陳蕾伊

天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100

醫(yī)療不良事件報告制度的實踐與探索

陳蕾伊

天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100

該文以某三級甲等醫(yī)院取得的成效為例，通過探討不良事件的上報意義、不良事件報告制度的機(jī)制等各個方面，對該院不良事件進(jìn)行分類統(tǒng)計，論述該院通過醫(yī)療不良事件報告制度的實施，有效提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，保障了患者安全，降低了醫(yī)療風(fēng)險，并對如何完善醫(yī)療不良事件報告制度提出設(shè)想，以尋求一條科學(xué)質(zhì)控之路，不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療不良事件的管理水平。

醫(yī)療不良事件；報告制度；醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療不良事件是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)在運(yùn)行過程中或醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中發(fā)生的，對醫(yī)療事故的發(fā)生具有潛在風(fēng)險的不良危險因素和事件[1]。醫(yī)療不良事件的發(fā)生不但會造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會評價降低，而且會對患者及其家屬帶來身體或心理的重大損失[2-3]。醫(yī)療不良事件的管理已經(jīng)逐步發(fā)展為全球性問題，世界各國也都在尋求可行性對策。我國為加強(qiáng)醫(yī)療不良事件的管理，已經(jīng)對不良事件上報的范圍、上報方式和報告時間進(jìn)行了明確的限定。為加強(qiáng)風(fēng)險防控預(yù)警，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，避免此類事件的發(fā)生，天津市某三級甲等醫(yī)院通過對該院的醫(yī)療不良事件實行嚴(yán)格報告制度管理，通過及時通報患者安全事故潛在風(fēng)險及隱患，定期對其發(fā)生原因進(jìn)行分析，各科室及時主動采取應(yīng)對措施，積極分享患者安全信息，杜絕了可預(yù)防的醫(yī)療不良事件發(fā)生，從而最大程度避免了類似事件的發(fā)生，提升了醫(yī)療安全。

1 上報醫(yī)療不良事件的意義

目前一些妨礙醫(yī)院安全的不良事件不能被及時發(fā)現(xiàn)，重要的信息得不到及時公開，讓相關(guān)科室知曉，相關(guān)人員不能獲取教訓(xùn)或經(jīng)驗，于是一些相同錯誤不斷重復(fù)發(fā)生，不能被有效制止。

通過不良事件報告制度的實施，建立起信息共享機(jī)制，并通過大數(shù)據(jù)分析對發(fā)生原因進(jìn)行歸納，從而在源頭上阻斷不良事件的發(fā)生?？蓮膬煞矫孢M(jìn)行有效開展：①要通過前期已經(jīng)發(fā)生的傷害事件啟動預(yù)警，讓全體醫(yī)務(wù)人員引起注意，特別是對相關(guān)責(zé)任科室負(fù)責(zé)人員予以警示，避免類似錯誤再次發(fā)生；②對傷害事件的發(fā)展趨勢進(jìn)行集中分析，研究結(jié)論作為醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)工作的指南。

2 不良事件上報意義

①通過報告不良事件，可有效避免醫(yī)療缺陷。②醫(yī)療不良事件報告制度的建立，為醫(yī)院實施醫(yī)療責(zé)任保險創(chuàng)造了條件。醫(yī)療行業(yè)是高風(fēng)險產(chǎn)業(yè)，而醫(yī)療責(zé)任保險具有適法性、公正性和預(yù)防性，無論對社會、患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方均有積極作用。有利于醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量缺陷管理，完善工作流程，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。③醫(yī)療不良事件的全面報告，一方面有利于衛(wèi)生行政部門對管轄區(qū)域內(nèi)醫(yī)療糾紛或事故的發(fā)生情況及處理形成總體認(rèn)識，合理處理，從而制定行之有效的控制措施；另一方面有利于衛(wèi)生行政部門監(jiān)督，制定相應(yīng)規(guī)范。

3 醫(yī)療不良事件報告制度的機(jī)制

3.1 成立不良事件管理委員會，形成信息雙向傳遞的管理體系

3.1.1 責(zé)任明確，垂直管理 在日常管理中，如果缺乏統(tǒng)一的管理部門，往往有效信息只能進(jìn)行單向傳遞，即反饋不能及時傳達(dá)到各個相關(guān)科室。為此，該院成立了不良事件管理委員會，由業(yè)務(wù)院長擔(dān)任管理委員會主任，各科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任管理委員會成員，成員直接督促本科室內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療不良事件的上報工作，并完成上報后的追蹤管理，管理委員會主任負(fù)責(zé)將各部門匯總的追蹤結(jié)果及時反饋到相關(guān)科室知曉，這樣形成了不良事件管理信息的雙向流動，從而為避免此類事件的發(fā)生提供了超前預(yù)警。

表1 2016年某院不良事件上報情況

圖1 2014—2016年科室導(dǎo)管滑脫不良事件分析圖

3.1.2 醫(yī)療不良事件管理委員會有效開展不良事件分類統(tǒng)計，靶向追蹤，持續(xù)改進(jìn) 委員會成員將各科室上報的醫(yī)療不良事件及時匯總，完成有效的分析、評估和評價，并對發(fā)展方向進(jìn)行把控，組織相關(guān)科室人員開展討論，從而及時采取應(yīng)對措施。

根據(jù)事件類型，又將不良事件細(xì)化分類，每月分別統(tǒng)計不良事件類型、發(fā)生科室、主動上報例數(shù)、應(yīng)該上報例數(shù)及責(zé)任分析。

