)出血88例，腦室出血49例，腦葉內(nèi)出血35例，丘腦出血14例。選擇2015年9月～2016年9月收治的神經(jīng)外科高血壓腦出血患者192例作為觀察組，其中男112例，女80例；年齡30～81歲，平均年齡(52.51±4.02歲)；出血位置：基底節(jié)出血93例，腦室出血48例，腦葉內(nèi)出血32例，丘腦出血19例。兩組患者在性別、年齡、病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用神經(jīng)外科圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，術(shù)前完善各項(xiàng)相關(guān)注意事項(xiàng)告知，對患者及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識宣教，指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后相關(guān)配合，術(shù)后常規(guī)護(hù)理及出院健康宣教等。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用風(fēng)險(xiǎn)評估圍手術(shù)期不同階段各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，針對性的進(jìn)行干預(yù)，并制定相應(yīng)的預(yù)防措施。具體方法如下：

1.2.1 風(fēng)險(xiǎn)評估 (1)術(shù)前評估。包括評估患者的意識、瞳孔以及肢體活動情況，詢問患者既往史，有無高血壓病史、是否合并糖尿病或者心臟疾病，了解患者的發(fā)病情況，對患者的病情做出初步判斷。高血壓患者，控制血壓是關(guān)鍵[2]，應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑降壓，血壓過高或過低都會造成血壓波動。根據(jù)現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題，如合并高血糖患者，應(yīng)密切監(jiān)測血糖變化；合并心臟疾病患者，要嚴(yán)密監(jiān)測心率變化。制定個性化護(hù)理措施，并采取相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃。 (2)術(shù)后評估 。 根據(jù)術(shù)后不同時間段分別對患者進(jìn)行評估。 ①術(shù)后1～3 d。是腦出血后發(fā)生再出血的危險(xiǎn)期[3]，再出血的發(fā)生與術(shù)中止血不徹底、術(shù)后血壓控制不穩(wěn)定等因素有關(guān)，因此血壓的監(jiān)測是重點(diǎn)，保持血壓正常水平并保持穩(wěn)定，避免突然升高或下降。還應(yīng)防止高碳酸血癥，以免二氧化碳在體內(nèi)蓄積引起腦血管擴(kuò)張?jiān)黾釉俪鲅獧C(jī)會。對有輕度凝血障礙或出血傾向的患者給予針對性的病因治療。 ②術(shù)后4～7 d。a.腦水腫。是腦出血術(shù)后常見的并發(fā)癥[4]，特別是在手術(shù)后4～5 d是腦水腫發(fā)展的高峰期，應(yīng)結(jié)合患者出血量、術(shù)中情況及手術(shù)時間，評估患者腦水腫嚴(yán)重程度。b.肺部感染。腦出血患者術(shù)后需要較長時間的臥床，而且由于手術(shù)部位的影響，術(shù)后患者會出現(xiàn)舌后墜或咳嗽反應(yīng)弱，導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生[5]，因此要加強(qiáng)氣道管理，充分評估氣道情況，評估患者咳嗽反射，評估患者痰液的量、性質(zhì)；必要時行氣管切開，結(jié)合患者肺部情況，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防或降低肺部感染發(fā)生率。c.消化道出血。對于高血壓腦出血患者，尤其是丘腦、腦室內(nèi)出血極易發(fā)生消化道出血[6]，消化道出血一般發(fā)生在腦出血后5～7 d[7]，評估患者有無腹脹、腹部不適或不明原因的心率加快等，還要注意觀察胃液及大便顏色。③術(shù)后8 d。為腦出血術(shù)后相對穩(wěn)定期，應(yīng)根據(jù)患者病情盡早下床活動，防止深靜脈血栓的發(fā)生。

