鐘小紅邱 恒 趙海金 朱順芳 李 陽 黃 康 耿仁文

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 廣東廣州 510515

·專題研究·

COPD患者整合照護模式分析及相關策略研究

鐘小紅*邱 恒 趙海金 朱順芳 李 陽 黃 康 耿仁文

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 廣東廣州 510515

目的：明確慢性阻塞性肺疾病(Chronic Cbstractive Pulmonary Disease, COPD)穩(wěn)定期患者整合照護模式的基本結(jié)構(gòu)與關鍵要素，提出發(fā)展策略。方法：通過文獻檢索，以慢病管理模型為理論框架對COPD整合照護方案相關研究進行分析歸納。結(jié)果：共納入16篇文獻13項研究。大多數(shù)研究對象為老年人，COPD嚴重程度為中度以上；有以醫(yī)院為中心、以社區(qū)為中心兩種類別的10種整合照護模式；均包括慢病管理模型2(含)個以上維度4～12項組織要素：所有整合照護方案均任命了一位協(xié)調(diào)員，制定了隨訪方案；9項包含社區(qū)資源的整合照護方案均有決策支持，主要方式是提供臨床指南及決策過程中整合了專家資源；13項研究都包含患者自我管理，主要包括健康教育、行為管理及改善(10項)。結(jié)論：COPD整合照護方案可以依據(jù)慢病管理模型構(gòu)建，建議包括至少兩個維度的4項組織要素。其核心內(nèi)容是任命協(xié)調(diào)人，制定隨訪方案，社區(qū)參與的照護方案必須給予決策支持。通過健康教育與包含行動計劃的行為管理與改善支持患者自我管理。通過信息系統(tǒng)暢通醫(yī)療服務人員與患者溝通渠道。

慢性阻塞性肺疾??； 整合照護； 文獻分析

隨著人口老齡化的快速發(fā)展，慢性病的挑戰(zhàn)加劇呢，醫(yī)療費用持續(xù)快速增長，給各國醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)帶來巨大挑戰(zhàn)。整合照護(Integrated care)作為解決這一問題的醫(yī)療服務模式得到了廣泛認可。整合照護，又稱整合醫(yī)療服務，是以患者為中心，通過協(xié)調(diào)各級醫(yī)療機構(gòu)為患者提供連續(xù)、協(xié)同的醫(yī)療照護服務，必要時包括社會照料服務。[1]國際上認為這是一種更高效、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生供給方法，整合碎片化的醫(yī)療服務，改善患者臨床結(jié)果和生活質(zhì)量，提高醫(yī)療服務效率并降低費用。[2- 3]慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)是全球性的重要公共衛(wèi)生問題，其疾病負擔呈持續(xù)上升的趨勢，居我國疾病負擔首位。在我國，各級醫(yī)療機構(gòu)間缺乏協(xié)同和連續(xù)的醫(yī)療服務機制[2]，COPD患者急性發(fā)作入院治療結(jié)束后通常直接回家，缺少后續(xù)醫(yī)療照護服務[4]，院后疾病風險較高。以往研究多關注疾病管理范疇內(nèi)各項干預措施對COPD患者愈后及醫(yī)療資源使用的影響。[5- 7]Adams首次關注到醫(yī)療服務系統(tǒng)變革對COPD患者綜合管理的效果，研究發(fā)現(xiàn)使用CCM至少兩個維度的管理策略才能夠有效減少醫(yī)療資源的使用。[8]但是該研究沒有對各方案作進一步分析。本研究借鑒Adams的研究，通過系統(tǒng)檢索國際上較為成功的整合照護模式相關研究，對其照護方案進行分析，明確其組織結(jié)構(gòu)及關鍵要素，為構(gòu)建我國COPD患者整合照護模式提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