3.1.3 利用現(xiàn)代管理工具，根據(jù)事件類別，要求科室細(xì)化分析，從而實現(xiàn)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，提升質(zhì)量管理水平 將信息化系統(tǒng)引入醫(yī)療不良事件的管理。目前有關(guān)醫(yī)療不良事件上報往往采取通過填寫設(shè)計表單，相關(guān)科室人員按要求上報的模式，不僅增加了工作人員的工作量，降低了工作效率，也容易造成信息填報誤差。將表單設(shè)計進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生工作站的做法，有效完善了醫(yī)療不良事件的上報途徑，及時、準(zhǔn)確、便捷。

3.2 通過信息化系統(tǒng)對醫(yī)療不良事件進(jìn)行分析、評價

如該院護(hù)理部分析。該院2014—2016年共上報護(hù)理不良事件102例，3年合計上報102例，按700床位計算，上報率為5.0例/年/100床。發(fā)生率在4.14～5.30例/百床之間。

其中以該院某科導(dǎo)管滑脫不良事件情況分析為例。2014—2016年發(fā)生導(dǎo)管滑脫不良事件共9例，發(fā)生率在0.05‰～0.10‰之間。

通過圖1這樣的細(xì)化分析加上切實有效的方式管理，該院不良事件的上報率呈現(xiàn)積極態(tài)勢，但相同不良事件的發(fā)生率明顯降低。

不良事件報告制度的實施，建立起了信息共享機(jī)制，并將大數(shù)據(jù)分析對發(fā)生原因進(jìn)行歸納，從而在源頭上阻斷不良事件的發(fā)生。主要體現(xiàn)在：從兩方面進(jìn)行有效開展：①要通過前期已經(jīng)發(fā)生的傷害事件啟動預(yù)警，讓全體醫(yī)務(wù)人員引起注意，特別是對相關(guān)責(zé)任科室負(fù)責(zé)人員予以警示，避免類似錯誤再次發(fā)生；②對傷害事件的發(fā)展趨勢進(jìn)行集中分析，研究結(jié)論作為醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)工作的指南。

圖2 魚骨圖分析該院非計劃再次手術(shù)發(fā)生的原因

3.3 通過不良事件管理，查找薄弱環(huán)節(jié)，做好質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

如加強(qiáng)質(zhì)量管理，降低非計劃再次手術(shù)率（非計劃二開）。定義：非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行的計劃外再次手術(shù)。因與第1次手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥或意外的結(jié)果而進(jìn)行的再次手術(shù)。非計劃再次手術(shù)是非常有價值的醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)。分類：①醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成療效不佳必須施行再次手術(shù)；②非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進(jìn)行再次手術(shù)。

表2 某院非計劃再次手術(shù)率年統(tǒng)計情況

從表2該院2014—2016年三年體現(xiàn)的非計劃再次手術(shù)率數(shù)據(jù)看，通過關(guān)注，進(jìn)一步加強(qiáng)有效管理，分析查找可能造成非計劃二開手術(shù)的原因，按可能原因分類，逐年統(tǒng)計比較，利用管理工具（圖2）分析該院非計劃再次手術(shù)發(fā)生的原因，力求從源頭上解決問題，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，在持續(xù)有效的管理下，2016年非計劃再次手術(shù)率明顯降低。

由此可見，如果想有效管理不良事件，降低臨床不良事件發(fā)生率，必然要求責(zé)任科室進(jìn)一步加強(qiáng)細(xì)化管理，針對不良事件要分類統(tǒng)計，針對高發(fā)、高概率的事件要通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果然后展開分析事情發(fā)生的原因的可能性，盡可能從根本上避免事件的發(fā)生，有效降低不良事件的發(fā)生率，有效提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。所以加強(qiáng)質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)，不能是一句空話，要用數(shù)據(jù)說話，用事實說話，要注重細(xì)節(jié)、細(xì)化分析，重視風(fēng)險管理，通過不斷加強(qiáng)培訓(xùn)與監(jiān)管以及建立互相審查制度等方式，進(jìn)一步實現(xiàn)核心制度的落實，不斷總結(jié)規(guī)律，要將PDCA的環(huán)閉合，將不良事件管理的意義充分發(fā)揮出來，從實踐中踐行理論，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水平，真正為廣大患者創(chuàng)造平安醫(yī)院。

[1]王海和，鐘森，宋宏先，等.我國醫(yī)療安全不良事件報告系統(tǒng)現(xiàn)狀分析與對策探討[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2014,21（4）:27-28.

[2]葛良君，陳芳洲，李佳，等.加強(qiáng)醫(yī)療不良事件報告制度建設(shè)的若干研究及探討[J].管理觀察，2013，4（12）：140.

[3]David C C，Roger R，F(xiàn)rances G，et al.“ Global trigger tool”shows that adverse events in hospitals may be ten times greater thanpreviously measured an institute of medicine[J].Health Affairs，2011,30（4）：581.

Practice and Exploration of Report System of Medical Adverse Events

CHEN Lei-yi
Department of Gynecology and Obstetrics,Tianjin Central Hospital,Tianjin,300100 China

The paper conducts the classification statistics of adverse events in the hospital by studying the report significance and adverse events report system and taking the some AAA hospital as examples,elaborates that the hospital effectively improves the medical quality,ensures the safety of patients,reduces the medical risks by the implementation of medical adverse events report system and comes up with an idea of how to improve the medical adverse events report system in order to search for a scientific quality control way thus constantly improving the management level of medical organizations to the medical adverse events.

Medical adverse events;Report system;Medical quality

R197

A

1672-5654（2017）07（b）-0154-03

2017-04-13）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.20.154

陳蕾伊（1982-），女，天津人，本科，研究實習(xí)員，研究方向：醫(yī)院管理。