1.2.2 護(hù)理安全評估 (1)術(shù)前安全評估。嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前評估，由醫(yī)師對患者手術(shù)時間、麻醉類型、術(shù)中配合要點(diǎn)、針對患者個體化差異的相關(guān)注意事項(xiàng)進(jìn)行把控，嚴(yán)格控制由于術(shù)前因素所帶來的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。(2)術(shù)后安全評估。包括患者的自理能力評估、跌倒墜床評估、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估、管道風(fēng)險(xiǎn)評估、肢體康復(fù)功能評估、心理健康功能評估及其他風(fēng)險(xiǎn)評估，每日由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評估。①窒息。腦出血患者大部分伴有不同程度的意識障礙，吞咽功能及咳嗽反射受到影響，因此需評估引起窒息的相關(guān)危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，避免因吸痰不夠、嘔吐物誤吸等引起窒息。②非計(jì)劃性拔管。腦出血患者術(shù)后留置管道較多，需評估患者的意識狀態(tài)，對于躁動不合作、意識不清的患者，要采取適當(dāng)?shù)募s束，必要時使用鎮(zhèn)靜劑。③意外事件。跌倒、墜床是最常見的意外事件，根據(jù)評估表評估患者的危險(xiǎn)性，對于高?；颊?，要引起高度重視。④皮膚完整性受損?；颊吲P床時間較長，大部分腦出血患者存在不同程度的肢體活動障礙，部分患者有大小便失禁或伴有糖尿病，都會成為壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的高危因素，對于壓瘡評分風(fēng)險(xiǎn)高的患者，要落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 病情觀察的及時性 比較兩組患者在病情觀察方面的及時性和急診手術(shù)情況。

1.3.2 平均住院時間 比較兩組患者的平均住院時間。

1.3.3 患者滿意度 采用調(diào)查表的方式，比較兩組患者的護(hù)理滿意度，分為滿意、比較滿意、不滿意3個等級。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥 比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),偏態(tài)分布計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者在病情觀察及時性和急診手術(shù)情況比較(表1)

表1 兩組在病情觀察及時性和急診手術(shù)情況比較 例(%)

2.2 兩組患者平均住院時間比較(表2)

表2 兩組患者平均住院時間比較[d，M(QR)]

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較(表3)

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較(例)

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表4)

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

注：對照組出現(xiàn)再出血18例，肺部感染46例，消化道出血14例，泌尿系感染5例；觀察組出現(xiàn)再出血10例，肺部感染39例，消化道出血10例，泌尿系感染1例

3 討 論

3.1 風(fēng)險(xiǎn)評估以患者病情為依據(jù)，進(jìn)一步實(shí)施個性化護(hù)理 風(fēng)險(xiǎn)評估是依據(jù)患者病情特點(diǎn)為前提，來預(yù)測可能出現(xiàn)的癥狀，在癥狀發(fā)生之前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)憑借敏銳的觀察力，及時、主動地進(jìn)行評估管理，進(jìn)而制定出科學(xué)、系統(tǒng)而又個性化的護(hù)理計(jì)劃，讓患者及時接受治療和護(hù)理，促使患者早日康復(fù)。

3.2 風(fēng)險(xiǎn)評估遵循先預(yù)防后治療的原則 鑒于高血壓腦出血的危急性，護(hù)理人員一定要加強(qiáng)預(yù)防措施。風(fēng)險(xiǎn)評估就是以一種遵循先預(yù)防后治療原則的方法，它要求護(hù)理人員一定要在思想上重視預(yù)防腦出血并發(fā)癥，在行動上對患者個體有針對性地采取預(yù)防措施。

3.3 風(fēng)險(xiǎn)評估用于圍手術(shù)期護(hù)理可減少并發(fā)癥的發(fā)生 高血壓腦出血是一種急性高危重癥，術(shù)后多留有偏癱、失語、肢體活動障礙等后遺癥。風(fēng)險(xiǎn)評估能有效地預(yù)先評估并發(fā)癥的相關(guān)因素，通過科學(xué)分析，找出并發(fā)癥的相關(guān)因素，對患者可能存在或潛在的護(hù)理問題采取積極有效的預(yù)防措施，減少了各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，保證了手術(shù)效果。

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(本文編輯 崔蘭英)

400038 重慶市 第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

楊雪:女，本科，主管護(hù)師

鮮繼淑

2017-04-26)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.16.020