文獻檢索參照系統(tǒng)綜述和薈萃分析優(yōu)先報告條目的步驟開展[9]，檢索數(shù)據(jù)庫為PubMed、ScienceDirect、EMbase、Cochrane Library,使用關鍵詞、題目和摘要檢索。由于尚未對“整合照護”進行規(guī)范的術(shù)語界定，許多研究可能冠以不同的名稱，如“integrated care”、“integrated delivery networks”、 “continuous care”、“case management”、“disease management”、“seamless care”、“shared care”、“transmural care”和“intermediate care”[10]，本研究采用上述檢索詞加“COPD”或“Chronic Obstructive Pulmonary Disease”進行檢索。為獲得更全面的整合照護方案相關資料，對文獻的參考文獻進行手動檢索。為確保檢出文獻的質(zhì)量及代表性，制定以下納入與排除標準。納入標準：(1)研究內(nèi)容：對COPD患者實施整合照護相關研究；(2)研究對象與方法：以COPD為主要疾病的患者相關的隨機對照試驗、隊列研究或自身前后對照試驗；(3)主要結(jié)局指標包含生活質(zhì)量評價、活動耐力評價以及COPD患者急性發(fā)作相關數(shù)據(jù)，次要指標包括患者各類臨床結(jié)果及過程質(zhì)量評價指標等，并且其中一項指標有顯著改善；(4)隨訪期3個月以上；(5)可獲得全文且整合照護方案描述清晰。排除標準： (1)非英文文獻；(2)COPD患者存在嚴重的共患?。?3)關于COPD患者院內(nèi)臨床照護方面的研究；(4)主要關注某一項干預措施的研究，如肺康復、出院計劃、氧療、健康教育等。根據(jù)納入排除標準，首先由兩位審核員獨立篩選文獻，如意見不統(tǒng)一，交由第一作者審閱。

1.2 分析方法與數(shù)據(jù)收集

本研究以慢病照護模型(Chronic Care Model，CCM)為理論框架，基于文獻回顧將整合照護方案分為4個維度15項組織要素(表1)。[8,11]利用Excel 2013對數(shù)據(jù)進行整理。提取的主要內(nèi)容包括：研究的基本信息及設計類型、研究對象人口學特征、整合照護模式的組織形式等。采用循證醫(yī)學回溯審查小組(the Cochrane Back Review Group)建立的效度標準對納入研究進行方法學質(zhì)量評價，大于等于6分的研究表示其質(zhì)量較高。[5]由兩位審核員獨立完成全文數(shù)據(jù)提取，有不同意見時通過研究小組討論決定，第一作者對所有數(shù)據(jù)進行審核以保證數(shù)據(jù)的準確性。

表1 慢病管理模型組織要素

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

文獻的篩選流程如圖1所示，根據(jù)檢索式共檢出文獻770篇，排除各數(shù)據(jù)庫重復文獻74篇后，剩余文獻696篇。閱讀標題和摘要后剩余160篇，根據(jù)納入排除標準進一步閱讀全文及檢索相關參考文獻后納入16篇13項研究。

圖1 文獻篩選流程

2.2 研究項目的基本特征

選取的13項研究中，12項來自經(jīng)合組織國家。

8項研究方法學的質(zhì)量評分大于等于6，說明納入的研究總體質(zhì)量較高。研究對象以老年人為主，平均年齡61～74歲，疾病嚴重程度中度及以上，其中5項研究的研究對象為重度(極重度)COPD患者。13項研究中有4項明確指出研究對象存在共患病，其中最高者平均存在6種共患病(表2)。

2.3 整合照護模式分析

本文將納入的13項研究根據(jù)表1內(nèi)容進行分析，有10種方案(表3)。從服務鏈上看，涵蓋了醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)及社會性照料機構(gòu)。其中4項研究以醫(yī)院為中心獨立完成COPD患者整合照護，借助信息系統(tǒng)、電話等方式將服務延伸至家庭[13,15-16,27]；3項研究以醫(yī)院為中心，通過信息系統(tǒng)、醫(yī)院呼叫中心或者醫(yī)院整合照護中心聯(lián)合社區(qū)資源實施整合照護[17,19-20]；6項以社區(qū)為中心的研究，通過出院計劃、咨詢電話、信息系統(tǒng)、轉(zhuǎn)診流程、呼叫中心、聯(lián)席會議等不同方式整合專家資源[12,18,22,23-24,26]。采用頻率最高的CCM組織要素有3項，分別是：指定一名醫(yī)療服務人員擔任協(xié)調(diào)人以提高服務體系的協(xié)同與連續(xù)；有計劃的持續(xù)的隨訪、健康教育。其次是患者行為管理或改善，醫(yī)療服務中采用了循證證據(jù)及臨床指南、整合專家資源。10種方案最多包含4個維度12項組織要素，最少使用了兩個維度中4項組織要素，大多數(shù)方案包含3個維度中的8～9項組織要素。

表2 研究項目的基本特征

表3 整合照護模式分析

注：*為協(xié)調(diào)員；括號內(nèi)為所采用的CCM組織要素

2.3.1 醫(yī)療服務系統(tǒng)的設計

13項研究均指定一位協(xié)調(diào)員，主要由呼吸科?？谱o士(Respiratory Nurse Specialist，RNS)或全科醫(yī)生(General Physician，GP)、呼吸治療師(Respiratory Therapist, RT)、開業(yè)護士(Practice Nurse，PN)擔任。協(xié)調(diào)員主要職責包括患者綜合評估、健康教育、患者專業(yè)咨詢、社區(qū)醫(yī)療團隊決策支持及專家資源整合、各層級多專業(yè)醫(yī)療服務統(tǒng)籌與協(xié)調(diào)以及執(zhí)行、調(diào)整或協(xié)調(diào)落實照護計劃等。13項研究均制定了隨訪計劃，隨訪形式包括電話隨訪、門診隨訪、家庭隨訪、連接便攜式醫(yī)療檢測儀器的遠程監(jiān)控或者信息系統(tǒng)隨訪等。9項研究組建了多學科或者跨層級的照護團隊，主要有呼吸科醫(yī)生(Respiratory Physician，RP)、RNS、RT、GP、PN、全科護士、營養(yǎng)師、藥劑師、社工等。6項研究提高了醫(yī)療服務的可及性，主要措施有向患者提供個案管理員咨詢電話、RNS到社區(qū)坐診、設立呼叫中心、遠程醫(yī)療服務系統(tǒng)、服務熱線等方式。為激勵醫(yī)療機構(gòu)參與COPD整合照護，3項研究提到對醫(yī)護人員的門診隨訪、加班服務、在線咨詢等醫(yī)療服務付費。

2.3.2決策支持

為提高社區(qū)醫(yī)療服務團隊的醫(yī)療服務能力，9項研究聯(lián)合了社區(qū)資源的整合照護模式，向社區(qū)醫(yī)療服務團隊提供COPD的診療策略及服務指南，并通過信息系統(tǒng)、聯(lián)合門診、建立轉(zhuǎn)診路徑、在線咨詢等形式整合專家資源。另外，6項研究提到向社區(qū)醫(yī)療服務團隊提供COPD診療指南相關培訓；5項研究提到對整合照護進行全過程監(jiān)控、分析以保證服務質(zhì)量。兩項研究通過使用標準化的醫(yī)療記錄表格來降低GP及社區(qū)護士病情觀察與評估的難度。

2.3.3 自我管理

13項研究均提供了COPD患者自我管理相關的健康教育，教育對象包括患者或其家屬；教育形式包括1～2小時面對面的授課、提供健康教育手冊、疾病專題網(wǎng)站學習、遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)持續(xù)推送學習信息等；健康教育內(nèi)容包括疾病一般知識、藥物治療、自我疾病管理技術(shù)如急性加重的早期識別、戒煙、吸入器使用、鍛煉、營養(yǎng)、疫苗等內(nèi)容；照護者培訓還包括疾病負擔評估、肺功能檢測及治療指南等。10項研究包含患者行為管理及改善，主要通過信息系統(tǒng)、電話、門診、專題學習網(wǎng)站等形式給予患者及其照顧者自我管理方面的專業(yè)支持。其中8項采用了行動計劃(Action plan)，包括3項研究使用了“交通燈系統(tǒng)”監(jiān)測患者病情變化，一項研究采用了標準化癥狀觀察表格以降低患者自我觀察難度，幫助患者及早認知并治療COPD急性發(fā)作；部分研究還包含個性化管理和康復計劃，如用藥處方清單、活動訓練計劃等；4項研究采用患者動機激勵以鼓勵患者參與自我管理增加自我效能，比如通過設定階段性的行為改善目標幫助患者戒煙或者加強鍛煉。

2.3.4 臨床信息系統(tǒng)

本研究中8項方案建立了臨床信息系統(tǒng)或患者注冊系統(tǒng)，完成溝通協(xié)調(diào)、健康教育、遠程監(jiān)控、提醒、決策支持、實施干預及數(shù)據(jù)收集和反饋，其他用以促進信息交流的方案包括照護團隊定期會議、社區(qū)及醫(yī)院通用的標準化醫(yī)療記錄、醫(yī)療記錄傳真、出院計劃呼叫中心、咨詢熱線等方式?？梢娦畔⑾到y(tǒng)建設改變了醫(yī)療服務流程和質(zhì)量管理流程，提高了服務效率，極大地促進了服務鏈上醫(yī)療服務人員及患者的溝通。

3 討論及建議

整合照護是指以患者為中心的一系列跨機構(gòu)多專業(yè)的、協(xié)同的、有計劃的照護服務，強調(diào)服務鏈上不同機構(gòu)、不同專業(yè)之間基于一個整體來運作，發(fā)揮各自不同的作用[1,3]，目的是彌補碎片化的醫(yī)療服務體系，提高長期復雜性疾病患者的照護質(zhì)量、生活質(zhì)量、滿意度及醫(yī)療服務效率。[28]本文結(jié)合CCM模型，提出我國COPD患者整合照護模式發(fā)展策略。

3.1 有效發(fā)揮協(xié)調(diào)人的作用，通過隨訪提高服務的連續(xù)性

COPD整合照護方案中臨床服務體系再設計的主要措施包括指定RNS、RT、GP及PN為協(xié)調(diào)員，建立多學科團隊，制定隨訪計劃等方式提高服務的協(xié)同、連續(xù)與可及性。在我國，RNS缺少營養(yǎng)、康復及心理治療等相關知識[27]，GP普遍缺少COPD管理相關知識[29]，RT培訓與設置尚處于起步階段，沒有PN這一職業(yè)設置。因此，在我國推動COPD整合照護首先應加強GP及RNS有關COPD管理的知識技能培訓，推動RT、PN的培養(yǎng)與設置，并給予其充分的專業(yè)支持，明確其工作職責，使其得以勝任協(xié)調(diào)人的工作。其次，由于我國碎片化的醫(yī)療服務體系，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部及醫(yī)療機構(gòu)間缺少明確的分工和協(xié)作機制。因此，有必要清晰定義COPD整合照護方案中各專業(yè)及各機構(gòu)在服務中的功能定位及職責，建立起正式的溝通與轉(zhuǎn)診流程，以保障服務的協(xié)同連續(xù)。例如明確COPD患者隨訪管理的方式、內(nèi)容與職責，建立COPD患者急性發(fā)作評估、會診與轉(zhuǎn)診的工作流程與機制。另外，移動醫(yī)療及遠程醫(yī)療系統(tǒng)在COPD的綜合管理方面發(fā)揮了越來越重要的作用。[30]但是我國現(xiàn)有法律層面沒有明確界定遠程醫(yī)療相關方法律責任，互聯(lián)網(wǎng)行醫(yī)及網(wǎng)絡處方存在政策限制，對電子病歷的合法性、遠程醫(yī)療信息的安全性存在質(zhì)疑。[30- 33]未來需要立法部門及衛(wèi)生行政管理部門就這些問題及時立法并完善相關政策，促進遠程醫(yī)療及移動醫(yī)療在COPD整合照護方面的運用。

3.2 加強對社區(qū)參與照護的決策支持

決策支持是促進臨床指南在社區(qū)衛(wèi)生服務中的運用，系統(tǒng)、持續(xù)改善服務質(zhì)量的重要措施。納入本研究的9項整合照護方案主要通過提供治療指南及整合專家資源，其次是通過培訓與過程質(zhì)量管理來實現(xiàn)決策支持。我國現(xiàn)階段基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)存在臨床診療指南更新相對滯后，基層醫(yī)生在COPD疾病理論與診療和慢性病管理等方面知識掌握不夠全面，醫(yī)療機構(gòu)間信息流通不暢、轉(zhuǎn)診路徑不清晰、服務水平不高等問題，與國內(nèi)COPD診療指南所要求慢病管理目標不符。[34]因此，當社區(qū)醫(yī)療團隊共同參與COPD整合照護時要重視通過多種途徑實現(xiàn)決策支持以提高社區(qū)醫(yī)療團隊決策能力，加強服務質(zhì)量管理。如通過臨床指南及時更新、給予專家指導、加強業(yè)務培訓、加強質(zhì)量監(jiān)管、建立整合照護路徑以及聯(lián)通醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)來改善社區(qū)醫(yī)療服務團隊的醫(yī)療服務質(zhì)量。

3.3 提供患者自我管理支持

COPD患者自我管理支持的主要目的是鼓勵患者與其照護者主動學習自我管理的知識與技能，積極參與并承擔起自我管理的責任，改善自我管理。本文研究結(jié)果顯示，COPD自我管理支持方式主要是通過健康教育、行動計劃等方式對患者行為進行管理。健康教育輔以行動計劃是COPD患者生活質(zhì)量改善綜合策略的第一步。[35]2015年COPD急性發(fā)作/加重指南推薦聯(lián)合使用健康教育與紙質(zhì)行動計劃可以有效預防急性發(fā)作，降低住院及門診次數(shù)。[36]COPD行動計劃是提供給患者用于日常癥狀管理與應對急性發(fā)作，幫助明確就診時機的管理工具[7]，目前我國暫無使用COPD行動計劃的報道及研究。中國的COPD患者缺少疾病相關的基本知識與疾病管理知識，對高風險因素缺乏認識，管理行為水平較低，尤其是農(nóng)村患者。[37]因此，建議我國在制定COPD整合照護方案時首先要通過多種途徑持續(xù)給予COPD患者及其照顧者自我管理相關知識與技能的培訓，其次推廣采用行動計劃，教會患者使用以應對COPD急性發(fā)作。另外通過隨訪、行為改善計劃、遠程監(jiān)控、加強溝通等給予患者不間斷的專業(yè)支持，改善患者自我管理水平。

3.4 提高信息化基礎質(zhì)量、推動共享信息平臺建設

整合照護方案中臨床信息系統(tǒng)主要包括兩個方面的作用：便于各級醫(yī)護人員與患者的信息共享和溝通交流；便于挖掘和管理整合照護方案的特征及結(jié)果相關數(shù)據(jù)。信息技術(shù)在整合照護方案的使用將極大提高醫(yī)療服務的效率。我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)尚未完全實現(xiàn)醫(yī)療信息共享，不同機構(gòu)間電子健康病歷無法兼容，目前作為信息載體的出院報告質(zhì)量不高且傳遞不暢，臨床信息系統(tǒng)主要用于院內(nèi)管理而不是機構(gòu)間協(xié)作服務，導致院后醫(yī)療服務提供者及患者無法獲得有效信息，不利于醫(yī)療服務的連續(xù)與協(xié)同以及整合照護方案的實施。因此，在信息化平臺未能建立之時，提高出院報告的質(zhì)量，醫(yī)療機構(gòu)間可采用互認的制式表格，實現(xiàn)不同層級、不同專業(yè)之間信息的連續(xù)；另一方面，積極推動共享的信息系統(tǒng)平臺建設，輔助以電話、移動醫(yī)療設備、網(wǎng)絡平臺、物聯(lián)網(wǎng)等信息通訊技術(shù)促進整合照護方案實施。

3.5 強化外部資源與政策保障

由于篇幅所限，本研究主要關注整合照護方案的設計與實施，未對各方案的外部環(huán)境及支持政策進行研究。推動整合醫(yī)療服務的發(fā)展，政府層面在財政與專業(yè)方面的重視與激勵必不可少。[40]醫(yī)療體系整合與協(xié)作有賴于政府對于醫(yī)療資源的合理投入、清晰定位各醫(yī)療機構(gòu)功能，以及醫(yī)療費用支付制度與醫(yī)療機構(gòu)績效考核制度的改革。納入本文的研究主要來自經(jīng)合組織國家，與這些地區(qū)及國家經(jīng)濟水平與醫(yī)療服務體系整合程度較高，政府及學術(shù)組織積極推動支付體系改革、服務系統(tǒng)組織流程與結(jié)構(gòu)變革、醫(yī)療服務人員培訓及統(tǒng)籌建立COPD整合照護路徑有關。[41- 43]在我國，按項目付費以及主要支付住院費用的醫(yī)療保險支付方式、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)療服務能力不高、醫(yī)療機構(gòu)功能定位不清晰等因素阻礙了我國整合型醫(yī)療服務體系的建設。[2]因此，推動COPD整合照護乃至建立整合型醫(yī)療服務體系需要政府及政策制定者從醫(yī)療服務體系改革層面基于政策、資金、技術(shù)、人才等各方面進行投入及整合。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究為文獻研究，與實際COPD的照護模式有一定的差距。但是本研究納入的文獻均為經(jīng)過科學驗證的臨床試驗類文章，證明了其整合照護方案的科學性及可行性，均有較好的參照意義。其次，本研究關注“整合照護(integrated care)”及其近似詞的文獻，僅檢索了英文數(shù)據(jù)庫，納入研究的中國文獻只有一篇，因此可能存在目標文獻的漏檢。然而，從納入文獻的整合照護方案來看，具有較好的代表性。再者，本文以CCM為理論框架，僅對整合照護方案做了最基本的要素分析，并未對其“組織”本身及其環(huán)境進行系統(tǒng)分析。這是因為納入研究文獻對其外部環(huán)境及組織結(jié)構(gòu)描述有限，另外由于衛(wèi)生服務體系整合的多目標性和復雜性，目前尚未形成廣泛共識的組織模型。而CCM廣泛運用于慢性疾病整合照護管理，普遍認為其范疇及要素基本涵蓋了COPD整合照護的內(nèi)容[1]，我國COPD整合照護仍然處于探索階段，尚未形成較為成熟的方案。因此，采用CCM模型對整合照護方案進行分析仍具有較為重要的參考價值。未來可以基于整合照護模式發(fā)展理論[40]，結(jié)合現(xiàn)實醫(yī)療服務系統(tǒng)的情況，進一步開展外部環(huán)境分析及組織方案的研究。另外，整合照護范疇包括社會照料服務、共患病管理等內(nèi)容，由于文體所限沒有納入本次研究。

4 小結(jié)

COPD整合照護方案可以依據(jù)CCM理論框架來構(gòu)建，建議至少包含兩個維度及4項以上組織要素。其核心內(nèi)容是以患者為中心，制定有計劃的持續(xù)的隨訪方案；任命協(xié)調(diào)人統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各專業(yè)間及各醫(yī)療機構(gòu)間的醫(yī)療服務；通過COPD綜合管理知識與臨床指南培訓以及整合專家資源給予社區(qū)醫(yī)療團隊決策支持，提高其服務質(zhì)量；通過給予患者及其家屬COPD自我管理相關知識與技能的健康教育鼓勵患者承擔疾病自我管理責任，采用以預防、及早識別治療COPD急性發(fā)作的行動計劃在內(nèi)的持續(xù)的專業(yè)支持進行患者COPD行為管理與改善。

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(編輯 趙曉娟)

Analysis of integrated healthcare model for Chronic Obstructive Pulmonary Disease patients

ZHONGXiao-hong，QIUHeng，ZHAOHai-jin,ZHUShun-fang,LIYang,HUANGKang,GENGRen-wen

NanfangHospital，SouthernMedicalUniversity，GuangzhouGuangdong510515，China

Objective: The aim of this paper is to identify the basic organizational structure and the key elements of integrated healthcare model of patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) and propose an appropriate development strategy. Methods: Based on the literature review of research articles about integrated care on patients with COPD, an analysis was conducted with the help of the Chronic Care Model (CCM) which is a chronic disease management model. Results: From of a total 16 articles about 13 case studies were found. An integrated healthcare of COPD was carried out in 10 hospital-based or community-based care programs. Most of the patients were the elderly and health status were moderately severe or more severe. The components of healthcare programs varied from 4 to 12 included at least two CCM dimension. A coordinator or a case manager was appointed in all healthcare programs and a follow-up plan was made as well. Decision making was supported by clinic guideline and specialist resource in 9 integrated healthcare programs which community facilities involved. All programs included self-management with health education and individualized behavioral support was in 10 programs. The action plan was applied in 8 studies. 8 studies using a clinical information system connected health care provider and patients. Conclusions: COPD integrated care program can be constructed according to the management model of chronic disease, and it is suggested that we can organize the COPD integrated care program based on CCM and the program comprises 4 organizational components of at least two CCM dimensions. The key elements of COPD integrated healthcare are to appoint a coordinator, to make a follow-up plan, and the necessity of community participation to support decision making, support self-management by education and individualized behavioral management with an action plan.

Chronic Obstructive Pulmonary Disease; Integrated care; Literature analysis

廣東省省級科技計劃項目(2013B021800151)

鐘小紅，女(1975年—)，副主任護師，博士研究生，主要研究方向為整合型醫(yī)療服務體系建設、醫(yī)院管理、公立醫(yī)院改革等。E-mail: judy009@126.com

耿仁文。E-mail: grw@mail.nfyy.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.07.006

2017-01-11

2017-03-26